蔡秀英，李炳鉆，王建嗣，葉萍萍

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院小兒骨科 (福建泉州 362000)

肱骨髁上骨折指發(fā)生在肱骨遠(yuǎn)端外髁及內(nèi)髁上方2～3 cm處的骨折，多見于3～10歲的兒童，通常由不慎摔倒或高處跌落所致，占兒童全部肘部損傷的75%[1]。兒童在發(fā)生肱骨髁上骨折后，其肘部疼痛明顯，并出現(xiàn)腫脹畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限等情況，局部癥狀較為明顯，加之易合并血管神經(jīng)損傷，因此，在患兒受傷早期若未及時(shí)采取有效的治療措施，不僅會(huì)延緩骨折愈合的進(jìn)程，還容易造成缺血性肌攣縮，甚至導(dǎo)致肘內(nèi)翻等畸形的發(fā)生，嚴(yán)重影響患兒的生命質(zhì)量，給患兒及其家庭帶來(lái)不良影響[2]。目前，肱骨髁上骨折患兒的治療方案主要有2種，若為開放性骨折多采用手術(shù)治療，若為閉合性骨折則需根據(jù)患兒的骨折程度及影像學(xué)檢查結(jié)果等采取手法復(fù)位、牽引固定等方式治療，必要時(shí)采取手術(shù)治療[3]。骨折在中醫(yī)學(xué)中屬于“骨斷筋傷”范疇，由外傷引起的骨折導(dǎo)致局部筋脈遭到損壞，營(yíng)血離經(jīng)成瘀，從而阻滯脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，最終發(fā)生疼痛、腫脹等癥狀，對(duì)其的治療當(dāng)以活血生新、化瘀消腫鎮(zhèn)痛為主。相關(guān)研究表明，手術(shù)聯(lián)合藥膏敷貼、熱熨、熏洗等不僅能夠有效緩解骨折患者的術(shù)后疼痛，而且有助于軟組織的修復(fù)及傷口的愈合，利于促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)[4-6]?；诖?，本研究主要探討閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定聯(lián)合中藥熏洗2號(hào)方治療肱骨髁上骨折患兒的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2019年6月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院收治的120例肱骨髁上骨折患兒的臨床資料，根據(jù)患兒家屬的治療意愿將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各60例。試驗(yàn)組平均年齡(6.03±2.42)歲；男42例，女18例；受傷原因，摔傷38例，交通事故傷16例，高處墜落傷6例；骨折類型，伸直型56例，屈曲型4例；Gartland分型，Ⅰ型12例，Ⅱ型21例，Ⅲ型27例；受傷部位，左側(cè)39例，右側(cè)21例。對(duì)照組年齡平均(5.96±1.21)歲；男48例，女12例；受傷原因，摔傷36例，交通事故傷14例，高處墜落傷10例；骨折類型，伸直型57例，屈曲型3例；Gartland分型，Ⅰ型11例，Ⅱ型30例，Ⅲ型19例；受傷部位，左側(cè)36例，右側(cè)24例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患兒家屬已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、體格檢查及影像學(xué)資料等確診為肱骨髁上骨折；無(wú)鄰近關(guān)節(jié)骨折；新鮮骨折，傷后24 h內(nèi)就診；閉合性骨折；單側(cè)肱骨髁上骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；術(shù)前合并嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷；傷前存在肘關(guān)節(jié)功能障礙；病歷資料不完整；未完成隨訪。

