張圓圓 王瓊 李艷柯

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年新發(fā)腦卒中病例達(dá)200萬人，其中70%～80%患者遺留不同程度肢體、語言、認(rèn)知等方面功能障礙，影響生活質(zhì)量的同時，增加家庭照顧負(fù)擔(dān)[1]。調(diào)查顯示，50%腦卒中患者因功能受限、殘疾等出現(xiàn)心理障礙，如焦慮、抑郁、自覺思考能力下降，常常以回避、屈服等消極方式應(yīng)對疾病[2]。加以絕大多數(shù)患者文化程度有限，對腦卒中缺乏正確疾病認(rèn)知，極易加劇負(fù)面情緒，降低治療依從性，影響肢體功能康復(fù)。可見腦卒中的治療不應(yīng)局限于藥物，還需做好身心干預(yù)，旨在幫助其建立健康行為，改善肢體功能。知信行（KAP）認(rèn)為知識是基礎(chǔ)，信念是動力，行為改變是目的，Wang等[3]發(fā)現(xiàn)，基于KAP模式的康復(fù)教育可有效提高腰椎間盤突出癥患者疾病認(rèn)識，增強(qiáng)康復(fù)意識，建立積極康復(fù)行為。羅青等[4]指出，KAP可強(qiáng)化初發(fā)腦卒中患者疾病認(rèn)知，促進(jìn)其形成正確態(tài)度和行為。Dore等[5]發(fā)現(xiàn)，KAP是減少焦慮、抑郁的有效方法。焦點(diǎn)式賦權(quán)模式有機(jī)結(jié)合焦點(diǎn)解決式問題理論及賦權(quán)理論，其目的在于激發(fā)患者個人潛力，增強(qiáng)其疾病管理信心，使其主動采納健康行為，提高康復(fù)效果，減輕家庭照顧負(fù)擔(dān)[6-7]。但目前尚未見焦點(diǎn)式賦權(quán)模式在腦卒中患者中研究報道，本研究首次嘗試將KAP及焦點(diǎn)式賦權(quán)模式聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中患者，以期為臨床確定合理護(hù)理措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年2月—2020年3月我院160例腦卒中患者，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，每組80例。觀察組中男49例，女31例；年齡20～79歲，平均49.51±13.38歲；受教育程度：初中及以下25例，高中39例，大專及以上16例。對照組中男45例，女35例；年齡18～27歲，平均49.02±13.26歲；受教育程度：初中及以下27例，高中38例，大專及以上15例。兩組以上資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除條件

（1）納入條件：符合《內(nèi)科學(xué)》腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，結(jié)合頭顱磁共振成像（MRI）、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）確診；首次發(fā)??；住院2～3周以上；意識清除，生命體征平穩(wěn)，能進(jìn)行正常溝通交流；均有固定照顧者，且與患者具有親屬關(guān)系；患者及家屬知曉并簽署同意書。

（2）排除條件：重要臟器器質(zhì)性疾?。痪窦膊?；發(fā)病前日常生活無法自理；感覺性失語；臨床資料不完整。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，涉及建立個人檔案、出入院健康宣教等內(nèi)容。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采取KAP聯(lián)合焦點(diǎn)式賦權(quán)模式，主要從建組、描述問題、構(gòu)建具體可行目標(biāo)（知識、信念、行為）、探查例外、反饋評價等5個步驟施護(hù)。

1.3.2.1 組建腦卒中干預(yù)小組 由1名護(hù)士長、2名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士、1名心理師、1名康復(fù)師組成，統(tǒng)一培訓(xùn)，待其熟練掌握后即可上崗，同時授予腦卒中患者干預(yù)時間及頻率制定權(quán)力，根據(jù)自身意愿及身體情況調(diào)節(jié)，一般為每周2次，30～45 min/次，共8周。

1.3.2.2 描述問題 入院次日，由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士及心理師了解腦卒中患者及家屬心理狀態(tài)、需求，引導(dǎo)其正確認(rèn)識和描述問題，主要集中在知識、應(yīng)對方式、鍛煉。

1.3.2.3 構(gòu)建具體可行目標(biāo)

