夏虹 張培培 陳紅波 張春麗 鄭霖 方鴿 馬紅珍

IgA腎病是世界范圍內(nèi)最常見的腎小球疾病[1]，主要由自身抗體結(jié)合半乳糖缺陷型IgA1組成的循環(huán)或原位免疫復(fù)合物沉積于腎小球引起[2]。病理學(xué)特征是腎小球系膜區(qū)沉積致病性多聚IgA1免疫復(fù)合物（或可能原位形成），伴或不伴有IgG和IgM沉積[3]。既往研究表明IgA腎病中單獨(dú)IgA沉積僅占25%，IgA與IgG或IgM共沉積的比例分別為60%～83%和22%～60%[4]。目前已有一些針對血IgM水平或IgM沉積對IgA腎病臨床病理及腎臟預(yù)后影響的研究[5-8]，但血IgM水平或系膜IgM沉積是否具有單獨(dú)臨床病理價(jià)值仍存在爭議。本研究回顧性分析不同血IgM水平或腎小球系膜IgM沉積的IgA腎病患者的特征，評估IgM在IgA腎病中的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2012年7月至2020年6月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的IgA腎病患者380例，均經(jīng)腎穿刺活檢確診。其中男148例，女232例，男女比為 1∶1.58；年齡為（37.07± 12.58）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2020年改善全球腎臟病預(yù)后組織（kidney disease:improving global outcomes，KDIGO）腎小球腎炎指南中IgA腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）腎穿刺活檢診斷為IgA腎?。唬?）患者在腎穿刺活檢前均未服用糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他繼發(fā)性腎小球腎炎，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、慢性乙型病毒性肝炎等；（2）存在各種原因引起的急性腎損傷；（3）資料不完整者。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：2017-k-047）。

1.2 方法

1.2.1 患者臨床資料收集 收集患者腎穿刺活檢前1周內(nèi)清晨空腹檢查時(shí)的年齡、性別、病程（指從出現(xiàn)腎病相關(guān)癥狀如浮腫，或從明確檢查出尿常規(guī)及腎功能異常到腎穿刺活檢時(shí)）、收縮壓、舒張壓、高血壓病史、肉眼血尿病史、尿紅細(xì)胞、24 h尿蛋白定量、血清IgA、IgM、IgG 和補(bǔ)體 3（complement 3，C3）、補(bǔ)體 4（complement 4，C4）水平、血清白蛋白、血清 TC、血清 TG、LDL、血尿酸、血肌酐、尿素氮、ESR。肉眼血尿定義為肉眼可以直接發(fā)現(xiàn)的血樣、濃茶樣或洗肉水樣真性血尿，且排除急性泌尿系統(tǒng)感染、泌尿相關(guān)腫瘤或泌尿系統(tǒng)結(jié)石等引起的非腎小球源性血尿。高血壓定義為既往或住院期間存在2次或2次以上收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，目前正在服用降壓藥物但是血壓正?；颊摺?/p>

1.2.2 腎臟病理分級和分型標(biāo)準(zhǔn) 病理診斷除了對IgA腎病進(jìn)行Lee氏分級外[9]，還根據(jù)2017年的IgA腎病牛津分型[10]。（1）系膜細(xì)胞增生（M0/1）：≥50%腎小球系膜區(qū)超過 3個(gè)系膜細(xì)胞即為 M1；（2）內(nèi)皮細(xì)胞增生（E0/1）無或有；（3）節(jié)段性腎小球硬化或粘連（S0/1）無或有；（4）腎小管萎縮和（或）腎間質(zhì)纖維化（T0/1/2）。T0為≤25%，T1為＞25%～50%，T2為＞50%；（5）細(xì)胞/纖維細(xì)胞性新月體（C0/1/2）。C0為無，C1為＜25%，C2為≥25%[10-12]。IgA、IgG、IgM、C3沉積強(qiáng)度和腎臟病理的診斷是經(jīng)2位病理科醫(yī)師獨(dú)立診斷，最終的診斷經(jīng)過本研究所有作者參與臨床病例討論后確定。

