程麗莎 關麗娜 王勇

隨著現代醫(yī)學理念與技術的不斷發(fā)展，急危重癥與復雜疑難手術的治療能力明顯提升，這也在無形中增加了重癥監(jiān)護室、外科普通病房的壓力。手術是患者在住院期間的重要應激事件，同時受麻醉藥物作用，患者術后的機體功能在一段時間內仍處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，因此，如何降低患者手術及麻醉相關并發(fā)癥、提升手術安全性是近年來臨床麻醉管理的重要課題之一。麻醉恢復室（PACU）是各級醫(yī)療機構麻醉科的重要組成部分，能夠預防并及時處理患者術后短期內的并發(fā)癥，為患者術后安全復蘇提供保證[1]。但PICU在危重患者管理、開放時間等方面存在局限，部分患者未達到重癥醫(yī)學科的收治標準，若在術后未充分蘇醒的狀態(tài)即返回普通病房將增加術后安全風險，因此，術后往往得不到較匹配的治療、護理。我院自2019年設立了麻醉重癥監(jiān)護室（anesthetic intensive care unit, AICU），術后尚未拔出氣管插管、有合并癥、大手術等重癥患者為AICU的主要收治對象，期間給予患者持續(xù)的監(jiān)護和治療，幫助其安全度過圍術期，能降低ICU入住率，同時緩解普通病房醫(yī)護人員的壓力。為了更好地促進患者術后康復、鞏固手術治療效果，如何提高AICU護理質量受到越來越多麻醉科醫(yī)護人員的關注。護理安全是衡量護理質量的重要指標之一，有研究指出[2]，重癥監(jiān)護病房的護理安全受患者、醫(yī)護人員、醫(yī)院環(huán)境等多方面因素影響，本研究主要從AICU患者的角度出發(fā)，調查分析護理安全事件發(fā)生的影響因素，為后續(xù)針對性護理措施的制定提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究符合《赫爾辛基宣言》，經倫理委員會批準開展。選取2019年6—10月我院AICU收治的680例患者為研究對象，納入條件：全身或椎管內麻醉的患者；手術成功，送入AICU；病歷資料齊全；年齡≥18周歲；家屬知情研究，自愿參與。排除條件：術前長期使用精神類藥物治療；困難氣道；術前已存在認知功能障礙。其中男394例，女286例。年齡18～82歲，平均43.73±10.27歲。手術時間58～292 min，平均159.46±31.71 min。麻醉方式：全麻557例，椎管內麻醉123例。手術科室：骨科107例，胸外科82例，胃腸外科67例，頭頸外科74例，神經外科98例，婦產科88例，脊柱外科99例，血管外科65例。此外，將期間AICU 21名護理人員納入研究，均為女性。年齡23～38歲，平均28.72±5.25歲。職稱：護士11名，護師6名，主管護師4名。

1.2 調查方法

（1）護理安全事件：統(tǒng)計AICU上報的護理安全事件發(fā)生例數與種類，主要包括非計劃性拔管、躁動、敷料松脫、靜脈外滲等。

（2）相關因素：基于研究目的，查閱文獻資料，咨詢專家意見后擬定調查因素，包括性別、年齡、體質指數(BMI)、ASA分級、管道數量、麻醉方式、手術類型、GCS評分、手術時間、急性生理學及慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分、術后輸液量、血管活性藥物的使用。

1.3 質量控制

研究設計階段查閱相關文獻資料，遵循科學原則，對研究可行性進行討論。確定調查對象的納入、排除條件，根據研究目的制定信效度良好的調查問卷，組織調查員進行統(tǒng)一、規(guī)范化培訓。收集、整理調查資料，由雙人完成數據查對、邏輯核查，根據研究目的、研究方法選擇合適的統(tǒng)計學方法分析數據。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件處理數據，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；多因素納入Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AICU患者護理安全事件發(fā)生情況

680例患者中有249例發(fā)生護理安全事件（發(fā)生組），431例患者未發(fā)生護理安全事件（未發(fā)生組）。其中發(fā)生留置針脫落的患者達15.66%，占比最高，其次為傷口滲血或敷料松脫(12.85%)、靜脈外滲（11.65%）。

2.2 AICU患者發(fā)生護理安全事件的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、BMI、ASA分級、手術類型、血管活性藥物使用、APACHEⅡ評分、GCS評分、管道數量是AICU患者發(fā)生護理安全事件的影響因素（P＜0.05），見表1。

表1 AICU患者發(fā)生護理安全事件的單因素分析

2.3 AICU患者發(fā)生護理安全事件的多因素Logistic分析

將AICU患者是否發(fā)生護理安全事件為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，變量賦值情況見表2，納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，年齡、GCS評分、管道數量是AICU患者發(fā)生護理安全事件的獨立危險因素，BMI、行微創(chuàng)手術是保護性因素（P＜0.05），見表3。

表2 變量賦值表

表3 AICU患者發(fā)生護理安全事件的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 AICU患者護理安全事件發(fā)生情況