（1）知識 ：以情景模擬為主，采取場景、實(shí)物、視頻等模擬方式，將教育內(nèi)容分解為癥狀識別、自我預(yù)防2個項(xiàng)目，將對患者來說抽象、高深的知識，配合技巧進(jìn)行形象化、具體化。如癥狀識別：采取場景模擬，A護(hù)士扮演患者，突然感到頭暈，或突感一側(cè)肢體麻木，或正在打電話。①說話不清楚，或拿不住東西、手中東西掉落，或跌倒、意識喪失、智力改變、暈倒、惡心嘔吐、嗜睡狀態(tài)，均提示應(yīng)高度懷疑腦卒中，立即到院檢查。②自我預(yù)防：采取動畫視頻進(jìn)行模擬，若為顱內(nèi)高壓、腦出血所致惡心嘔吐，需積極控制顱內(nèi)壓；若為后循環(huán)缺血所致惡心嘔吐，積極給予他汀類藥物、抗血小板聚集藥物、改善微循環(huán)藥物；③控制飲食（少食多餐、清單飲食），保持良好生活方式（戒煙限酒、充足休息），減少惡性事件發(fā)生。

（2）信念：以內(nèi)觀療法為主，安靜環(huán)境下，取舒適體位，內(nèi)觀對象為我最親近的人、我最討厭的人，內(nèi)觀問題為對方給我的恩惠，我給對方的回報，我給對方添的麻煩，進(jìn)行持續(xù)性自我內(nèi)省，如A患者先從母親開始，母親給予我了很多恩惠，比如供我上學(xué)、帶我看病、支持我學(xué)瑜伽等，我給她的回報就是努力考上了好大學(xué)、帶她出門游玩，相比回報，麻煩反而更多，比如上學(xué)不聽話叫家長、任性且愛花錢等，按照該步驟依次內(nèi)觀父親、兄弟姐妹等，并要求分享各自內(nèi)觀后體驗(yàn)，必要時給予引導(dǎo)。

（3）行為：①肢體鍛煉?？祻?fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行橋式運(yùn)動、抗阻訓(xùn)練，如雙橋運(yùn)動：取仰臥位，雙臂放于身體雙側(cè)，頭頸呈直線，屈雙髖及雙膝，小腿垂直，用力抬高臀部，做等長收縮，醫(yī)護(hù)人員于一旁輔助患者運(yùn)動。②單橋運(yùn)動。取仰臥位，雙臂放于身體雙側(cè)，頭頸呈直線，屈雙髖及雙膝，健側(cè)下肢搭于患肢股骨遠(yuǎn)端，用力將臀部抬至最高處，醫(yī)護(hù)人員于一旁輔助患者運(yùn)動。③抗阻訓(xùn)練。雙、單橋運(yùn)動時，醫(yī)護(hù)人員用手置于患側(cè)髖關(guān)節(jié)，與患者做對抗運(yùn)動，阻力控制在患者恰好抬臀為宜；無自主運(yùn)動者建議采取肢體按摩及被動運(yùn)動。④日常生活能力訓(xùn)練。康復(fù)師教會家屬掌握正確鍛煉患者日常生活能力的方法，如關(guān)節(jié)受限或手指不靈活患者，合理改造餐具，即碗底加寬，裝上防滑橡皮墊；鑰匙柄加長、加快。若遇到碗不小心摔碎了，注意不要辱罵或大聲呵斥患者，以免傷害其自尊心。

1.3.2.4 探查例外 確定目標(biāo)后，與腦卒中患者及家屬共同探討過去上述問題是否存在“例外”，如以前有沒有“例外”發(fā)生情況，你做了什么讓“例外”沒有發(fā)生，對于未能出現(xiàn)“例外”患者，仍需鼓勵其嘗試新方法，增強(qiáng)其自信心及主觀能動性。

1.3.2.5 反饋、評價 以刻度化詢問法幫助患者了解自身進(jìn)步，如“1～10分給你的生活打分，10分為美好，1分為糟糕，干預(yù)前和干預(yù)后分別給自己打分”，進(jìn)步者予以肯定、贊美，停滯不前或退步者，鼓勵、支持的同時，調(diào)整干預(yù)方案。兩組連續(xù)干預(yù)2個月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）應(yīng)用我院自擬腦卒中健康知識掌握度問卷評估，涉及腦卒中臨床表現(xiàn)、病因、防治措施、注意事項(xiàng)4項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～25分，總分100分，91～100分為基本掌握 ；71～90分為部分掌握；0～70分為未掌握。

（2）干預(yù)前、干預(yù)后2個月應(yīng)用醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷（MCMQ）[9]從面對（8～32分）、屈服（5～20）、回避（7～28分）3個維度評估，分值越高說明患者采用該種應(yīng)對方式頻率越高。

（3）干預(yù)前、干預(yù)后2個月，應(yīng)用Fugl-meyer運(yùn)動功能評定量表（FMA）[10]、日常生活活動能力（ADL）[11]評估，評分范圍0～100分，分值越高肢體運(yùn)動功能及日常生活活動能力越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)行t檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組健康知識掌握程度比較

