李玉 王煥新 劉雁芳 李穎 王桂明

甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%，但隨著人們生活方式和習(xí)慣的改變，甲狀腺癌在全球中的發(fā)病率不斷上升，在我國(guó)也有相同趨勢(shì)，是臨床中發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一，發(fā)病群體也呈年輕化趨勢(shì)[1-2]。有關(guān)甲狀腺癌的發(fā)病原因還尚待研究，但目前臨床認(rèn)為與原癌基因突變、碘攝入異常、地區(qū)、種族、性別和職業(yè)等因素有一定相關(guān)性[3]。手術(shù)治療是甲狀腺癌的基本治療方法，由于疾病和手術(shù)部位特殊，患者術(shù)后頸部功能會(huì)受到一定限制，需要科學(xué)有效的康復(fù)鍛煉來(lái)加以恢復(fù)[4]。大多甲狀腺癌患者術(shù)后由于缺少認(rèn)知和懼怕疼痛等因素，導(dǎo)致頸部功能難以恢復(fù)，手術(shù)切口發(fā)生瘢痕攣縮，影響患者整體生活質(zhì)量，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲狀腺癌患者術(shù)后康復(fù)的指導(dǎo)[5]。本研究對(duì)比常規(guī)護(hù)理與漱口運(yùn)動(dòng)法干預(yù)對(duì)甲狀腺癌術(shù)后患者頸部功能康復(fù)及生活質(zhì)量影響的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究以2019年6月—2020年3月收治的120例甲狀腺癌手術(shù)患者為研究對(duì)象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組與觀(guān)察組，每組60例。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，且經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，入選患者家屬均簽署研究知情同意書(shū)。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤范圍、手術(shù)方式經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除條件

（1）納入條件： 入選患者均符合臨床關(guān)于甲狀腺癌的診斷條件[6]，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)；頸肩部無(wú)其他器質(zhì)性病變；術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；年齡在18～80周歲；意識(shí)清楚，語(yǔ)言表達(dá)能力正常，具有一定認(rèn)知能力，能夠配合研究和完成問(wèn)卷調(diào)查；臨床資料完整。

（2）排除條件[7]：合并其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾??；既往頸部手術(shù)史；合并有嚴(yán)重精神障礙、心理障礙、認(rèn)知障礙、語(yǔ)言障礙和視聽(tīng)障礙；術(shù)后切口有嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)；臨床資料不全或拒絕參與研究者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)，包括：術(shù)后6 h幫助患者取平臥位，待患者全麻清醒和生命體征平穩(wěn)后取半臥位，注意觀(guān)察和記錄引流量和顏色變化，保持引流通暢，定期更換切口敷料，注意觀(guān)察切口紅、腫、熱、痛和出血情況。患者手術(shù)清醒后，可飲少量溫涼水，根據(jù)患者反應(yīng)過(guò)渡到溫流質(zhì)飲食，再逐步過(guò)渡到半流質(zhì)和軟食。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，咳嗽時(shí)注意固定頸部，痰多不易排出患者遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化，保持呼吸道通暢。④術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀(guān)察患者發(fā)音和吞咽狀況，積極預(yù)防各種并發(fā)癥。⑤臥床鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，頭頸部固定一段時(shí)間后開(kāi)始逐步練習(xí)活動(dòng)，切口愈合后開(kāi)始頸部和肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，運(yùn)動(dòng)時(shí)保持患側(cè)高于健側(cè)，鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)功能鍛煉，至少持續(xù)3個(gè)月。

1.3.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行漱口運(yùn)動(dòng)法干預(yù)，具體實(shí)施方法如下：

（1）術(shù)前：組織患者及其家屬參加漱口運(yùn)動(dòng)法宣傳講座，護(hù)理人員運(yùn)用制作好的視頻和PPT向患者講解漱口運(yùn)動(dòng)法的操作步驟，配合文字詳細(xì)解釋每一動(dòng)作要領(lǐng)和漱口運(yùn)動(dòng)練習(xí)的目的及意義，尤其是對(duì)于文化程度較低的患者，護(hù)理人員要用通俗易懂的語(yǔ)言向患者示范講解并指出漱口運(yùn)動(dòng)法練習(xí)中涉及到的每一部位，如兩側(cè)峽部、上顎處、扁桃體位置等，以保證患者準(zhǔn)確理解，指導(dǎo)家屬提前購(gòu)置漱口運(yùn)動(dòng)練習(xí)需要的用物。

