熊潤(rùn)萍，唐婷，許晶

江西省高安市中醫(yī)院麻醉科 (江西高安 330800)

老年人的生理功能會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)而出現(xiàn)不同程度的減退，且常伴隨骨質(zhì)疏松，而當(dāng)股骨負(fù)重大時(shí)，其在外力作用下極易出現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折。外科手術(shù)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的主要方法，但老年患者機(jī)體耐受性較差，且多伴隨高血壓等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，影響患者的術(shù)后恢復(fù)效果[1]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉復(fù)合硬膜外麻醉屬于常規(guī)的麻醉方式，但麻醉起效時(shí)間慢、維持時(shí)間短，且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)有一定的不良影響。坐骨神經(jīng)麻醉阻滯是常用的局部麻醉方式，通過將局部麻醉藥物注射至坐骨神經(jīng)旁，起到暫時(shí)性地阻滯患者坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)功能的效果。腰叢神經(jīng)阻滯可經(jīng)腰大肌間隙入路，使麻醉藥物通過被擴(kuò)張的腹膜后隙流向?qū)?cè)，產(chǎn)生對(duì)側(cè)麻醉效果。為更好地阻斷老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的手術(shù)區(qū)域的傳入神經(jīng)感應(yīng)，本研究選擇腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，同時(shí)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行麻醉穿刺，旨在避免意外損傷坐骨神經(jīng)與腰叢神經(jīng)，從而提高穿刺操作的準(zhǔn)確性，降低對(duì)血管的損傷風(fēng)險(xiǎn)[2]?；诖?，本研究探討超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1—12月就診于江西省高安市中醫(yī)院的60例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象，按麻醉方式的不同將其分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組30例。對(duì)照組女13例，男17例；年齡61～78歲，平均(70.21±1.56)歲；致病原因，交通事故13例，高處墜落9例，意外跌倒8例。試驗(yàn)組女18例，男12例；年齡60～79歲，平均(70.84±1.96)歲；致病原因，交通事故12例，高處墜落9例，意外跌倒9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：X線顯示股骨轉(zhuǎn)子間有明顯骨折線；年齡60～80歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝、腎、心等臟器功能嚴(yán)重不全；合并免疫系統(tǒng)疾??；凝血功能異常。

1.2 方法

對(duì)照組給予蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉復(fù)合硬膜外麻醉：協(xié)助患者擺放健側(cè)臥位，以L3～L4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)，以穿刺點(diǎn)為中心由里向外消毒周邊皮膚，范圍約為15 cm；進(jìn)針，當(dāng)可見透明清亮的腦脊液流出后，再將0.5%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格 10 ml︰100 mg)注入蛛網(wǎng)膜下腔，注射劑量為1.6～2.0 ml，然后退出穿刺針，再準(zhǔn)確放置4.0 cm的硬膜外導(dǎo)管；在間隔15 min后確定阻滯平面，并追加1%利多卡因(上海浦津林州制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41022244，規(guī)格 10 ml﹕0.2 g)與羅哌卡因，劑量分別為5 ml、1.6～2.0 ml，間隔給藥直至手術(shù)結(jié)束。

