李玉 王煥新 劉雁芳 李穎 王桂明

甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%，但隨著人們生活方式和習(xí)慣的改變，甲狀腺癌在全球中的發(fā)病率不斷上升，在我國也有相同趨勢，是臨床中發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一，發(fā)病群體也呈年輕化趨勢[1-2]。有關(guān)甲狀腺癌的發(fā)病原因還尚待研究，但目前臨床認為與原癌基因突變、碘攝入異常、地區(qū)、種族、性別和職業(yè)等因素有一定相關(guān)性[3]。手術(shù)治療是甲狀腺癌的基本治療方法，由于疾病和手術(shù)部位特殊，患者術(shù)后頸部功能會受到一定限制，需要科學(xué)有效的康復(fù)鍛煉來加以恢復(fù)[4]。大多甲狀腺癌患者術(shù)后由于缺少認知和懼怕疼痛等因素，導(dǎo)致頸部功能難以恢復(fù)，手術(shù)切口發(fā)生瘢痕攣縮，影響患者整體生活質(zhì)量，因此，應(yīng)加強對甲狀腺癌患者術(shù)后康復(fù)的指導(dǎo)[5]。本研究對比常規(guī)護理與漱口運動法干預(yù)對甲狀腺癌術(shù)后患者頸部功能康復(fù)及生活質(zhì)量影響的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次研究以2019年6月—2020年3月收治的120例甲狀腺癌手術(shù)患者為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組與觀察組，每組60例。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，且經(jīng)倫理委員會批準同意，入選患者家屬均簽署研究知情同意書。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤范圍、手術(shù)方式經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除條件

（1）納入條件： 入選患者均符合臨床關(guān)于甲狀腺癌的診斷條件[6]，術(shù)后經(jīng)病理證實；頸肩部無其他器質(zhì)性病變；術(shù)后無嚴重并發(fā)癥；年齡在18～80周歲；意識清楚，語言表達能力正常，具有一定認知能力，能夠配合研究和完成問卷調(diào)查；臨床資料完整。

（2）排除條件[7]：合并其他嚴重內(nèi)外科疾?。患韧i部手術(shù)史；合并有嚴重精神障礙、心理障礙、認知障礙、語言障礙和視聽障礙；術(shù)后切口有嚴重并發(fā)癥和不良反應(yīng)；臨床資料不全或拒絕參與研究者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 術(shù)后進行常規(guī)護理干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)，包括：術(shù)后6 h幫助患者取平臥位，待患者全麻清醒和生命體征平穩(wěn)后取半臥位，注意觀察和記錄引流量和顏色變化，保持引流通暢，定期更換切口敷料，注意觀察切口紅、腫、熱、痛和出血情況?；颊呤中g(shù)清醒后，可飲少量溫涼水，根據(jù)患者反應(yīng)過渡到溫流質(zhì)飲食，再逐步過渡到半流質(zhì)和軟食。術(shù)后指導(dǎo)患者進行深呼吸和有效咳嗽，咳嗽時注意固定頸部，痰多不易排出患者遵醫(yī)囑進行霧化，保持呼吸道通暢。④術(shù)后密切監(jiān)測生命體征變化，觀察患者發(fā)音和吞咽狀況，積極預(yù)防各種并發(fā)癥。⑤臥床鼓勵患者床上活動，頭頸部固定一段時間后開始逐步練習(xí)活動，切口愈合后開始頸部和肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，運動時保持患側(cè)高于健側(cè)，鼓勵患者循序漸進功能鍛煉，至少持續(xù)3個月。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上對患者進行漱口運動法干預(yù)，具體實施方法如下：

（1）術(shù)前：組織患者及其家屬參加漱口運動法宣傳講座，護理人員運用制作好的視頻和PPT向患者講解漱口運動法的操作步驟，配合文字詳細解釋每一動作要領(lǐng)和漱口運動練習(xí)的目的及意義，尤其是對于文化程度較低的患者，護理人員要用通俗易懂的語言向患者示范講解并指出漱口運動法練習(xí)中涉及到的每一部位，如兩側(cè)峽部、上顎處、扁桃體位置等，以保證患者準確理解，指導(dǎo)家屬提前購置漱口運動練習(xí)需要的用物。

