葉小鳳,關珊珊,陳爔文,高祖標,張雄（廣東省佛山復星禪誠醫(yī)院,廣東 佛山 528031）

不孕癥是婦科的常見疾病，近年來其發(fā)病率呈明顯的上升趨勢，其中農(nóng)村地區(qū)的發(fā)病率尤為突出[1]。相關研究表明，慢性子宮內(nèi)膜炎（chronic endometrial，CE）臨床確診患者的癥狀并不明顯，甚至幾乎沒有臨床癥狀，但是不孕患者中CE的發(fā)生率為0.2%-46%[2-3]。不孕癥是由多種病因導致的生育障礙，臨床上針對不同病因，給予對癥治療，進而提高患者的受孕率。但由于CE無明顯的臨床癥狀，因此在部分醫(yī)療機構中有極高的漏診或誤診概率[4]。CE是子宮內(nèi)膜間質內(nèi)異常漿細胞滲出的局部炎癥性疾病，其組織學診斷標準是子宮內(nèi)膜間質中存在漿細胞。CE診斷的準確性受多種因素的影響，如單核炎性細胞浸潤、間質細胞增殖、間質細胞漿細胞樣外觀或分泌晚期子宮內(nèi)膜（endometrium，EM）明顯的蛻膜前反應等。因此，CE診斷及治療的成功率均不高[5]。傳統(tǒng)的蘇木精-伊紅染色（Hematoxylin and Eosin，HE）的診斷率在不孕患者及反復自發(fā)性流產(chǎn)的患者中較低[6]。膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖配體蛋白聚糖-1（the transmembrane heparan sulfate proteoglycan syndecan-1，CD138）是一種相對常見的多糖配體聚糖，也是漿細胞中含量較多的特異性標志物之一。關于CD138和不孕的研究相對偏少，但該指標檢測CE具有潛在的臨床應用價值[7-8]。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，宮腹腔鏡技術日益成熟，且已廣泛應用于臨床。本研究旨在探討CD138在宮腹腔鏡聯(lián)合治療不孕癥中的應用價值，并對CE發(fā)生的相關影響因素進行分析，進一步完善臨床診治方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年1月-2020年6月，在佛山復星禪誠醫(yī)院因不孕癥行宮腹腔鏡聯(lián)合手術的130例患者作為研究對象。病例選入標準[9]：①正常性生活未避孕未孕1年或以上；②行宮腹腔鏡手術前診斷為子宮輸卵管因素或不明原因不孕；③患者及家屬均已簽署知情同意書。病例剔除標準[10]：①宮腹腔鏡手術前診斷為免疫因素不孕者；②女性性激素異常者；③生殖道發(fā)育異常者；④患有急性陰道炎者。

1.2 方法

1.2.1 子宮內(nèi)膜取材方法及時機 入組患者均需在卵泡期（月經(jīng)后3-7天）完成宮腹腔鏡手術，并在患者麻醉之后、手術開始之前迅速刮取適量子宮內(nèi)膜標本，分別進行HE和免疫組化染色等操作。

1.2.2 病理結果判定 由兩位經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師（工作年限>5年）獨立、分時間觀察同一切片，需特別重點觀察漿細胞的病理形態(tài)，并作出最終診斷。若兩名醫(yī)師的診斷結果存在差別，則邀請上級醫(yī)療機構第三名醫(yī)師參與最后的確診。

1.2.3 慢性子宮內(nèi)膜炎病理診斷標準 ①診斷CE組：子宮內(nèi)膜間質中出現(xiàn)典型的漿細胞等病理形態(tài)；②疑診CE組：子宮內(nèi)膜間質中未發(fā)現(xiàn)漿細胞，但間質細胞呈現(xiàn)特征性的梭形形態(tài)，形似纖維化或淋巴細胞的灶狀聚集；③非CE組：HE染色結果未出現(xiàn)以上情況。

CD138免疫組化染色判斷標準：染色后漿細胞胞膜呈強陽性，胞質呈弱陽性，細胞核則呈圓形（但位于細胞的單側），染色質相對較厚，沿核膜則呈放射狀排列。①CE組：在400倍高倍鏡下檢查時，視野內(nèi)子宮內(nèi)膜間質中出現(xiàn)不少于5個典型的漿細胞；②非CE組：染色標本中未查見漿細胞，或漿細胞數(shù)量為4個及以下（400倍高倍鏡下檢查時）。