1.2 方法

對(duì)照組予以閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，具體如下。(1)手法復(fù)位：患兒取仰臥位，采用靜脈全身麻醉或臂叢麻醉；常規(guī)消毒、鋪巾后由2名助手分別握住患肢的上臂中段和前臂中下段，先順著畸形的方向進(jìn)行拔伸牽引，糾正骨折的重疊與旋轉(zhuǎn)畸形，然后術(shù)者再將兩手掌分別置于患兒骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)和近端外側(cè)，推擠斷端使尺橈偏畸形得到糾正；最后再根據(jù)骨折類型進(jìn)行復(fù)位；針對(duì)伸直型骨折，術(shù)者應(yīng)兩手拇指將骨折遠(yuǎn)端向前推，余指將骨折近端握住并往后方牽拉，此時(shí)讓助手在牽引下緩慢將肘關(guān)節(jié)屈曲并維持屈肘位；而屈曲型骨折的操作步驟與伸直型骨折完全相反。(2)穿針固定：術(shù)者在C型臂X線機(jī)(德國(guó)Ziemh公司，型號(hào) Ziehm8000型)透視下確認(rèn)患兒的復(fù)位效果滿意后，先由助手固定住骨折端，將肘關(guān)節(jié)屈至90°，再經(jīng)皮自肱骨外髁處與肱骨干約45°向內(nèi)上方穿入1枚直徑為2.0 mm的克氏針，再經(jīng)皮自肱骨內(nèi)上髁處交叉穿入第2枚直徑相同的克氏針(此時(shí)應(yīng)注意用手按住肱骨內(nèi)上髁后緣，以避免損傷尺神經(jīng))，以穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)為宜，將骨折端交叉固定；在透視下確認(rèn)克氏針固定滿意，且肘關(guān)節(jié)屈伸不受影響后，將皮外的針剪斷，針尾折至90°留于皮外；消毒包扎后將患肢屈曲成90°，使用石膏托固定制動(dòng)。(3)術(shù)后給予常規(guī)消炎、消腫、鎮(zhèn)痛等治療，并定期換藥消毒處理傷口以預(yù)防感染，同時(shí)指導(dǎo)患兒進(jìn)行簡(jiǎn)單的肘部功能康復(fù)訓(xùn)練；若無(wú)特殊情況發(fā)生，術(shù)后1個(gè)月拆除石膏托，并拔除克氏針，同時(shí)指導(dǎo)患兒進(jìn)行肘部屈伸鍛煉。

試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以中藥熏洗：在拆除石膏托及克氏針后，待內(nèi)外側(cè)髁處的針眼閉合后使用正骨醫(yī)院協(xié)定熏洗2號(hào)方對(duì)患兒患肢進(jìn)行熏洗，組方為伸筋草15 g、澤蘭10 g、桂枝10 g、歸尾10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、海桐皮15 g、薏仁根15 g、透骨草15 g、芒硝30 g、紅花15 g、山楂10 g，加水2 000 ml并煮沸20 min后，將藥液裝入盆內(nèi)，使用蒸汽熏洗患肢肘關(guān)節(jié)處，待藥液溫度適宜后再用其擦洗患處；每次熏洗30 min，2次/d，持續(xù)治療1個(gè)月。

兩組術(shù)后均隨訪10～14個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)治療效果：統(tǒng)計(jì)兩組骨折愈合情況、骨折愈合時(shí)間、患肢功能鍛煉時(shí)的疼痛程度(術(shù)后第45、59天使用面部表情評(píng)分法評(píng)估患肢被動(dòng)鍛煉時(shí)的疼痛程度，分值0～5分，0分提示未感疼痛，5分提示最痛)。(2)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率：術(shù)后12個(gè)月，使用肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]從骨折愈合、肘關(guān)節(jié)畸形及活動(dòng)情況等方面評(píng)價(jià)臨床療效；優(yōu)為患兒骨折愈合情況好，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常不受限，未見畸形；良為患兒骨折愈合良好，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)未受明顯影響，未見畸形；中為患兒骨折愈合良好，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)一般，無(wú)畸形；差為患兒骨折愈合，但肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)較差，可見畸形和后遺癥；優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括針眼感染、缺血性肌攣縮及骨化性肌炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

所有患兒手術(shù)均順利完成，且治療后，骨折均愈合。試驗(yàn)組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后第45、59天的疼痛程度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較

試驗(yàn)組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組均未發(fā)生針眼感染、缺血性肌攣縮及骨化性肌炎等并發(fā)癥。