（2）術(shù)后6 h：待患者全麻清醒且生命體征平穩(wěn)后，指導(dǎo)患者取半臥位，先讓患者飲少量溫涼水觀察有無嗆咳現(xiàn)象，患者表現(xiàn)正常后，于頸部下方放置毛巾，讓患者含一口漱口液，然后進行10～20次的鼓腮動作，充分沖擊刷洗左右兩側(cè)的峽部及牙齒間的縫隙。護士將彎盤放置于患者頸部左右側(cè)活動在30°以內(nèi)才能觸及彎盤邊緣的位置，囑咐患者將漱口水從嘴角自然流出。第一口漱口水全部流出后，讓患者再含一口，并用舌尖依次反復(fù)舔舐兩側(cè)峽部、牙齒、上顎部、口腔底部前端，舔舐5 min左右后，護士將彎盤放置于同樣的位置，囑咐患者再次將漱口水從嘴角自然流出。該練習(xí)于術(shù)后6 h和術(shù)后18 h各鍛煉1次。

（3）術(shù)后1～3 d：用上述方法進行漱口運動，護理人員將彎盤置于患者頸部左右側(cè)活動在30°～60°時才能觸及彎盤邊緣的位置。在完成上述運動后，讓患者再含一口漱口水，張口仰頭20°～30°，含漱漱口液，沖擊和刷洗頸部、咽部、口腔底部等部位，最后低頭將漱口水從嘴角自然流出。上述動作每次時間控制在15 min左右，每天各練習(xí)3次。

（4）術(shù)后4～7 d ：運動方法按照術(shù)后1～3 d時的方法進行，但將患者張口仰頭和低頭吐出漱口液的角度均提升到30°～60°，每次運動時間控制在15 min，每天各練習(xí)3次。

護理人員將患者3次練習(xí)時間安排在早、中、晚，按時督導(dǎo)和觀察患者完成情況，若患者拒絕進行漱口運動鍛煉，護士應(yīng)及時與患者溝通，了解患者拒絕鍛煉的原因，通過向患者強調(diào)術(shù)后運動的重要意義，聯(lián)系家屬和依從性較高的同病室病友對患者進行開導(dǎo)，以保證患者每日按照既定方案進行鍛煉。

1.4 觀察指標及評價標準

（1）頸部恢復(fù)情況： ①頸部活動度，通過專業(yè)的角度測量儀器測量患者干預(yù)前和干預(yù)后1個月頸部旋轉(zhuǎn)、前屈、側(cè)屈和后伸各個方向的活動度。②頸部瘢痕攣縮情況，參照Leung 臨床瘢痕分級法[8]于干預(yù)后1個月評估患者瘢痕情況和瘢痕攣縮發(fā)生率，瘢痕顏色淺紅，質(zhì)地柔軟為Ⅰ級；瘢痕顏色紅，質(zhì)地柔順為Ⅱ級、瘢痕顏色紅，質(zhì)地中等為Ⅲ級、瘢痕顏色發(fā)紫，質(zhì)地較硬為Ⅳ級。其中Ⅰ～Ⅱ級提示無瘢痕攣縮，Ⅲ～Ⅳ級提示有瘢痕攣縮。

（2）生命質(zhì)量 ：選用羅家洪等[9]修訂的中國頭頸癌生命質(zhì)量測定量表（QLICP-HN）于干預(yù)前和干預(yù)后1個月對患者的生命質(zhì)量進行評估。該量表包括心理功能、軀體功能、社會功能和共性癥狀及副作用4個維度，共32個條目，采用5級評分，得分越高，提示患者生命質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗，等級資料采用兩獨立樣本的秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者頸部活動度比較

干預(yù)后1個月，觀察組頸部各個方向活動度均大于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者頸部活動度比較（°）