1.2.3 經(jīng)皮腎活檢 患者俯臥位，在B超引導(dǎo)下右腎下極經(jīng)皮腎穿刺取得腎組織，獲得的穿刺組織經(jīng)石蠟包埋切片厚度2～3 μm，常規(guī)HE染色、糖原（periodic acid-Schiff，PAS）染色、過碘酸六胺銀染色（periodic acid-silver metheramine，PASM）和馬松（Masson）染色；冷凍切片厚度4～5 μm；?。? mm3的腎組織前期處理后制作超薄切片，分別進(jìn)行光學(xué)顯微鏡、免疫熒光及電鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo) （1）按患者血清IgM水平中位數(shù)分為低IgM水平組（IgM＜1.1 g/L）和高IgM水平組（IgM≥1.1 g/L）。比較兩組患者臨床病理特征，并分析血清IgM水平與臨床病理特征的關(guān)系。（2）根據(jù)患者腎小球免疫熒光檢查是否有IgM沉積，分為IgM無沉積組與IgM沉積組。比較兩組患者臨床病理特征，并分析血清IgM水平與臨床病理特征的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 380例IgA腎病中以女性為主（61.1%），腎穿刺活檢時(shí)中位病程 6（1，24）個(gè)月，中位年齡 35（28，45）歲，以青壯年為主要發(fā)病人群，76 例（20.0%）患者有肉眼血尿發(fā)作史，122例（32.1%）患者腎穿刺活檢時(shí)合并有高血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查示24 h尿蛋白定量 0.81（0.34，1.48）g，尿紅細(xì)胞 111（38.9，362.8）/L，血 IgA 2.91（2.31，3.62）g/L，血 IgG 10.94（8.98，12.60）g/L，血C3 0.85（0.73，1.00）g/L，血 C4 0.20（0.16，0.25）g/L，血清白蛋白 37.15（34.01，40.38） g/L，血清 TC 4.38（3.83，5.20）mmol/L，血清 TG 1.43（0.96，2.96）mmol/L，LDL 2.33（1.88，2.78）mmol/L，血尿酸 344.25（278.00，421.85）μmol/L，血肌酐 69.00（55.00，94.68）μmol/L，尿素氮 5.00（4.10，6.22） mmol/L，ESR 8（3，18）mm/h。

2.2 IgA腎病患者血清IgM水平與臨床病理特征的關(guān)系 血清IgM水平中位數(shù)為1.1g/L，低IgM水平組（血IgM＜1.1g/L）患者189例，高IgM水平組（血IgM≥1.1g/L）患者191例。

2.2.1 低IgM水平組與高IgM水平組患者臨床病理特征比較 與高IgM水平組患者相比，低IgM水平組患者中男性占比及腎活檢時(shí)合并有高血壓占比、收縮壓、血IgA、血C4、LDL、血尿酸、血肌酐、尿素氮水平均較高（均P＜0.05）；血IgG水平較低（P＜0.05）。兩組患者年齡、病程、舒張壓、肉眼血尿發(fā)作史、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白定量、血C3、血清白蛋白、血清TC、血清TG、ESR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 低IgM水平組與高IgM水平組患者臨床病理特征比較

2.2.2 IgA腎病患者血IgM水平與臨床病理特征相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示，IgA腎病患者血清IgM水平與腎活檢時(shí)合并有高血壓占比、收縮壓、血IgA、血C4、LDL、血尿酸、血肌酐、尿素氮水平均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），與男性占比、血IgG水平呈正相關(guān)（均P＜0.05），見表 2。

表2 IgA腎病患者血IgM水平與臨床病理特征相關(guān)性分析

2.2.3 低IgM水平組與高IgM水平組患者腎臟病理分級、分型及IgA、C3沉積強(qiáng)度比較 考慮到Lee氏分級為Ⅰ級的患者僅有3例，剔除此3例，即納入病理分析的共377例，低IgM水平組189例，高IgM水平組189例。低IgM水平組患者IgM沉積占比較高IgM水平組低（P＜0.05），兩組患者腎臟病理牛津分級中M1、E1、S1、T1～2、C1～2 型占比及 Lee 氏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級占比比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組患者IgA、C3的沉積強(qiáng)度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表 3。

