鄧釗霞，朱雁鴻，秦忠林

(玉溪市人民醫(yī)院 麻醉科，云南 玉溪 653100)

近40年來，我國剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，各地剖宮產(chǎn)率平均達(dá)到54%，其中無指征剖宮產(chǎn)率也達(dá)到13%，已遠(yuǎn)超各發(fā)達(dá)國家水平。剖宮產(chǎn)可帶來母體及嬰兒近遠(yuǎn)期不良結(jié)局，產(chǎn)婦對分娩疼痛的恐懼是導(dǎo)致高剖宮產(chǎn)率的原因之一。劇烈的分娩疼痛也會(huì)增加產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮性，抑制子宮收縮，可能導(dǎo)致產(chǎn)程延長，增加胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此在全國各地推廣安全有效的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，有助于減少無指征剖宮產(chǎn)率，降低分娩相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)給產(chǎn)婦帶來人文醫(yī)療關(guān)懷[2]。本院分娩鎮(zhèn)痛采取0.0625%這一低濃度鹽酸羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼用于連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛的方式，累積了一定量臨床案例，且鎮(zhèn)痛效果良好，負(fù)面效應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥低，有較好的臨床參考價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本研究為回顧性研究，研究對象為本院2020年4月-2020年12月擬行陰道分娩的產(chǎn)婦876例。對象為年齡20～37歲之間，孕37～42周、單胎、頭位的產(chǎn)婦；自愿接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，并簽署知情同意書。

產(chǎn)婦宮頸口開大1～5 cm時(shí)，經(jīng)產(chǎn)科及麻醉科醫(yī)生共同評估后實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛。持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦心電圖、血氧飽和度和血壓，開放上肢外周靜脈。選擇L1～2或L2～3椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，回抽確認(rèn)無血液或腦脊液后，向硬膜外腔注入0.15%利多卡因3 mL，觀察3～5 min，排除導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔，注入首劑量0.0625%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼混合液6 mL。若15 min后鎮(zhèn)痛效果不滿意，可追加上述混合液4～6 mL。測量鎮(zhèn)痛平面維持在T10水平，給予首劑量30 min后，連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵開始自控鎮(zhèn)痛。自控鎮(zhèn)痛的藥物配方為0.0625%鹽酸羅哌卡因和0.5 μg/mL舒芬太尼混合液60 mL，藥液不夠再配置相同配方混合液60 mL，第二產(chǎn)程開始給予負(fù)荷劑量混合液10～12 mL，隨后停止鎮(zhèn)痛。自控鎮(zhèn)痛設(shè)置背景輸注量為5～12 mL/h，自控量6 mL/次，鎖定時(shí)間 20 min。

記錄患者分娩鎮(zhèn)痛前后視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)疼痛評分(包括鎮(zhèn)痛即刻T0、鎮(zhèn)痛15 min T1、鎮(zhèn)痛30 min T2、鎮(zhèn)痛45 min T3各時(shí)間點(diǎn)VAS評分)；誘導(dǎo)完成后改良Bromage評分(0分，無運(yùn)動(dòng)阻滯，髖、膝、踝關(guān)節(jié)可充分屈曲；1分，髖關(guān)節(jié)不能屈曲，不能完成直腿抬高動(dòng)作，但膝、踝關(guān)節(jié)均可充分屈曲；2分，不能屈曲膝關(guān)節(jié)，僅能屈踝關(guān)節(jié)；3分，不能屈曲踝關(guān)節(jié)或下肢不能運(yùn)動(dòng))；鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥；以及患者實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后的最終分娩方式(自然陰道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及剖宮產(chǎn))、產(chǎn)程時(shí)間(第一、第二及第三產(chǎn)程)。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1～4。

表1 不同時(shí)點(diǎn)VAS評分比較

表2 鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥[n(%)]

表3 分娩方式[n(%)]

表4 產(chǎn)程時(shí)間(min)

誘導(dǎo)完成后改良Bromage評分均為0分；所有患者并未因引起嚴(yán)重不良反應(yīng)而終止分娩鎮(zhèn)痛。

3 討論

分娩鎮(zhèn)痛可能對母體及胎兒產(chǎn)生的負(fù)面效應(yīng)，如：增加剖宮產(chǎn)或器械助產(chǎn)率，產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱，延長產(chǎn)程，鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥(低血壓、下肢麻木、皮膚瘙癢、尿潴留)等一直是產(chǎn)科及麻醉科醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)；希望通過調(diào)整麻醉方式、用藥方式、鎮(zhèn)痛時(shí)間等來保證分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦及新生兒的正面效應(yīng)的同時(shí)，最大程度降低負(fù)面影響[4]。

分娩鎮(zhèn)痛可能增加第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間，其機(jī)制尚未完全明確，可能與分娩鎮(zhèn)痛會(huì)抑制由前列腺素F2α(PGF2α)所誘導(dǎo)的子宮收縮有關(guān)[6]，而局麻藥濃度是影響子宮收縮力的決定因素。羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼廣泛用于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，有研究表明[5，7]，0.0625%濃度的羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)婦產(chǎn)力無明顯影響，不會(huì)使產(chǎn)程延長，也能有效抑制分娩疼痛。本院采用0.0625%濃度的羅哌卡因在產(chǎn)婦第一產(chǎn)程期間進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，第一產(chǎn)程平均時(shí)間為462.44 min，第二產(chǎn)程平均時(shí)間為57.07 min；明顯低于指南描述的第一產(chǎn)程初產(chǎn)婦通常<32 h、經(jīng)產(chǎn)婦<24 h，經(jīng)過椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛后第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦應(yīng)<4 h、經(jīng)產(chǎn)婦<3 h的時(shí)限[3]；說明本院實(shí)施的分娩鎮(zhèn)痛方案并未延長產(chǎn)程，對分娩進(jìn)展幾無影響。876例分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦，其中127例(14.50%)剖宮產(chǎn)，但僅有2例(0.23%)因感覺抑制致宮縮停滯轉(zhuǎn)而行剖宮產(chǎn)，16例(1.83%)因羊水糞染，109例(12.44%)因胎兒持續(xù)性枕后位或枕橫位，也印證此觀點(diǎn)。且實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)婦疼痛得到充分緩解，VAS評分較鎮(zhèn)痛前顯著降低，能滿足產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的要求。

導(dǎo)致產(chǎn)婦尿潴留有多種影響因素，如孕周、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、側(cè)切、分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血等；分娩鎮(zhèn)痛可能因?yàn)橛绊懏a(chǎn)程或直接抑制排尿中樞而導(dǎo)致尿潴留。產(chǎn)程延長時(shí)，胎頭對膀胱長時(shí)間的壓迫會(huì)造成膀胱三角區(qū)充血水腫，同時(shí)胎頭對周圍神經(jīng)長時(shí)間壓迫，會(huì)使盆腔神經(jīng)傳入通路和副交感神經(jīng)通路受損，影響膀胱收縮及舒張功能。有研究[10]結(jié)果顯示分娩鎮(zhèn)痛時(shí)第一產(chǎn)程<402.50 min，第二產(chǎn)程<61.50 min，對產(chǎn)婦尿潴留影響可能較小。本院分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦第一產(chǎn)程平均時(shí)間462.44 min>402.50 min，可能會(huì)增加產(chǎn)婦尿潴留比例，但也有極個(gè)別患者需要放置尿管。

綜上所述，本院實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛采用0.0625%羅哌卡因復(fù)合0.5 ug/mL舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方式，產(chǎn)婦有較滿意的效果，且對妊娠結(jié)局干擾較小，可在臨床中推廣、執(zhí)行。