AICU是危重癥治療的重要補充，是ICU和PACU收治標準范圍之間患者的監(jiān)護場所，為外科大手術患者術后安全提供了重要保障[3]。張林香等學者[4]在研究中提到，AICU的設立能夠實現在重癥監(jiān)護的基礎上為患者提供更加專業(yè)化的治療和護理，有效整合麻醉科與各種醫(yī)療資源，為術后病情不穩(wěn)定需持續(xù)監(jiān)護患者的救治創(chuàng)造雙重保險，降低圍術期麻醉相關并發(fā)癥的發(fā)生風險。但AICU在國內的建立起步較晚，不同地區(qū)、不同級別醫(yī)療機構AICU的建設與發(fā)展程度也存在較大差異，且目前AICU相關的研究報道也較少，尤其是AICU的管理與護理。AICU的護理工作具有較大的復雜性，麻醉恢復期又是術后的高危時期，AICU不可避免的存在較高護理風險[5]。

有研究指出，重癥監(jiān)護病房中具有多種護理風險，導致護理安全事件的發(fā)生率居高不下[6]。還有學者以婦科全麻術后的患者為調查對象，研究發(fā)現，在麻醉恢復期患者易出現躁動、引流管脫出、氣管插管脫出、靜脈輸液外滲等護理安全事件，不僅影響患者術后康復效果，還可能增加其額外的醫(yī)療支出[7]。因此，明確AICU患者護理安全事件發(fā)生的高危因素，進而為其提供預見性護理管理、提高護理質量是目前AICU護理人員關注的重點問題之一。本研究以680例AICU患者為研究對象，其中249例患者在AICU期間發(fā)生護理安全事件，發(fā)生率為36.62%，稍低于國內其他學者[8]的研究結果，這可能與樣本量、不同醫(yī)療機構AICU的救治環(huán)境、救治水平等有關。朱雪萍等[9]學者以146例婦科全麻患者為研究對象，結果顯示，在麻醉恢復期意外拔管、誤吸或窒息、墜床、生命體征異常等是常見的護理隱患。

3.2 AICU患者護理安全事件發(fā)生的影響因素

單因素分析顯示，年齡、BMI、ASA分級、手術類型、血管活性藥物使用、APACHEⅡ評分、GCS評分、管道數量是AICU患者發(fā)生護理安全事件的影響因素（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、GCS評分、管道數量是AICU患者發(fā)生護理安全事件的獨立危險因素，BMI、采取微創(chuàng)手術是保護性因素（P＜0.05），具體分析如下。

（1）年齡：年齡＞60歲的老年患者出現護理安全事件的風險高。分析原因，臨床實踐與文獻報道證實，老年患者代謝清除能力較弱，術后麻醉藥作用可能引起咽部組織松弛，增加舌根后墜、窒息的發(fā)生率[10]。隨著年齡的增長，患者心肺功能、各器官儲備功能均會不同程度的下降，部分合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎性疾病，導致肺殘余氣量增加、肝腎功能減弱，影響藥物的代謝能力，使麻醉藥物蓄積體內，不利于患者神志與呼吸功能恢復，增加患者誤吸、嘔吐、分泌物阻塞呼吸道等不良事件的發(fā)生風險。此外，老年患者對麻醉和手術刺激的耐受能力較中青年差，在術后各種管路、疼痛、缺氧、尿潴留等因素刺激下，患者易出現心律失常、高血壓、低血壓等循環(huán)系統(tǒng)不良事件。

（2）BMI：有研究指出[11]，危重癥患者營養(yǎng)狀況與其住院期間壓力性損傷的發(fā)生率呈負相關，而BMI又是衡量患者營養(yǎng)狀況的重要指標之一。胡娟娟等[12]學者在研究中提到，手術患者出現壓力性損傷與患者自身狀況、手術因素、醫(yī)護人員因素均存在聯系，例如患者年齡、體質量、心理壓力、手術時間、手術體位、環(huán)境溫度、麻醉藥物等。AICU患者受麻醉、手術等影響，術后短時間內肢體活動能力明顯減弱，循環(huán)功能較差，骨科、脊柱外科手術患者術后軀體活動功能仍存在不同程度障礙，加上老年患者皮膚彈性差，局部受壓后血液循環(huán)受阻明顯，尤其是體型消瘦患者，增加壓力性損傷的風險。

（3）手術類型：行微創(chuàng)手術患者出現護理安全事件的風險是傳統(tǒng)手術患者的0.526倍。分析原因，既往研究指出[13]，麻醉術后不良事件與導管刺激、麻醉藥物副作用、手術類型等因素相關，但并未進一步探討其原因。微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、出血量小、疼痛輕、恢復快，對患者正常生理功能影響小，因此，術后麻醉恢復期出現切口滲血、敷料松脫、躁動等事件的風險小，同時傳統(tǒng)手術創(chuàng)口大，這可能要求護理人員投入更多的時間與精力給予患者持續(xù)監(jiān)測，若護患比達不到需要導致護理工作不及時，增加護理安全隱患。