表3 低IgM水平組與高IgM水平組患者腎臟病理分級、分型及IgA、C3沉積強(qiáng)度比較

2.3 IgA腎病患者IgM沉積情況與臨床病理特征的關(guān)系分析 腎小球免疫熒光檢查顯示380例患者中IgM無沉積組128例，IgM沉積組252例。

2.3.1 IgM無沉積組與IgM沉積組患者臨床病理特征比較 腎穿刺活檢前，IgM沉積組患者肉眼血尿發(fā)作比例高于IgM無沉積組（P＜0.05）；IgM沉積組患者尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低于IgM無沉積組（P＜0.05）；體液免疫中IgM沉積組血清IgA水平低于IgM無沉積組（P＜0.05）。兩組患者年齡、性別、病程、收縮壓、舒張壓、高血壓病史、24 h 尿蛋白定量、血 IgM、血 IgG、血 C3、血 C4、血清白蛋白、TC、TG、LDL、血尿酸、血肌酐、尿素氮、ESR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 IgM無沉積組與IgM沉積組患者臨床病理特征比較

2.3.2 IgA腎病患者IgM沉積情況與臨床病理特征相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示，IgA腎病患者IgM沉積與肉眼血尿發(fā)作、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），見表5。

表5 IgA腎病患者IgM沉積情況與臨床病理特征相關(guān)性分析

2.3.3 IgM無沉積組與IgM沉積組患者腎臟病理分級、分型及IgA、C3沉積強(qiáng)度比較 考慮到Lee氏分級為Ⅰ級的患者僅有3例，剔除此3例，即納入病理分析的共377例，IgM無沉積組128例，IgM沉積組249例。兩組患者腎臟病理牛津分型中M1、E1、S1、T1～2、C1～2型占比及Lee氏分級中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級占比比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），且兩組患者IgA、C3沉積強(qiáng)度比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表6。

表6 IgM無沉積組與IgM沉積組患者腎臟病理分級、分型及IgA、C3沉積強(qiáng)度比較

2.4 IgA腎病患者血清IgM水平與IgM、IgA、C3免疫熒光沉積強(qiáng)度的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示，IgA腎病患者血清IgM水平與IgM沉積強(qiáng)度呈正相關(guān)（P＜0.05），與 IgM、IgA 沉積強(qiáng)度無關(guān)（均 P＞0.05），見表7。

表7 IgA腎病患者血清IgM水平與IgM、IgA、C3免疫熒光沉積強(qiáng)度的相關(guān)性分析

3 討論

目前公認(rèn)的IgA腎臟發(fā)病中心機(jī)制是異常糖基化的IgA1與自身IgG形成抗原抗體免疫復(fù)合物[3]。病理表現(xiàn)為系膜區(qū)IgA和補(bǔ)體沉積，可伴有IgM或IgG沉積。然而，這其中免疫球蛋白沉積的機(jī)制和作用，即使是關(guān)于IgA的，也仍不完全清楚。有研究發(fā)現(xiàn)，IgM在系膜區(qū)的沉積是疾病惡化的標(biāo)志，一些學(xué)者也提出降低IgM抗體水平可以延緩疾病的惡化[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者血清IgM水平與腎穿刺活檢時(shí)合并有高血壓占比、收縮壓、血 IgA、血 C4、LDL、血尿酸、血肌酐、尿素氮水平呈負(fù)相關(guān)，與男性占比、血IgG水平呈正相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同血IgM水平的IgA腎病患者表現(xiàn)出不同的臨床特征。本研究納入的IgA腎病患者，其中低IgM水平組189例，高IgM水平組191例，與高IgM水平組比較，低IgM水平組患者的男性占比及腎穿刺活檢時(shí)合并有高血壓占比、收縮壓、血IgA、血C4、LDL、尿酸、血肌酐、尿素氮水平較高，血IgG水平較低。這些結(jié)果提示低血清IgM水平組患者在腎功能進(jìn)展中面臨著更高的風(fēng)險(xiǎn)。張惠雅等[5]回顧性分析了252例IgA腎病患者，指出低IgM水平組患者的臨床指標(biāo)，如年齡、男性占比、收縮壓、尿素氮、血尿酸、尿蛋白量較高IgM水平組高，血清IgG、C3水平較低。這與本研究結(jié)果在臨床指標(biāo)方面具有較大一致性。有文獻(xiàn)報(bào)道，低血IgM水平的局灶節(jié)段性腎小球硬化癥患者的腎臟損傷更嚴(yán)重[15]。IgM在腎臟疾病中可能參與循環(huán)免疫復(fù)合物形成[16]，具體致病機(jī)制需要分子實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究證實(shí)。張惠雅等[5]還指出，低血IgM水平組的腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化分型占比較高IgM水平組高。本研究分析表明IgA腎病牛津分型（M1、E1、S1、T1～2、C1～2）及Lee氏分級（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）比例與IgM水平無關(guān)。這一差異需要更大的樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。張惠雅等[5]通過采用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析IgA腎病預(yù)后的危險(xiǎn)因素，指出低IgM水平是IgA腎病患者進(jìn)展至終末期腎臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究沒有涉及到腎臟預(yù)后的分析，這是不足之處。

