劉晶 倫向靈

膀胱癌是指發(fā)生于膀胱黏膜的泌尿系惡性腫瘤，該疾病早期無(wú)癥狀，隨病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)血尿甚至損害其他臟器功能，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。目前膀胱癌的最佳治療手段為膀胱癌全切泌尿造口術(shù)，可有效切除腫瘤病灶，延長(zhǎng)患者生命周期[2]。但該手術(shù)需在腹壁做輸尿管皮膚造口，故造口護(hù)理技術(shù)對(duì)術(shù)后康復(fù)尤為重要。由于膀胱癌全切泌尿造口術(shù)患者經(jīng)短暫院內(nèi)治療后居家康復(fù)，而多數(shù)患者對(duì)疾病管理相關(guān)知識(shí)缺乏了解，導(dǎo)致患者自我管理能力不足，進(jìn)而產(chǎn)生消極應(yīng)對(duì)方式，不利于疾病康復(fù)[3]。因此加強(qiáng)有效護(hù)理措施、提升膀胱癌全切泌尿系造口術(shù)患者自我管理能力、轉(zhuǎn)變患者消極應(yīng)對(duì)方式至關(guān)重要。有研究將階段性回授法應(yīng)用于老年腦梗死患者康復(fù)護(hù)理中，能提升患者疾病認(rèn)知及自我管理能力，促使患者堅(jiān)持良好疾病管理行為[4]。有研究將行為干預(yù)應(yīng)用于糖尿病患者護(hù)理中，能有效監(jiān)督患者自我管理行為，增強(qiáng)患者主觀能動(dòng)性，提升治療效果[5]。目前回授法、行為干預(yù)已廣泛應(yīng)用于慢性病患者延續(xù)護(hù)理中，均能提升患者自我管理能力及依從性，但兩者聯(lián)合應(yīng)用研究尚無(wú)報(bào)道?；诖?，本研究探討分階段回授法健康教育聯(lián)合行為干預(yù)對(duì)膀胱癌全切泌尿造口術(shù)患者自我管理能力、應(yīng)對(duì)方式及自我效能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年6月—2021年7月本院收治的膀胱癌全切泌尿造口術(shù)患者122例作為研究對(duì)象，按照兩組基礎(chǔ)資料具有匹配性原則將其分為觀察組與對(duì)照組，每組61例。觀察組中男33例，女28例；年齡40～79歲，平均62.21±6.85歲；病理分期：I～I(xiàn)I期35例，III～I(xiàn)V期26例；文化程度：高中及以下34例，高中以上27例。對(duì)照組中男32例，女29例；年齡41～80歲，平均62.23±6.91歲；病理分期：I～I(xiàn)I期34例，III～I(xiàn)V期27例；文化程度：高中及以下33例，高中以上28例。兩組患者以上資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除條件

（1）納入條件：①確診為膀胱癌者；②行全切泌尿造口術(shù)者；③具有正常交流、認(rèn)知及生活自理能力；④知情并簽訂同意書(shū)者。

（2）排除條件：①臨床資料不齊全者；②伴有嚴(yán)重心、腦、腎功能不全患者；③凝血功能障礙者；④中途退出研究者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體措施如下:

（1）基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、體溫、疼痛及尿量等，做好詳細(xì)記錄，出現(xiàn)異常，上報(bào)主治醫(yī)師，遵醫(yī)囑做好造口護(hù)理。

（2）健康宣教：為患者講解造口袋管理重要性，采用視頻、圖片等形式為患者演示造口袋佩戴方法、更換方法、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥預(yù)防等，提升患者疾病認(rèn)知水平。

（3）隨訪(fǎng)指導(dǎo)：為患者發(fā)放院外疾病管理指導(dǎo)手冊(cè)，囑咐患者嚴(yán)格按照手冊(cè)內(nèi)容實(shí)施各項(xiàng)自我管理工作，如飲食、生活及造口袋護(hù)理等。

