邱劍光，鐘雪松，郭 波，周林昌，王德娟

(1.中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 510655；2.大理大學(xué)第四附屬醫(yī)院 楚雄彝族自治州人民醫(yī)院 泌尿外科，云南 楚雄 675000)

1945年Milln首次報(bào)道了前列腺癌根治術(shù)(Prostate cancel Radical prostatectomy，RP)[1]，但傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)較慢，腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)(Laparoscopic radical prostatectomy，LRP)逐步成為治療前列腺癌的重要趨勢(shì)。研究表明，腹腔鏡手術(shù)在疾病治療效果方面和開放手術(shù)一致[2]，但顯著減少了手術(shù)創(chuàng)傷。因此，前列腺癌由RP逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)長(zhǎng)RP化。然而前列腺是一個(gè)腹膜外器官，術(shù)中存在操作空間小，視野暴露難等問題。腹腔鏡手術(shù)中良好的術(shù)野暴露對(duì)于操作、防止誤傷等方面起到至關(guān)重要的作用。我們應(yīng)用帶線Hem-o-lock懸吊技術(shù)后，再無發(fā)生手術(shù)誤損傷，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，在術(shù)后康復(fù)加快等方面具有優(yōu)勢(shì)。本文以LRP為切入點(diǎn)，推薦一種腹腔鏡手術(shù)中可廣泛應(yīng)用技術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料回顧性分析

2020年1月-2020年12月，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院泌尿外科確診后行LRP18例，上述18例手術(shù)均由中山大學(xué)第六附屬醫(yī)院邱劍光主任主刀完成。其中T2a(4例)，T2b(7例)，T2c(5例)，T3a(1例)，T3c(0例)，T4(1例)；病理Gleason評(píng)分<6分(0例)，6分(3例)，7分(6例)，>7分(9例)；患者平均住院日20.3 d，術(shù)中輸血0例，中轉(zhuǎn)開放0例。

1.2 方法

術(shù)中均應(yīng)用帶線Hem-o-lock懸吊技術(shù)。經(jīng)腹腔途徑行LRP。手術(shù)中首先分離并對(duì)回結(jié)腸、直腸進(jìn)行懸吊，隨后游離輸精管至兩側(cè)精囊前列腺后方間隙后切斷懸吊，游離兩側(cè)臍動(dòng)脈韌帶及臍尿管脂肪筋膜組織進(jìn)行懸吊，暴露出膀胱頸前列腺層面，切開前列腺兩側(cè)盆筋膜，在提肛肌筋膜與前列腺筋膜外縱行分離至恥骨前列腺韌帶，充分游離后縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體(dorsal venous complex，DVC)。盡量保留膀胱頸結(jié)構(gòu)切斷膀胱與前列腺，切開狄氏筋膜，游離前列腺直腸層面，沿此間隙向兩側(cè)延伸，再游離前列腺尖部，最后直視下游離恥骨后血管復(fù)合體顯露尿道，靠近前列腺尖部游離出尿道后剪斷尿道，用倒刺線縫合膀胱頸和尿道，盆腔放置引流管[3]。

詳細(xì)懸吊方法如下：術(shù)中，用7號(hào)絲線線尾端打結(jié)固定于Hem-o-lock，線尾端同Hem-o-lock固定于需暴露的手術(shù)區(qū)域，線頭端引出體外用血管鉗夾固定牽拉。

懸吊直腸前，盆腔術(shù)野暴露不佳，通過帶線Hem-o-lock懸吊后直腸膀胱陷凹暴露清晰，避免了因?yàn)橐曇安患言斐芍蹦c的損傷，見圖1。懸吊膀胱與直腸之間的反折腹膜，進(jìn)一步為膀胱與直腸之間手術(shù)視野進(jìn)行暴露，可以清晰地看到膀胱、直腸以及兩側(cè)的髂血管，見圖2。

圖1 帶線Hem-o-lock懸吊技術(shù)牽拉結(jié)腸

圖2 懸吊膀胱與直腸之間的反折腹膜

離斷膀胱后，精囊覆蓋于前列腺下方，遮擋住了前列腺尖部，用帶線Hem-o-lock懸吊后，術(shù)野暴露清晰，為進(jìn)一步游離前列腺尖、狄氏筋膜等充分暴露了術(shù)野，見圖3。

圖3 懸吊精囊

游離膀胱頂部，臍動(dòng)脈韌帶周圍的脂肪、筋膜組織后，全部組織由于重力作用遮蓋于盆腔，用帶線Hem-o-lock懸吊遮擋組織后，盆腔術(shù)野暴露清晰，除直腸、前列腺之外無“多余”組織遮擋術(shù)野，創(chuàng)造了良好的手術(shù)術(shù)野，見圖4。