1.3 研究指標 比較CE組與非CE組兩組患者的一般情況，包括年齡、體質指數(shù)、不孕年限、月經(jīng)周期、基礎內(nèi)膜厚度構成，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具體見表1。在CE組中進行相關因素分析，包括分娩史、異位妊娠史、宮腔手術史、宮頸支原體感染史、流產(chǎn)史、輸卵管阻塞、IUD史、EMT史等?；颊呓邮苤委熀缶@得不少于12個月的隨訪，每次間隔時間為3個月，并通過電話和門診等隨訪方式，掌握患者的具體妊娠情況。

表1 兩組患者基本情況（±s）

表1 兩組患者基本情況（±s）

項目 CE組（n=65） 非CE組（n=65） t P年齡（歲） 33.85±2.41 33.47±2.30 0.920 0.359體質指數(shù)（kg/m2） 22.41±0.89 22.20±0.96 1.293 0.198不孕年限（年） 4.32±0.29 4.28±0.33 0.734 0.464月經(jīng)周期（d） 31.29±0.84 31.52±0.91 1.497 0.137基礎內(nèi)膜厚度（mm） 6.02±1.14 6.10±1.08 0.411 0.682

1.4 統(tǒng)計分析 用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗（或使用Fisher精確概率），采用Pearsonχ2獨立性檢驗進行分類變量的關聯(lián)性分析，對單因素分析中所有P＜0.05的多因素非條件Logistic回歸模型綜合分析各因素對SE的綜合影響（變量以逐步向前法進行納入）。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 慢性子宮內(nèi)膜炎患者相關因素分析 CE組和非CE組之間，分娩史、異位妊娠史、宮腔手術史、宮頸支原體感染史比較，無顯著差異（P＞0.05）；流產(chǎn)史、輸卵管阻塞、IUD史、EMT史比較，有顯著差異（P＜0.05）。具體見表2。

表2 慢性子宮內(nèi)膜炎患者相關因素分析

2.2 慢性子宮內(nèi)膜炎患者相關因素的Logistics回歸模型分析 以流產(chǎn)史、輸卵管阻塞、IUD史、EMT史為自變量帶入Logistic回歸方程，具體結果分析見表3。由表3結果可知IUD史、輸卵管阻塞、流產(chǎn)史以及EMT史的OR值分別為1.632、1.209、0.845、0.571均顯示為CE發(fā)生的危險因素。

表3 慢性子宮內(nèi)膜炎患者相關因素的Logistics回歸模型分析

3 討論

不孕癥指婚后未避孕、有正常性生活、夫婦同居1年而未受孕者，或曾有過妊娠而后未避孕1年未妊娠者[11]。近年來，受人工流產(chǎn)、器官病變等侵入性操作或客觀因素的綜合影響，不孕癥的發(fā)生概率與風險不斷增加[12]。子宮內(nèi)膜是胚胎植入的最終部位，慢性子宮內(nèi)膜炎極有可能誘使子宮內(nèi)膜發(fā)生損傷，致使不孕或流產(chǎn)的風險明顯增加[13]。相關研究表明，患有慢性子宮內(nèi)膜炎的不孕患者，其胚胎植入率明顯低于其他患者[14]。還有研究[15]表明，預防性應用抗生素能夠有效地改善反復著床失敗及復發(fā)性流產(chǎn)病人的生殖預后；消除或緩解子宮內(nèi)膜有炎癥病情的臨床患者，使其妊娠成功率顯著得到提升。但是病情較輕或初診的慢性子宮內(nèi)膜炎患者，其往往沒有明顯的臨床癥狀。因此，如果臨床診斷僅僅依靠臨床表現(xiàn)，則很有可能導致診斷結果出現(xiàn)一定程度的差異[16-17]。在月經(jīng)后期或子宮內(nèi)膜增殖期早期，間質中有絲分裂間質細胞增殖或漿細胞樣間質細胞浸潤、分泌后期的經(jīng)前反應等，皆有可能存在與漿細胞相似的干擾細胞，成為影響慢性子宮內(nèi)膜炎診斷的因素[18]。

漿細胞最特異的指標是CD138。CD138免疫組化染色能直接檢測漿細胞的存在，可消除某些類似細胞的影響。然而，由于識別漿細胞存在一定的難度，因此，傳統(tǒng)的病理診斷具有很大的主觀性，會導致一定的漏診和誤診[19-20]。應用宮腹腔鏡技術能夠降低由于染色所產(chǎn)生的誤區(qū)，但宮腹腔鏡也受到檢查局部的影響，而本研究采取聯(lián)合檢查的方法，彌補了單一檢查的缺陷，使其臨床診斷的準確率可能有所提高[21]。目前慢性子宮內(nèi)膜炎病因尚不清楚，既往研究表明，其發(fā)生與細菌持續(xù)感染、宮內(nèi)節(jié)育器宮內(nèi)異常存在、子宮內(nèi)膜骨化生加速等有關[22-23]。