3 討論

小兒在跌倒時(shí)若肘關(guān)節(jié)處于半屈曲或伸直位，并以手掌撐地時(shí)，暴力會(huì)經(jīng)前臂迅速傳至肱骨下端，造成肱骨髁向后移位，而重力將肱骨干推向前方，最終導(dǎo)致伸直型肱骨髁上骨折。若肘關(guān)節(jié)在屈曲位跌倒，并以肘部觸地，此時(shí)暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，造成髁上骨折后遠(yuǎn)端向前移位，會(huì)導(dǎo)致屈曲型肱骨髁上骨折。針對(duì)肱骨髁上骨折患兒，若處理不當(dāng)將嚴(yán)重影響患兒的身心健康。

臨床上治療肱骨髁上骨折患兒的主要方法包括手法整復(fù)夾板或石膏外固定、閉合復(fù)位聯(lián)合克氏針內(nèi)固定及切開復(fù)位內(nèi)固定等。在手法復(fù)位后使用石膏或夾板等外固定的方法，雖操作簡(jiǎn)易、耗費(fèi)較少，但后期存在骨折復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)；加之，患兒需長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，而患兒一般好動(dòng)且難以配合，拆除石膏后若處理不當(dāng)易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能障礙。切開復(fù)位內(nèi)固定雖然固定效果較好，但在手術(shù)過(guò)程中易損傷斷端周圍的軟組織及骨骼，有引發(fā)感染、骨化性肌炎等的可能，會(huì)對(duì)患兒后期的生長(zhǎng)發(fā)育及外形的美觀造成不良影響[7]。而閉合復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定具有治療費(fèi)用少、內(nèi)固定牢靠穩(wěn)固、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)。相關(guān)研究表明，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折患兒的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定[8-9]。李海波[10]的研究也指出，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療肱骨髁上骨折患兒具有較好的效果。

肱骨髁上骨折患兒在接受經(jīng)皮內(nèi)固定治療后，需長(zhǎng)時(shí)間休養(yǎng)，而長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)制動(dòng)可能會(huì)引起骨折處血腫機(jī)化和肌肉進(jìn)行性攣縮；加之患兒的自主協(xié)作能力弱，很難開展有效的功能鍛煉，更易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，造成肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，因此，術(shù)后對(duì)其開展有效的康復(fù)工作至關(guān)重要。目前，臨床用于輔助患兒術(shù)后肘部功能恢復(fù)的方法包括游戲式功能鍛煉、中藥熏洗、手法治療等。中藥熏洗通過(guò)利用中藥熱蒸汽熏洗患處，待藥液溫度適宜后再擦洗患處，從而起到活血通經(jīng)、舒經(jīng)活絡(luò)、消腫散瘀的作用。近年來(lái)，隨著對(duì)血液流變學(xué)、組織形態(tài)學(xué)及分子生物學(xué)的深入研究，中藥熏洗的作用不斷得到證實(shí)。中藥熏洗以藥液、機(jī)械以及溫度充當(dāng)媒介在患處發(fā)揮作用，可顯著改善患處的血液循環(huán)，從而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生治療效果[11]。本研究使用的正骨醫(yī)院協(xié)定熏洗2號(hào)中的海桐皮、伸筋草可活血祛瘀、舒筋通絡(luò)、鎮(zhèn)痛，

透骨草可消腫鎮(zhèn)痛、收斂創(chuàng)面，三棱、莪術(shù)可行氣活血鎮(zhèn)痛，歸尾、紅花可活血破淤，澤蘭、桂枝、薏仁根、芒硝、山楂同配伍可軟堅(jiān)散結(jié)、散癰利水消腫；全方配伍得當(dāng)，共奏活血通經(jīng)、軟堅(jiān)散結(jié)、舒筋活絡(luò)之功效，適用于陳舊傷或骨折、脫位水腫機(jī)化后關(guān)節(jié)僵硬、拘緊攣縮等癥。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組均骨折愈合，試驗(yàn)組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后第45、59天的疼痛程度評(píng)分均低于對(duì)照組，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組均未發(fā)生并發(fā)癥。

綜上所述，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折患兒的效果較好，在術(shù)后同時(shí)聯(lián)合中藥熏洗治療，更有利于縮短骨折愈合時(shí)間，減輕疼痛程度，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。