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        同側(cè)甲狀腺髓樣癌合并乳頭狀癌一例報(bào)告

        2022-02-22 08:18:42賈萬優(yōu)吳華杰蔣薇薇劉紅莉費(fèi)繼敏
        云南醫(yī)藥 2022年1期
        關(guān)鍵詞:樣癌細(xì)胞學(xué)乳頭狀

        賈萬優(yōu),唐 曉,吳華杰,蔣薇薇,劉紅莉,費(fèi)繼敏

        (云南省腫瘤醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 1.頭頸外二科 2.門診部,云南 昆明 650118)

        1 病例

        患者,女,55歲?;颊咭颉安食l(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺腫物兩年余”入院,行甲狀腺細(xì)胞學(xué)穿刺結(jié)果示:(右側(cè)甲狀腺)少許細(xì)胞有異型,惡性待排。超聲結(jié)果示:甲狀腺左側(cè)可見3×3×3 mm和右側(cè)2×2×3 mm的包塊。降鈣素40.9 pg/mL(0~18 pg/mL),血清促甲狀腺素 5.14 uIU/mL(0.27~4.20 uIU/)。既往無個(gè)人輻射暴露史和甲狀腺癌家族史。在我院行甲狀腺全切和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后病檢結(jié)果示:左側(cè)甲狀腺為多灶乳頭狀微癌合并髓樣癌(HE(hematoxylin-eosin staining,蘇木精-伊紅染色)見圖1;免疫組化見圖2);右側(cè)甲狀腺及峽部符合乳頭狀微癌;中央?yún)^(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后患者接受左旋甲狀腺素鈉的內(nèi)分泌抑制治療。

        圖1 左側(cè)甲狀腺包塊HE染色(4×10)

        圖2 左側(cè)甲狀腺包塊免疫組化及分子檢查結(jié)果

        2 討論

        甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤,近年來發(fā)病率逐年增加,甲狀腺乳頭狀癌合并髓樣癌(papillary-medullary thyroid carcinomas,PTC-MTC)同時(shí)發(fā)生時(shí)大多分別發(fā)生在雙側(cè)甲狀腺腺葉,發(fā)生在同一甲狀腺腺葉的尚十分罕見[1]。甲狀腺癌的發(fā)病可能與外照射引起染色體斷裂并進(jìn)一步導(dǎo)致基因突變或重排和抑癌基因功能喪失有關(guān)。BRAF突變(BRAF mutation gene,BRAF突變基因)是甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinomas,PTC)最常見的基因突變[2],而RET基因(RET proto-oncogen,RET原癌基因)重排被認(rèn)為是甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinomas,MTC)最常見的基因突變[3,4]。所以對(duì)于PTC-MTC的發(fā)病機(jī)制筆者有以下猜想:(1)單一基因的突變,由于RET基因的異常表達(dá)并不局限于MTC,在約20%~40%的PTC中也可以見到RET基因的異常表達(dá)。RET基因突變不僅會(huì)導(dǎo)致MTC,還可以誘發(fā)PTC[5]。(2)同時(shí)存在BRAF和RET兩個(gè)基因的突變。由于患者的經(jīng)濟(jì)因素等原因,本次患者未做基因篩查[4]。所以未能證實(shí)本次猜想是否符合碰撞學(xué)說、“劫持學(xué)說”、局部作用學(xué)說、干細(xì)胞學(xué)說的其中哪一種[6,7]。;同時(shí)也未能根據(jù)其突變位點(diǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層,制定個(gè)體化治療措施[4]。

        甲狀腺癌的發(fā)病率雖然逐年增加,但一般都缺乏典型的臨床癥狀,所以很大一部分原因是由于超聲檢查、和超聲引導(dǎo)下的細(xì)胞學(xué)穿刺的發(fā)展提高了其檢出率。但是根據(jù)2014年的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn),細(xì)針穿刺(fine needle aspiration,F(xiàn)NA)細(xì)胞學(xué)的MTC檢出率在12.5%到88.2%之間,估計(jì)靈敏度為50%。在MTC的術(shù)前診斷中,僅用FNA細(xì)胞學(xué)檢查是有局限性的,因?yàn)槎噙_(dá)三分之一的MTC患者的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果既不能證實(shí)也不能確定診斷。但根據(jù)有的學(xué)者認(rèn)為只要甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)診斷或懷疑MTC,或者臨床病史提示MTC的可能性,應(yīng)該行MTC的特異性診斷標(biāo)志物進(jìn)行常規(guī)篩查[8]。本次病例的術(shù)前降鈣素的水平增高了2.27倍,所以雖然細(xì)胞學(xué)穿刺主要考慮甲狀腺乳頭狀癌,但是加做FNA洗脫或者分子分析是很有必要的。術(shù)前未能診斷MTC可能會(huì)延誤治療,導(dǎo)致甲狀腺切除和淋巴結(jié)清掃范圍不足,以及錯(cuò)過MEN2相關(guān)性甲狀旁腺疾病和嗜鉻細(xì)胞瘤(危及生命的腎上腺病理)的術(shù)前識(shí)別,從而對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響。因此,術(shù)前診斷MTC,為MTC患者提供準(zhǔn)確的手術(shù)方式是非常必要的[8]。

        任何一種腫瘤的確診都是依賴于病理檢查。MTC-PTC同時(shí)存在于同一甲狀腺腺葉的病例診斷十分困難,因二者在病理表現(xiàn)上不易區(qū)分。在該例病例中做了兩次免疫組化才確診。PTC和MTC的區(qū)別主要靠免疫組化去分辨。所以病理診斷在MTC和PTC同時(shí)存在時(shí)變得尤為重要。所以如何提高術(shù)前篩查和診斷,做到合理而有效的切除范圍,使患者更為獲益。

        最后不同病理類型的甲狀腺癌,其生物學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后均有所不同。對(duì)于同一側(cè)甲狀腺出現(xiàn)兩種不同的病理類型的治理方法,因?yàn)镻TC和MTC來源于不同的細(xì)胞發(fā)展而來,其術(shù)后治療的監(jiān)測(cè)手段也有所不同[9]。同時(shí)根據(jù)相關(guān)臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)PTC的存在并不會(huì)影響MTC的預(yù)后[6]。所以現(xiàn)目前我們主要根據(jù)不同的病理類型,采取各自的術(shù)后管理和治療措施。目前該患者術(shù)后1、3月隨訪未見明顯的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

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