試驗(yàn)組在超聲引導(dǎo)下給予腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，超聲設(shè)備選擇便攜式彩色超聲儀(汕頭市超聲儀器研究所股份有限公司，型號(hào)CTS-5500)，超聲探頭頻率為4～8 MHz，具體方法如下。(1)腰叢神經(jīng)阻滯麻醉：先協(xié)助患者擺健側(cè)臥位，然后使用超聲儀矢狀位掃描L3～L4椎間，獲得腰大肌間隙與橫突部位圖像，再定位兩側(cè)骼前上棘最高點(diǎn)及其連線背部正中點(diǎn)下移1.5 cm處、阻滯側(cè)水平4 cm處，將此處作為穿刺點(diǎn)，以穿刺點(diǎn)為中心由里向外消毒周邊皮膚，范圍約為15 cm；然后在患者小腿上安裝電極，刺激電流為1 mA，頻率為2 Hz；將超聲探頭垂直于體表輔助定位，穿刺針尖緊貼探頭，在超聲引導(dǎo)下于腰肌間隙靠近腰叢神經(jīng)處進(jìn)針；穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn)為患者股四頭肌出現(xiàn)典型收縮，此時(shí)減小刺激電流至0.4 mA，如回抽未見血液，需要及時(shí)靜脈注射0.375%羅哌卡因，劑量為30 ml。(2)坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：協(xié)助患者擺健側(cè)臥位，使用超聲儀在坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子連接中點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行掃描，定位骼后上棘、股骨大轉(zhuǎn)子連線正中下方3 cm處，并以其為穿刺點(diǎn)，經(jīng)超聲引導(dǎo)進(jìn)針至腰肌間隙接近坐骨神經(jīng)處；穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)為患者出現(xiàn)足背伸、足跖屈，此時(shí)減小電流至0.4 mA，如回抽未見血液，及時(shí)靜脈注射0.375%羅哌卡因，劑量為20 ml。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)記錄兩組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯、感覺神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間、維持時(shí)間。(2)比較兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)，包括免疫球蛋白指標(biāo)(IgG、IgE、IgM)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間比較

試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)阻滯維持時(shí)間均較對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間比較

2.2 兩組術(shù)后免疫球蛋白指標(biāo)、MAP、HR比較

術(shù)后，試驗(yàn)組的IgG、IgE、IgM水平均較對(duì)照組高，MAP、HR水平均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后免疫球蛋白指標(biāo)、MAP、HR比較

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在臨床中較為常見，且以老年患者居多。老年骨折患者的臥床時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致其易發(fā)生深靜脈血栓、肌肉萎縮等并發(fā)癥，進(jìn)而增加發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，故臨床建議老年患者應(yīng)盡早手術(shù)、盡早離床。老年患者的機(jī)體功能退化嚴(yán)重，且常伴隨各類基礎(chǔ)病，加之手術(shù)創(chuàng)傷大，給予蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉復(fù)合硬膜外麻醉易導(dǎo)致其術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)過大，影響骨折的愈合[3]。因此，臨床需要找尋一種安全、有效的麻醉方式，以便降低老年患者的麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善老年患者的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間均較對(duì)照組短，維持時(shí)間均較對(duì)照組長(zhǎng)(P<0.05)。這一結(jié)果說明，在超聲引導(dǎo)下給予老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉能夠縮短麻醉藥物起效時(shí)間，延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)間；該麻醉方式屬于局部麻醉方式的一種，僅在單側(cè)起效，且能有效維持患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并減少麻醉藥物對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響，可為患者術(shù)后骨折愈合、機(jī)體恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)[4]；同時(shí)，該麻醉方式在超聲引導(dǎo)下，能提高穿刺的準(zhǔn)確性，有助于良好調(diào)節(jié)穿刺深度與方向，避免針頭誤傷血管、神經(jīng)，且在麻醉藥物注入后，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)藥物擴(kuò)散情況，有助于保證藥物的有效浸潤(rùn)，促使麻醉藥物快速起效并長(zhǎng)效維持[5]；此外，在腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)處實(shí)施阻滯麻醉能阻斷大腿、膝關(guān)節(jié)和小腿的痛覺、運(yùn)動(dòng)，有助于保證麻醉效果，避免麻醉影響患者的免疫功能和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的IgG、IgE、IgM水平高于對(duì)照組，MAP、HR水平低于對(duì)照組(P<0.05)，說明在超聲引導(dǎo)下予以老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉能夠促進(jìn)其術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，減輕對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下給予老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，有助于縮短其術(shù)中麻醉起效時(shí)間，且能延長(zhǎng)麻醉維持時(shí)間，同時(shí)有助于促進(jìn)患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小。