1.3.2 觀察組 患者接受分階段回授法延續(xù)性護(hù)理聯(lián)合行為干預(yù)，具體操作流程如下：

1.3.2.1 成立護(hù)理小組 由泌尿外科主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、造口治療師、責(zé)任護(hù)士組成延續(xù)性護(hù)理小組，各組員均具有良好溝通能力、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，小組成員統(tǒng)一接受培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容為回授法、行為干預(yù)、護(hù)患溝通技巧及臨床護(hù)理要點(diǎn)等，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)入干預(yù)階段。

1.3.2.2 干預(yù)前準(zhǔn)備 患者入院1～2 d，主動(dòng)與其聊天，了解家庭背景、住址、文化程度、學(xué)習(xí)興趣、聯(lián)系方式、疾病認(rèn)知水平等，為患者建立個(gè)人檔案。小組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)及網(wǎng)絡(luò)資料，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及常規(guī)宣教內(nèi)容，共同制作膀胱癌全切泌尿造口術(shù)后護(hù)理視頻，主要包含飲食、用藥及造口護(hù)理等，主治醫(yī)師及造口治療師負(fù)責(zé)對(duì)視頻內(nèi)容制作進(jìn)行質(zhì)控，審核合格后作為病房電視播放的宣傳視頻與院外健康指導(dǎo)工具。

1.3.2.3 分階段回授法健康教育 待患者麻醉清醒后，對(duì)其實(shí)施分階段回授法健康教育，回授法具體流程為講解-評(píng)估-反饋-澄清等，具體如下：

（1）第一階段：干預(yù)目標(biāo)為掌握造口護(hù)理理論知識(shí)，術(shù)后1～2 d，此階段手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)較大，生活自理能力下降，故采用病房電視為患者及家屬播放視頻，主要內(nèi)容為造口意義、造口更換、造口維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后飲食、生活事項(xiàng)等，責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)患者復(fù)述自學(xué)知識(shí)，評(píng)估患者學(xué)習(xí)效果，并對(duì)復(fù)述錯(cuò)誤或理解不到位的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)講解、鞏固。

（2）第二階段：干預(yù)目標(biāo)為增強(qiáng)患者造口護(hù)理操作技能。術(shù)畢3～7 d，患者病情基本穩(wěn)定，生活自理功能基本恢復(fù)，故為患者再次強(qiáng)調(diào)造口自我護(hù)理重要性，為患者發(fā)放康樂(lè)寶造口模型，責(zé)任護(hù)士先借助造口模型向患者示范造口護(hù)理要點(diǎn)，并引導(dǎo)患者利用造口模型進(jìn)行操作演練，主要含造口袋粘貼、更換、維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防、造口周邊皮膚護(hù)理等，責(zé)任護(hù)士一旁觀看，對(duì)操作有誤處予以糾正指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者反復(fù)演練，直至獨(dú)立完成造口護(hù)理。

（3）第三階段：干預(yù)目標(biāo)為督促患者養(yǎng)成良好習(xí)慣，手術(shù)7 d后，鼓勵(lì)患者獨(dú)立行造口護(hù)理，責(zé)任護(hù)士于旁觀察，對(duì)不到位操作及時(shí)給予糾正指導(dǎo)，出院后，責(zé)任護(hù)士采用微信視頻進(jìn)行跟蹤服務(wù)，一對(duì)一形式了解患者每日自我管理行為，詳細(xì)記錄患者用藥、并發(fā)癥及造口周邊皮膚情況等，對(duì)患者不良行為予以糾正指導(dǎo)，逐步提升患者自我管理能力。

1.3.2.4 行為干預(yù) 為患者講解健康行為對(duì)疾病康復(fù)的重要性，并依據(jù)患者個(gè)人信息制定針對(duì)性行為干預(yù)策略：

（1）飲食指導(dǎo)：為患者制定飲食食譜，建立合理飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者以清淡、高蛋白質(zhì)飲食為主，忌辛辣刺激食物，囑咐患者嚴(yán)格落實(shí)進(jìn)食計(jì)劃，并詳細(xì)記錄進(jìn)食情況。