本研究還發(fā)現(xiàn)，伴IgM沉積的IgA腎病患者表現(xiàn)出不同的臨床特點(diǎn)，即IgM沉積組患者肉眼血尿發(fā)作比例高于IgM無沉積組，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血IgA低于IgM無沉積組。進(jìn)一步相關(guān)性分析提示，IgM沉積與肉眼血尿發(fā)作、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)。在健康個(gè)體中，IgM可在感染的初始防御中起作用，而肉眼血尿的發(fā)生多在感染后出現(xiàn)，已有研究指出IgM可通過其他鉸鏈區(qū)表位被循環(huán)免疫復(fù)合中的IgA1識別，可能參與循環(huán)免疫復(fù)合物的形成[16]。筆者推測IgM參與的循環(huán)免疫復(fù)合物與肉眼血尿發(fā)生相關(guān)。本研究結(jié)果與已有的一些研究存在差異。Welch等[17]發(fā)現(xiàn)IgM沉積與大量蛋白尿有關(guān)，不影響兒童IgA腎病患者預(yù)后。病理方面，本研究分析表明IgA腎病牛津分型（M1、E1、S1、T1～2、C1～2）及Lee氏分級（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）比例與IgM沉積無關(guān)。Cihan Heybeli等[7]發(fā)現(xiàn)IgM沉積組的腎小球節(jié)段硬化評分更高，并且指出系膜IgM沉積與腎臟不良轉(zhuǎn)歸獨(dú)立相關(guān)[7]。Tang等[18]認(rèn)為系膜區(qū)IgM沉積與新月體形成有關(guān)。這些差異與很多因素有關(guān)系，比如說隨訪時(shí)間、腎穿刺活檢時(shí)間等。IgM沉積可能是病因性的，除了上述提到的參與循環(huán)免疫復(fù)合物的形成，也可激活補(bǔ)體造成腎臟損傷[19]；也可能只是一種伴隨現(xiàn)象，一種病情變化的標(biāo)志。

本研究還發(fā)現(xiàn)，低IgM水平組的IgM沉積占比較高IgM水平組低，血清IgM水平與其沉積強(qiáng)度間呈正相關(guān)。相關(guān)研究提示腎小球內(nèi)IgM的結(jié)合可能是在腎小球損傷之后繼發(fā)出現(xiàn)的[20-21]。IgM是相對分子質(zhì)量最大的免疫球蛋白，一般不能通過血管壁。筆者推測IgA腎病患者腎臟出現(xiàn)損傷后，IgM由受損的濾過屏障濾出，與腎臟局部抗原結(jié)合沉積。因而血清IgM水平越高，其沉積強(qiáng)度越高。這與低血清IgM水平患者在腎功能進(jìn)展中面臨著更高的風(fēng)險(xiǎn)并不矛盾。對于同一個(gè)個(gè)體而言，隨著疾病的發(fā)生、發(fā)展，血IgM的水平以及IgM沉積是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過程。

本研究從不同方面全面分析了IgA腎病患者血清IgM水平以及IgM沉積情況與臨床病理特征的關(guān)系。根據(jù)血清IgM水平分組，或根據(jù)IgM沉積與否分組，患者臨床特征存在明顯差異，病理特征均無明顯差異。不過本研究也存在一定局限性。作為回顧性分析，所有患者在診斷和治療方面存在差異，不能保證一致性；在收集資料過程中，沒有完全排除治療藥物可能造成的差異，尤其是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。另外，本研究僅收集了腎穿刺活檢時(shí)的基線資料，沒有對患者進(jìn)行長期隨訪，沒能就血清IgM水平以及IgM沉積對腎臟及疾病預(yù)后進(jìn)行分析。以后的研究中，要綜合考慮以上因素，增加樣本量，以明確IgM對IgA腎病患者預(yù)后的影響，從而指導(dǎo)臨床診療。