（2）術(shù)后6 h：待患者全麻清醒且生命體征平穩(wěn)后，指導(dǎo)患者取半臥位，先讓患者飲少量溫涼水觀(guān)察有無(wú)嗆咳現(xiàn)象，患者表現(xiàn)正常后，于頸部下方放置毛巾，讓患者含一口漱口液，然后進(jìn)行10～20次的鼓腮動(dòng)作，充分沖擊刷洗左右兩側(cè)的峽部及牙齒間的縫隙。護(hù)士將彎盤(pán)放置于患者頸部左右側(cè)活動(dòng)在30°以?xún)?nèi)才能觸及彎盤(pán)邊緣的位置，囑咐患者將漱口水從嘴角自然流出。第一口漱口水全部流出后，讓患者再含一口，并用舌尖依次反復(fù)舔舐兩側(cè)峽部、牙齒、上顎部、口腔底部前端，舔舐5 min左右后，護(hù)士將彎盤(pán)放置于同樣的位置，囑咐患者再次將漱口水從嘴角自然流出。該練習(xí)于術(shù)后6 h和術(shù)后18 h各鍛煉1次。

（3）術(shù)后1～3 d：用上述方法進(jìn)行漱口運(yùn)動(dòng)，護(hù)理人員將彎盤(pán)置于患者頸部左右側(cè)活動(dòng)在30°～60°時(shí)才能觸及彎盤(pán)邊緣的位置。在完成上述運(yùn)動(dòng)后，讓患者再含一口漱口水，張口仰頭20°～30°，含漱漱口液，沖擊和刷洗頸部、咽部、口腔底部等部位，最后低頭將漱口水從嘴角自然流出。上述動(dòng)作每次時(shí)間控制在15 min左右，每天各練習(xí)3次。

（4）術(shù)后4～7 d ：運(yùn)動(dòng)方法按照術(shù)后1～3 d時(shí)的方法進(jìn)行，但將患者張口仰頭和低頭吐出漱口液的角度均提升到30°～60°，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在15 min，每天各練習(xí)3次。

護(hù)理人員將患者3次練習(xí)時(shí)間安排在早、中、晚，按時(shí)督導(dǎo)和觀(guān)察患者完成情況，若患者拒絕進(jìn)行漱口運(yùn)動(dòng)鍛煉，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與患者溝通，了解患者拒絕鍛煉的原因，通過(guò)向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后運(yùn)動(dòng)的重要意義，聯(lián)系家屬和依從性較高的同病室病友對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)，以保證患者每日按照既定方案進(jìn)行鍛煉。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）頸部恢復(fù)情況： ①頸部活動(dòng)度，通過(guò)專(zhuān)業(yè)的角度測(cè)量?jī)x器測(cè)量患者干預(yù)前和干預(yù)后1個(gè)月頸部旋轉(zhuǎn)、前屈、側(cè)屈和后伸各個(gè)方向的活動(dòng)度。②頸部瘢痕攣縮情況，參照Leung 臨床瘢痕分級(jí)法[8]于干預(yù)后1個(gè)月評(píng)估患者瘢痕情況和瘢痕攣縮發(fā)生率，瘢痕顏色淺紅，質(zhì)地柔軟為Ⅰ級(jí)；瘢痕顏色紅，質(zhì)地柔順為Ⅱ級(jí)、瘢痕顏色紅，質(zhì)地中等為Ⅲ級(jí)、瘢痕顏色發(fā)紫，質(zhì)地較硬為Ⅳ級(jí)。其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)提示無(wú)瘢痕攣縮，Ⅲ～Ⅳ級(jí)提示有瘢痕攣縮。

（2）生命質(zhì)量 ：選用羅家洪等[9]修訂的中國(guó)頭頸癌生命質(zhì)量測(cè)定量表（QLICP-HN）于干預(yù)前和干預(yù)后1個(gè)月對(duì)患者的生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。該量表包括心理功能、軀體功能、社會(huì)功能和共性癥狀及副作用4個(gè)維度，共32個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分，得分越高，提示患者生命質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者頸部活動(dòng)度比較

干預(yù)后1個(gè)月，觀(guān)察組頸部各個(gè)方向活動(dòng)度均大于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者頸部活動(dòng)度比較（°）

2.2 兩組患者頸部瘢痕攣縮發(fā)生情況比較

干預(yù)后1個(gè)月，觀(guān)察組頸部瘢痕攣縮嚴(yán)重程度低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者頸部瘢痕攣縮發(fā)生分級(jí)比較

2.3 兩組患者生命質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者各維度生命質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀(guān)察組心理功能、軀體功能、社會(huì)功能、共性癥狀及副作用評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生命質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