（2）生活指導(dǎo)：為患者制定規(guī)律生活計(jì)劃，指導(dǎo)患者餐后15 min播放音樂(lè)，取舒適體位，閉目養(yǎng)神，深呼吸，放松全身肌肉，并想象自身處于廣闊大自然草原上，享受生命氣息，1～2次/d，1～15 min/次。

（3）家庭支持：充分發(fā)揮家庭成員力量，鼓勵(lì)家屬主動(dòng)參與患者居家管理過(guò)程，陪患者聊天、散步等，營(yíng)造溫馨家庭氛圍，囑咐主要照顧者每日檢查患者造口情況、飲食、用藥、鍛煉等，詳細(xì)記錄并反饋至責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者不足之處予以糾正指導(dǎo)。

（4）監(jiān)督指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士電話(huà)提醒患者按時(shí)入院復(fù)查，并告知患者復(fù)查相關(guān)事宜，小組成員依據(jù)患者復(fù)查結(jié)果，結(jié)合患者疾病管理行為，總結(jié)臨床護(hù)理問(wèn)題，適當(dāng)調(diào)整當(dāng)前方案。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）自我管理能力：采用自護(hù)能力量表（exercise of self-care agency scale, ESCA ）[6]評(píng)估兩組自我管理能力，量表包括自我概念（9個(gè)）、健康知識(shí)水平（14個(gè)）、自我責(zé)任感（8個(gè)）、自我護(hù)理技能（12個(gè)），共43個(gè)條目，各條目為0～4分，各維度得分越高代表自護(hù)能力越高。

（2）自我效能：采用自我效能量表(general self-efficacy scale，GSES)[7]評(píng)估自我效能水平，量表包含應(yīng)對(duì)效能（7個(gè)條目）、任務(wù)效能（5個(gè)條目）2個(gè)維度，各條目均為0～5分，總分為0～60分，分值越高代表其自我效能越高。

（3）應(yīng)對(duì)方式：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ)[8]調(diào)查兩組應(yīng)對(duì)方式，問(wèn)卷包含屈服（8個(gè)）、回避（5個(gè)）及面對(duì)方式（7個(gè)），共20個(gè)條目，各條目均為1～4分，得分越高代表越傾向于某個(gè)方式。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我管理能力評(píng)分比較

實(shí)施分階段回授法健康教育聯(lián)合行為干預(yù)前，兩組自我管理能力各維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的自我管理能力各維度評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 兩組自我效能水平評(píng)分比較

實(shí)施分階段回授法健康教育聯(lián)合行為干預(yù)前，兩組的自我效能水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組自我效能水平高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組自我效能水平評(píng)分比較（分）

2.3 兩組應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較

實(shí)施分階段回授法健康教育聯(lián)合行為干預(yù)前，兩組應(yīng)對(duì)方式各維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組屈服、逃避評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組面對(duì)應(yīng)對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較（分）

3 討論

隨著現(xiàn)代環(huán)境的惡化及人們生活方式的改變，膀胱癌發(fā)病率呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)，且位居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤首位。全切泌尿造口術(shù)是膀胱癌患者重要治療手段，可有效改善疾病癥狀，提升患者存活率[9]。由于手術(shù)作為侵襲性操作，會(huì)對(duì)泌尿系統(tǒng)造成嚴(yán)重不可逆性傷害，需長(zhǎng)期借助泌尿系造口將尿液排出體外，維持機(jī)體平衡[10]。但造口的存在會(huì)給患者帶來(lái)諸多不便，加之短暫院內(nèi)治療需過(guò)渡至院外自我管理，其中造口護(hù)理是患者最擔(dān)憂(yōu)問(wèn)題之一[11-12]。有關(guān)研究表明[13]，對(duì)膀胱癌全切泌尿系造口術(shù)患者實(shí)施科學(xué)的健康教育及行為監(jiān)督，能有效提升患者自我管理能力及自我效能，促使患者堅(jiān)持良好疾病管理行為，有利于疾病康復(fù)。

