黃春軍

動靜脈內瘺是血液透析患者的“生命線”，被國內外臨床指南及專家共識推薦為透析患者的首選血管通路[1-2]。血栓形成是動靜脈內瘺堵塞的主要原因，影響動靜脈內瘺的使用壽命及血液透析治療。溶栓治療具有操作簡單、費用低等優(yōu)點，常作為首選治療方法[3]。研究表明[4]，動靜脈內瘺急性血栓形成黃金治療時間為血栓形成后6 h內，閉塞時間超過24 h，血栓機化則藥物溶栓無效。因此，及時發(fā)現(xiàn)、及時就醫(yī)是動靜脈瘺溶栓再通的關鍵。本研究旨在探討血液透析患者動靜脈內瘺堵塞就醫(yī)延遲的影響因素，為臨床治療及護理提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年1月—2020年7月選取在廣州市2所三級甲等醫(yī)院血液凈化中心因動靜脈內瘺堵塞就醫(yī)的血液透析患者157例作為調查對象。納入條件：行規(guī)律血液透析治療，既往動靜脈內瘺成熟，治療血流量可達到200 ml/min以上；多普勒彩超顯示瘺體有血栓形成；每日規(guī)律自我監(jiān)測動靜脈內瘺震顫與波動情況（≥4次/d）。排除條件：伴發(fā)急性并發(fā)癥（如急性心力衰竭等）需要緊急救治的患者；無法確定動靜脈內瘺堵塞時間的患者。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 調查方法

1.2.1 調查工具 通過查閱文獻，研究者自行設計“動靜脈內瘺堵塞患者就醫(yī)調查表”，由5名專家（3名腎內科主任醫(yī)師、2名具有副主任護師職稱的血透專科護士）對調查表進行評估及修訂，專家評定內容效果良好。量表內容包括患者一般資料及就醫(yī)資料。參與調研的人員在研究開始前均接受統(tǒng)一規(guī)范的培訓，所有調查表均在患者入院時完成。本研究共發(fā)放157份問卷，回收有效問卷157份，有效回收率100%。

1.2.2 就醫(yī)時間與就醫(yī)延遲 本研究將發(fā)現(xiàn)動靜脈內瘺波動及震顫減弱或消失時間到醫(yī)院接受治療的時間段定義為就醫(yī)時間。動靜脈內瘺發(fā)生血栓應盡早干預[2]，急性血栓形成6 h內行尿激酶溶栓，動靜脈內瘺再通率較高[1,5]，本研究將就醫(yī)延遲定義為發(fā)現(xiàn)動靜脈內瘺波動及震顫減弱或消失時間到醫(yī)院接受治療的時間大于6 h。

1.3 統(tǒng)計學方法

由雙人核實數(shù)據(jù)后錄入，使用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；對單因素分析有意義的變量采用多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般資料

本研究共納入157例患者，其中男105例，女52例。平均年齡57.66±14.71歲。文化水平：小學及以下27例，初中及高中94例，大專及以上36例。居住方式：獨居51例，與他人同居106例。居住地：廣州市區(qū)85例，廣州市區(qū)外72例。家庭人均月收入：≤1000元 22例，1001～3000元 69例，3001～5000元52例，＞5000元14例。動靜脈內瘺健康宣教情況：未接受健康教育48例，接受健康教育109例 。就醫(yī)距離：≤10 km 65例，＞10 km 92例。本次就診醫(yī)院：首診醫(yī)院108例，非首診醫(yī)院49例。通路類型：自體動靜脈內瘺（AVF）109例，移植物動靜脈內瘺（AVG）48例 。平均透析5.08±2.21年。有內瘺堵塞史44例，無內瘺堵塞史113例。

2.2 動靜脈內瘺堵塞患者就醫(yī)時間情況

本研究中，動靜脈內瘺患者平均就醫(yī)時間21.38±14.77 h。就醫(yī)時間＜6 h者34例（正常就醫(yī)），占21.66%；就醫(yī)時間延遲者123例，占78.34%。

2.3 動靜脈內瘺堵塞患者就醫(yī)延遲的單因素分析

單因素分析顯示，居住地、動靜脈內瘺健康宣教情況、就醫(yī)距離、本次就診醫(yī)院是否為首診醫(yī)院是動靜脈內瘺堵塞患者就醫(yī)延遲的影響因素（P＜0.05），見表 1。