觀察組健康知識掌握程度優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組健康知識掌握程度比較

2.2 兩組MCMQ評分比較

干預(yù)前兩組MCMQ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)后2個月,觀察組面對評分高于對照組，屈服、回避評分低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后MCMQ評分比較(分)

2.3 兩組FMA、ADL評分比較

干預(yù)前兩組FMA、ADL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后2個月,觀察組FMA、ADL評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后FMA、ADL評分比較(分)

3 討論

醫(yī)療水平的提高雖可在一定程度上降低腦卒中病死率，但仍有70%以上患者存在中、重度功能障礙，無法獨(dú)立生活，加上首次發(fā)病，缺乏疾病相關(guān)知識，負(fù)性情緒明顯，對治療及護(hù)理態(tài)度冷漠、消極，嚴(yán)重者出現(xiàn)自殺傾向[12-14]。常規(guī)干預(yù)傾向于單純知識宣傳，而KAP并非單純向患者傳遞知識，而是通過信念傳播、行為干預(yù)幫助其在掌握疾病知識基礎(chǔ)上，樹立正確觀念，形成正向態(tài)度，最終落實(shí)在行為改變上。焦點(diǎn)式賦權(quán)模式將焦點(diǎn)解決問題理論、賦權(quán)理論融入護(hù)理干預(yù)，積極開發(fā)和充分利用腦卒中患者自身資源，并以積極正面經(jīng)驗(yàn)幫助其尋找建設(shè)性解決方法，促進(jìn)其身心健康。目前焦點(diǎn)式解決問題理論及賦權(quán)理論在腦卒中患者中得到應(yīng)用，并取得一定效果[15-16]，但并未見兩種理論結(jié)合在本病中的應(yīng)用，故本研究創(chuàng)新性給予80例腦卒中患者KAP聯(lián)合焦點(diǎn)式賦權(quán)模式，發(fā)現(xiàn)觀察組健康知識掌握程度優(yōu)于對照組。腦卒中首次發(fā)病患者對護(hù)理需求表現(xiàn)強(qiáng)烈，尤其是腦卒中知識需求[17]。而本研究護(hù)理期間采取視頻、圖片、情景模擬等多種形式開展健康宣教，幫助患者了解腦卒中知識，使其意識到情緒管理、健康行為在本病防治中的重要性及必要性，建立遵醫(yī)行為。同時，干預(yù)后2個月，觀察組面對評分高于對照組，屈服、回避評分低于對照組。焦點(diǎn)式賦權(quán)模式聚焦于患者本身，通過奇跡詢問、刻度化詢問，幫助患者正確描述問題，構(gòu)建可行目標(biāo)，結(jié)合成功經(jīng)驗(yàn)，如典型案例介紹、內(nèi)觀療法、正念減壓，使其向著目標(biāo)邁進(jìn)。值得注意的是，內(nèi)觀療法可通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)途徑調(diào)動機(jī)體潛能，緩解心理應(yīng)激源沖擊，消除患者負(fù)面情緒，使其以樂觀、積極的態(tài)度面對疾病。

以往研究指出，在影響人類健康因素中，60%取決于個人行為和生活方式，而行為受行為態(tài)度、主觀規(guī)范、感知行為控制3個要素影響[18-19]。KAP模式通過知識、信念、行為3個連續(xù)過程施行護(hù)理，旨在提高腦卒中患者及家屬疾病認(rèn)知，糾正其錯誤觀點(diǎn)，幫助其樹立康復(fù)信念，激發(fā)內(nèi)在改變潛能，加以行為階段明確具體的肢體、語言、日常生活活動能力訓(xùn)練方法，能有效避免訓(xùn)練方法錯誤所致的不良后果，提高日常生活能力。

綜上所述，腦卒中患病后存在一定程度心理困擾，無法正視疾病及生活，康復(fù)進(jìn)程漫長，常規(guī)干預(yù)后收效甚微，而KAP聯(lián)合焦點(diǎn)式賦權(quán)模式在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上強(qiáng)化知識、信念、行為，并賦予患者相應(yīng)權(quán)利，提高其參與積極性及主動性，消除其心理困擾，幫助其建立積極應(yīng)對方式，從而積極主動地配合運(yùn)動、日常訓(xùn)練等，提高康復(fù)效果，縮短腦卒中患者康復(fù)進(jìn)程，為后續(xù)腦卒中康復(fù)工作提供有利支持。