分階段回授法健康教育是一種新型護(hù)理模式，通過(guò)患者語(yǔ)言復(fù)述或演示自身掌握信息，評(píng)估患者知識(shí)掌握程度，并對(duì)其誤解信息糾正指導(dǎo)，逐步提升患者健康知識(shí)掌握度[14]。有關(guān)研究表明[15]，將階段性回授法應(yīng)用于后顱窩腫瘤術(shù)后吞咽困難患者護(hù)理中，能提升患者疾病認(rèn)知及自我管理能力，提高患者治療依從性。又有研究顯示[16]，將行為干預(yù)應(yīng)用于妊娠期糖尿病孕婦中，能有效提升孕婦治療依從性，促使孕婦轉(zhuǎn)變消極應(yīng)對(duì)方式。分階段回授法延續(xù)性護(hù)理聯(lián)合行為干預(yù)是一種綜合型護(hù)理模式，該模式將分階段回授法及行為干預(yù)優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，可有效提升患者認(rèn)知行為水平，促進(jìn)患者疾病康復(fù)[17]。

本研究將分階段回授法健康教育聯(lián)合行為干預(yù)應(yīng)用于膀胱癌全切泌尿造口術(shù)患者護(hù)理中，結(jié)果顯示，觀察組的自我管理能力、自我效能水平高于對(duì)照組；觀察組屈服、逃避應(yīng)對(duì)評(píng)分均低于對(duì)照組，觀察組面對(duì)應(yīng)對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組。此研究結(jié)果表明，分階段回授法延續(xù)性護(hù)理能提升膀胱癌全切泌尿造口術(shù)患者自我管理能力及自我效能水平，轉(zhuǎn)變患者消極應(yīng)對(duì)方式。究其原因：①自我管理能力方面，自我管理能力是指患者對(duì)疾病治療相關(guān)事宜的處理能力，疾病認(rèn)知水平會(huì)直接影響自我管理能力。本研究將分階段回授法健康教育貫穿于治療中，通過(guò)責(zé)任護(hù)士講解、患者復(fù)述、評(píng)估及澄清等舉措，對(duì)患者進(jìn)行分階段回授法健康指導(dǎo)，可提高患者疾病認(rèn)知水平及自我管理能力。②自我效能方面，自我效能是指護(hù)理對(duì)象對(duì)突發(fā)事件表現(xiàn)的態(tài)度、付出的努力及時(shí)間等，而惡性腫瘤沒(méi)有特效藥根治，患者自我效能水平會(huì)直接影響其治療積極性及康復(fù)效果。本研究通過(guò)分階段回授法健康教育能提升患者疾病認(rèn)知水平，同時(shí)結(jié)合行為干預(yù)，可有效增強(qiáng)患者康復(fù)信心，對(duì)提高患者自我效能感水平起到積極作用。③應(yīng)對(duì)方式方面，膀胱癌患者受手術(shù)、惡性腫瘤雙重刺激，加之多數(shù)患者疾病知識(shí)匱乏，導(dǎo)致患者產(chǎn)生消極應(yīng)對(duì)方式。本研究將分階段回授法健康教育及行為干預(yù)貫穿于臨床護(hù)理中，通過(guò)對(duì)患者各階段實(shí)施回授法延續(xù)護(hù)理，可有效提升患者疾病認(rèn)知，堅(jiān)定患者治愈信心，同時(shí)結(jié)合飲食指導(dǎo)、生活指導(dǎo)及家庭支持等措施，能有效督導(dǎo)患者養(yǎng)成良好習(xí)慣，促使患者積極應(yīng)對(duì)疾病與生活，轉(zhuǎn)變患者消極應(yīng)對(duì)方式，提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，分階段回授法延續(xù)性護(hù)理聯(lián)合行為干預(yù)能提升膀胱癌全切泌尿造口術(shù)患者自我管理能力及自我效能，對(duì)改善患者消極應(yīng)對(duì)方式具有重要意義。