甲狀腺癌手術(shù)不僅需要切除甲狀腺，有時(shí)還需要進(jìn)行頸部淋巴結(jié)的清掃，因此手術(shù)創(chuàng)傷較大，切口愈合相對(duì)困難，一般在形成6 h后開(kāi)始愈合，分泌大量的成纖維細(xì)胞通過(guò)纖維蛋白來(lái)填充切口周?chē)M織，在切口形成72 h后達(dá)到高峰，在切口處形成以瘢痕組織為主的新生組織，因此患者在術(shù)后應(yīng)該盡可能盡早的開(kāi)始康復(fù)鍛煉[10-11]。

本次研究結(jié)果顯示，在經(jīng)過(guò)漱口運(yùn)動(dòng)法干預(yù)后，觀(guān)察組頸部各個(gè)方向活動(dòng)度均大于對(duì)照組，頸部瘢痕攣縮嚴(yán)重程度也低于對(duì)照組，與黃靜等[12]研究結(jié)果一致。分析原因主要為，口腔護(hù)理是甲狀腺癌患者術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容，但傳統(tǒng)的使用無(wú)菌棉球擦拭的方法會(huì)激發(fā)舌咽刺激反應(yīng)，引發(fā)惡心、嘔吐，而通過(guò)漱口運(yùn)動(dòng)法不僅可以有效避免這一問(wèn)題，并且從多個(gè)角度將患者口腔中的食物殘?jiān)图?xì)菌清洗干凈，提高了患者的舒適度，從而提高患者鍛煉依從性。另一方面，漱口運(yùn)動(dòng)法通過(guò)不斷調(diào)整彎盤(pán)的位置，發(fā)揮了鍛煉患者頸部活動(dòng)度的作用，從而促進(jìn)患者頸部活動(dòng)度的提高。甲狀腺癌患者術(shù)后頸部往往需要長(zhǎng)時(shí)間后仰，容易造成肌肉和韌帶過(guò)伸受壓、頸部缺血疲勞、導(dǎo)致僵硬。護(hù)理人員在術(shù)后6 h即開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行漱口運(yùn)動(dòng)鍛煉，通過(guò)早期的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)患者局部組織上下滑動(dòng)，從而避免了頸部周?chē)M織和纖維組織的粘連與瘢痕攣縮的發(fā)生[13]。王瓊等[14]研究也指出，應(yīng)鼓勵(lì)甲狀腺癌患者術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，利于切口消腫，促進(jìn)局部血液循環(huán)，有效減輕活動(dòng)受限，促進(jìn)切口愈合，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，而本次研究中，護(hù)理人員通過(guò)詳細(xì)講解漱口運(yùn)動(dòng)法，并督導(dǎo)和鼓勵(lì)患者按時(shí)按量完成，避免了患者由于認(rèn)識(shí)缺乏和疼痛等因素影響而不進(jìn)行早期康復(fù)，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的指導(dǎo)，促使患者接受極早期康復(fù)，進(jìn)而使患者頸部活動(dòng)度較早恢復(fù)，減少瘢痕攣縮發(fā)生概率。

本研究經(jīng)過(guò)漱口運(yùn)動(dòng)法干預(yù)后，觀(guān)察組生活質(zhì)量改善優(yōu)于對(duì)照組，究其原因，是因?yàn)橥ㄟ^(guò)漱口運(yùn)動(dòng)法，患者頸部功能得到了大大改善，頸部瘢痕攣縮的發(fā)生率降低。任光輝等[15]研究指出，甲狀腺癌患者的生活質(zhì)量和患者預(yù)后密切相關(guān)，而臨床相關(guān)研究顯示[16]，大多數(shù)甲狀腺癌患者術(shù)后由于缺乏充足的疾病認(rèn)知，無(wú)法做好自我康復(fù)工作，進(jìn)而導(dǎo)致頸部功能長(zhǎng)期無(wú)法恢復(fù)，還會(huì)誘發(fā)其他不良事件，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。在本次研究中，通過(guò)漱口運(yùn)動(dòng)法干預(yù)，幫助患者盡快恢復(fù)頸部活動(dòng)度，能夠有效預(yù)防患者日后頸部僵硬和凹陷畸形的發(fā)生，從而避免術(shù)后頸部功能受限而影響生活活動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)患者生活質(zhì)量改善[17]。

綜上所述，漱口運(yùn)動(dòng)法可有效提高甲狀腺癌患者術(shù)后頸部活動(dòng)度，減少瘢痕攣縮，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。