（4）GCS評分：研究指出[14]，患者術后意識狀態(tài)不佳將會增加躁動、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結果顯示，GCS評分≤12分患者發(fā)生護理安全事件的風險是GCS評分＞12分患者的2.435倍，提示應加強AICU中麻醉未完全清醒患者的安全管理。部分患者由于麻醉藥物、手術創(chuàng)傷影響，其神經功能、呼吸系統(tǒng)功能、循環(huán)功能恢復較慢，肌肉收縮能力還未調整至最佳狀態(tài)，術后短時間內若意識狀態(tài)不佳，可能增加嘔吐、誤吸、墜床等安全護理事件的發(fā)生率。

（5）管道數量：躁動是麻醉復蘇期的常見并發(fā)癥，李玉潔等[15]學者研究指出，在麻醉恢復期間，躁動的發(fā)生率達6.18%。還有文獻報道[16]，全麻術后患者出現躁動主要與管道刺激、異物阻塞、氣道干燥、麻醉藥物不良反應等因素有關。結果顯示，管道數量＞2個的患者發(fā)生護理安全事件的風險是管道數量≤2個的3.185倍，術后患者麻醉還未完全清醒，若攜帶導管數量越多，存在的護理風險越大，在躁動狀態(tài)下易導致非計劃性拔管，加上護理人員工作任務多，如護理風險意識薄弱，在為患者翻身、拍背、擦浴等過程中稍有不慎易造成管道脫落。

3.3 護理對策

針對引起AICU護理安全事件的影響因素，制訂有針對性、預見性護理干預措施，具體如下。

（1）護理人員配置：國外研究顯示[17]，護士的臨床經驗、整體學歷水平及注冊護士比例與不良事件發(fā)生率、患者的死亡率存在密切聯系。國內文獻資料[18]也表明，低年資護士不可避免存在業(yè)務知識不足、操作技術不熟練等問題，應急、應變能力較弱，不能及時發(fā)現或識別現存的或潛在的護理風險，不利于患者的安全管理。因此，AICU可采取護理組長-責任護士-組員的分層管理模式，優(yōu)化護理組織結構。參考《醫(yī)院麻醉科建設管理規(guī)范與操作常規(guī)》[19]中相關內容，床護比1:3，我科AICU有14張病床，在后期條件允許的情況下可申請增加21名護理人員。此外，在分層管理模式中，護理組長根據每日工作量合理分配，督促組內下級護士將護囑落實到位，并基于環(huán)節(jié)質量檢查表，定期抽查護理工作落實情況，每2周組織1次疑難病例討論，同時承擔新入職護士、實習護士、進修護士的帶教與考評工作。責任護士職責為協助護理組長完成急危重癥及搶救患者的護理，帶領組內其他護士完成當日護理工作。

（2）健全風險管理制度：護理安全保障的關鍵環(huán)節(jié)在于完善與落實相關規(guī)章制度，例如危重癥患者交接班制度、搶救工作制度、儀器檢查維護制度等，指派專人進行質控監(jiān)管，及時發(fā)現現存及潛在的護理安全隱患，確定重點環(huán)節(jié)、重點部位，并給予有效的管控和流程再造，必要時提供相應業(yè)務指導。

（3）動態(tài)評估：文獻報道[20]，由于護理人員的平均工作量較大，其往往不能夠在有限的時間中完成有效、細致的溝通與評估，這是引起護理不良事件發(fā)生的一個重要原因。因此，除了應保證合理的護患配比，還應加強對患者全面、綜合的評估。在患者進入AICU后，選擇合適的評估工具、動態(tài)評價患者生命體征、血氧飽和度、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚狀況、管道情況等，尤其注意老年患者、BMI＜18.5、傳統(tǒng)手術治療、管道數量較多患者的評估，盡早識別引起護理不良事件的高危因素。

（4）皮膚護理：對于BMI較低、明顯消瘦的患者，應注意其骨隆突部位的護理，適當增加翻身次數，保持床單位整潔、干凈，及時清理患者大小便，避免肛周皮膚處于潮濕狀態(tài)。此外，遵醫(yī)囑通過鼻飼、靜脈補充的方式加強患者營養(yǎng)。

（5）管道護理：增加對傳統(tǒng)手術、BMI較低、意識狀態(tài)不清醒及老年患者的關注，當患者出現情緒不穩(wěn)、躁動征象，應及時進行肢體約束，妥善固定患者敷料，注意約束帶的使用不影響血液循環(huán)，同時檢查是否存在導管刺激，以免患者活動造成非計劃性拔管，若患者出現異常表現時，及時處理因管道導致的呼吸異常、低血壓等。

綜上所述，AICU患者護理安全事件受多種因素綜合作用，醫(yī)院應構建?？苹娘L險管理團隊，完善信息化風險預警制度，進而形成和諧的醫(yī)護患風險共同體，此外，護理人員應培養(yǎng)護理風險意識，針對傳統(tǒng)手術、營養(yǎng)狀況較差、意識狀態(tài)不佳、管道數量較多的老年患者應加強警惕，給予預見性護理干預，盡可能規(guī)避護理安全事件的發(fā)生。