2.2 兩組患者頸部瘢痕攣縮發(fā)生情況比較

干預(yù)后1個月，觀察組頸部瘢痕攣縮嚴重程度低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者頸部瘢痕攣縮發(fā)生分級比較

2.3 兩組患者生命質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者各維度生命質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組心理功能、軀體功能、社會功能、共性癥狀及副作用評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者生命質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

甲狀腺癌手術(shù)不僅需要切除甲狀腺，有時還需要進行頸部淋巴結(jié)的清掃，因此手術(shù)創(chuàng)傷較大，切口愈合相對困難，一般在形成6 h后開始愈合，分泌大量的成纖維細胞通過纖維蛋白來填充切口周圍組織，在切口形成72 h后達到高峰，在切口處形成以瘢痕組織為主的新生組織，因此患者在術(shù)后應(yīng)該盡可能盡早的開始康復(fù)鍛煉[10-11]。

本次研究結(jié)果顯示，在經(jīng)過漱口運動法干預(yù)后，觀察組頸部各個方向活動度均大于對照組，頸部瘢痕攣縮嚴重程度也低于對照組，與黃靜等[12]研究結(jié)果一致。分析原因主要為，口腔護理是甲狀腺癌患者術(shù)后護理的重要內(nèi)容，但傳統(tǒng)的使用無菌棉球擦拭的方法會激發(fā)舌咽刺激反應(yīng)，引發(fā)惡心、嘔吐，而通過漱口運動法不僅可以有效避免這一問題，并且從多個角度將患者口腔中的食物殘渣和細菌清洗干凈，提高了患者的舒適度，從而提高患者鍛煉依從性。另一方面，漱口運動法通過不斷調(diào)整彎盤的位置，發(fā)揮了鍛煉患者頸部活動度的作用，從而促進患者頸部活動度的提高。甲狀腺癌患者術(shù)后頸部往往需要長時間后仰，容易造成肌肉和韌帶過伸受壓、頸部缺血疲勞、導(dǎo)致僵硬。護理人員在術(shù)后6 h即開始指導(dǎo)患者進行漱口運動鍛煉，通過早期的康復(fù)運動，促進患者局部組織上下滑動，從而避免了頸部周圍組織和纖維組織的粘連與瘢痕攣縮的發(fā)生[13]。王瓊等[14]研究也指出，應(yīng)鼓勵甲狀腺癌患者術(shù)后進行早期康復(fù)鍛煉，利于切口消腫，促進局部血液循環(huán)，有效減輕活動受限，促進切口愈合，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，而本次研究中，護理人員通過詳細講解漱口運動法，并督導(dǎo)和鼓勵患者按時按量完成，避免了患者由于認識缺乏和疼痛等因素影響而不進行早期康復(fù)，通過對患者進行科學(xué)的指導(dǎo)，促使患者接受極早期康復(fù)，進而使患者頸部活動度較早恢復(fù)，減少瘢痕攣縮發(fā)生概率。

本研究經(jīng)過漱口運動法干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量改善優(yōu)于對照組，究其原因，是因為通過漱口運動法，患者頸部功能得到了大大改善，頸部瘢痕攣縮的發(fā)生率降低。任光輝等[15]研究指出，甲狀腺癌患者的生活質(zhì)量和患者預(yù)后密切相關(guān)，而臨床相關(guān)研究顯示[16]，大多數(shù)甲狀腺癌患者術(shù)后由于缺乏充足的疾病認知，無法做好自我康復(fù)工作，進而導(dǎo)致頸部功能長期無法恢復(fù)，還會誘發(fā)其他不良事件，對生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。在本次研究中，通過漱口運動法干預(yù)，幫助患者盡快恢復(fù)頸部活動度，能夠有效預(yù)防患者日后頸部僵硬和凹陷畸形的發(fā)生，從而避免術(shù)后頸部功能受限而影響生活活動，進而促進患者生活質(zhì)量改善[17]。

綜上所述，漱口運動法可有效提高甲狀腺癌患者術(shù)后頸部活動度，減少瘢痕攣縮，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。