圖4 懸吊膀胱上方組織

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，術(shù)中良好的視野暴露未出現(xiàn)結(jié)腸、直腸、血管等副損傷。術(shù)前和術(shù)后在肌酐、前列腺特異性抗原(Prostate-specific antigen，PSA)和HB上的差異比較，見表1。肌酐、PSA術(shù)前和術(shù)后不存在顯著的差異性(P>0.05)。HB術(shù)前和術(shù)后存在顯著的差異性(P<0.05)。

表1 術(shù)前和術(shù)后在肌酐、PSA和HB上的差異比較

3 討論

目前我國(guó)的前列腺癌的發(fā)病率與死亡率較西方發(fā)達(dá)國(guó)家低，但近年來呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)[4]。根據(jù)指南，前列腺癌行根治性手術(shù)考慮腫瘤的臨床分期、患者預(yù)期壽命和總體健康狀況。如果沒有嚴(yán)重的心肺疾病的患者均適合根治術(shù)[5]。因此，掌握良好的腹腔鏡暴露技巧，對(duì)于完成該手術(shù)，減少并發(fā)癥有著重大作用。多中心研究已明確表明，腹腔鏡手術(shù)在泌尿系腫瘤治療效果方面和開放手術(shù)相同[6，7]。在美國(guó)，有超過80%的前列腺根治術(shù)采用機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(Robot-Assisted Radical Prostatectomy，RARP)[8]，但是我國(guó)國(guó)情還無法達(dá)到該比例，手術(shù)中人工手術(shù)視野的暴露無法達(dá)到機(jī)械臂的穩(wěn)定，我們?cè)O(shè)計(jì)的懸吊方法，達(dá)到類似機(jī)械臂的穩(wěn)定效果。其次，前列腺切除后控尿功能的恢復(fù)，需要尿道外括約肌、恥骨直腸肌、恥骨會(huì)陰肌、膀胱頸環(huán)狀肌纖維及神經(jīng)的共同參與，而勃起功能的恢復(fù)與術(shù)中是否保留神經(jīng)血管束(nerve vessel bundles，NVB)直接相關(guān)[9]。術(shù)中對(duì)上述結(jié)構(gòu)的保護(hù)更加需要手術(shù)視野的充分暴露。也有學(xué)者回顧性分析認(rèn)為患者高齡、前列腺體積增大為術(shù)后患者不良控尿恢復(fù)的重要因素[10]，越大的前列腺體積，意味著手術(shù)視野暴露越困難，因此良好的懸吊暴露，顯得極其重要。前列腺癌患者的腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(Pelvic lymph node dissection，PLND)越來越得到泌尿外科醫(yī)生的重視，Abdollah等[11]報(bào)道PLND可以有助于術(shù)后腫瘤的分期，行PLND時(shí)更需要良好的手術(shù)視野暴露，否則血管的損傷會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。良好的視野暴露是做好一臺(tái)高質(zhì)量的PLND的前提[12]。

腹腔鏡手術(shù)的技巧要求較高，其中一大難點(diǎn)就在于視野的暴露不如開放性手術(shù)，加之?dāng)z像頭的成像具有一定局限性，容易造成副損傷，甚至手術(shù)失敗轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。前列腺解剖位置較深，視野暴露困難，因此穩(wěn)定且清晰的手術(shù)視野是該手術(shù)操作的前提。人工用器械暴露存在以下劣勢(shì)，首先由于戳卡位置是固定的，而手術(shù)操作部位是變化的，因此不能完全滿足全程手術(shù)的需要，其次人工無法長(zhǎng)時(shí)間保持同一的手勢(shì)不變化，最終需要增加戳卡和人工數(shù)量。本文介紹的帶線Hem-o-lock懸吊技術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)視野暴露清晰且穩(wěn)定，由于帶線Hem-o-lock一端固定于需暴露的手術(shù)區(qū)域，另外一端通過帶線套管針引出體外固定，懸吊的力度及方向可以在體外隨意調(diào)節(jié)，且體外固定端用血管鉗夾固，所以穩(wěn)定，整個(gè)暴露期間不會(huì)晃動(dòng)。②術(shù)中無需反復(fù)調(diào)整暴露器械的方向，避免了誤夾造成的副損傷。③減少了人工助手的數(shù)量，許多暴露牽拉工作被帶線Hem-o-lock懸吊技術(shù)取代。④減少了術(shù)中為了暴露術(shù)野而建立的戳卡的數(shù)量，減少了創(chuàng)傷及費(fèi)用。

綜上所述，該方法在臨床應(yīng)用中可靠、簡(jiǎn)便、可行，以此類推，該方法同樣可應(yīng)用于其他腹腔鏡手術(shù)。