表1 動靜脈內瘺堵塞患者就醫(yī)延遲的單因素分析

續(xù)表

2.4 動靜脈內瘺堵塞患者就醫(yī)延遲的多因素Logistic回歸分析

以動靜脈內瘺患者是否就醫(yī)延遲為因變量，居住地、動靜脈內瘺健康宣教情況、就醫(yī)距離、本次就診醫(yī)院是否為首診醫(yī)院為自變量，賦值方式見表2，納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，居住地、動靜脈內瘺健康宣教情況是動靜脈內瘺堵塞患者就醫(yī)延遲的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 變量賦值情況

表3 動靜脈內瘺堵塞患者就醫(yī)延遲的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 動靜脈內瘺堵塞患者就醫(yī)院時間分布情況

本研究結果顯示，動靜脈內瘺堵塞患者平均就醫(yī)時間為21.38±14.77 h，僅有21.66%的患者在發(fā)現(xiàn)內瘺堵塞6 h內到醫(yī)院接受治療，78.34%的患者就醫(yī)延遲。研究顯示，發(fā)現(xiàn)血栓形成到就醫(yī)時間短的患者藥物溶栓再通率明顯高于發(fā)現(xiàn)血栓形成到就醫(yī)時間長的患者[4,6-8]。藥物溶栓在血栓形成6 h內進行治療效果最佳，時間越長治療效果越差，血栓形成超過24 h，血栓機化，溶栓幾乎無效。縮短動靜脈內瘺堵塞患者就醫(yī)時間，不僅可以提高患者動靜脈內瘺堵塞藥物溶栓再通成功率，還可降低患者醫(yī)療支出，減輕經(jīng)濟負擔，提高生活質量。

3.2 動靜脈內瘺堵塞就醫(yī)延遲的影響因素

3.2.1 健康宣教 本研究結果顯示，是否接受過動靜脈內瘺相關健康宣教是患者就醫(yī)延遲的影響因素（P＜0.05）。有研究表明急性腦卒中患者、老年心肌梗死患者及乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者就醫(yī)延遲均與疾病認知缺乏有關，提示醫(yī)護人員應加強疾病相關知識的健康宣教[9-11]。動靜脈內瘺堵塞后就醫(yī)時間影響患者動靜脈內瘺的藥物再通效果，加強動靜脈內瘺維護的健康宣教，督促患者規(guī)律自我監(jiān)測動靜脈內瘺，提高患者對動靜脈內瘺堵塞不良影響的認識以及動靜脈內瘺堵塞緊急處理方法，是及時發(fā)現(xiàn)血栓形成并及時就醫(yī)的有效方法。

3.2.2 居住地 本研究結果顯示，居住在廣州市區(qū)外患者就醫(yī)延遲情況較居住在廣州市區(qū)患者就醫(yī)延遲情況嚴重（P＜0.05），與其他研究結果相似[9，12-13]。分析原因可能為：①廣州市內三級甲等醫(yī)院密度高，醫(yī)療水平相對發(fā)達，很多醫(yī)院對動靜脈內瘺堵塞患者開設就醫(yī)綠色通道，患者可以花費較少時間找到醫(yī)院接受治療；②廣州市區(qū)三級甲等醫(yī)院血透中心大多配有較齊全的動靜脈內瘺監(jiān)測工具，可以盡早發(fā)現(xiàn)動靜脈內瘺功能異常，及時為患者內瘺堵塞提供預警，并及時給予治療。

4 小結

動靜脈內瘺堵塞是動靜脈內瘺失功的主要原因，影響透析患者正常的透析治療計劃，不及時恢復血液透析治療的血管通路可危及患者生命[14]。尿激酶作為治療動靜脈內瘺急性閉塞的治療手段之一，具有操作簡單、安全、價格便宜等優(yōu)點，被患者廣泛接受，不會增加患者的經(jīng)濟負擔。加強患者健康宣教，強化患者對動靜脈內瘺重要性的認識，提高患者對瘺體自我監(jiān)測頻率，及時發(fā)現(xiàn)、及時就醫(yī)是提高藥物溶栓效果的關鍵。為血液透析患者開通動靜脈內瘺治療綠色通道，保證就診患者第一時間得到治療，縮短就醫(yī)時間。同時，醫(yī)護人員為患者講解治療動靜脈內瘺堵塞治療流程及可以提供治療的醫(yī)院名單也是減少延遲就醫(yī)現(xiàn)象的工作重點。