沈 旺，杜雲(yún)雲(yún)，羅明瑩，肖志季，彭黎銘

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬南川人民醫(yī)院腫瘤血液科，重慶 408400)

胃癌是全球惡性腫瘤相關(guān)死亡排序居第4位的惡性腫瘤，晚期胃癌預(yù)后更差，中位總生存期僅為10～12個(gè)月[1]。目前，晚期胃癌的綜合治療手段十分有限，以鉑類和氟尿嘧啶類藥物為主的一線化療失敗后，二線治療效果的個(gè)體差異大，缺乏有效的后線治療手段[2]。隨著分子靶向治療、免疫治療的出現(xiàn)，尤其是免疫檢查點(diǎn)抑制劑的問世，晚期胃癌三線治療格局可能發(fā)生重大改變。安羅替尼是我國自主研發(fā)的多靶點(diǎn)小分子酪氨酸激酶抑制劑，可通過靶向抑制血管內(nèi)皮生長因子受體、血小板衍生生長因子受體和成纖維細(xì)胞生長因子受體等阻斷腫瘤血管形成，臨床用于治療二線化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的晚期惡性腫瘤，被證實(shí)可改善無進(jìn)展生存期和總體生存期，且Ⅲ級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率低[3]?？ㄈ鹄閱慰故浅绦蛐约?xì)胞死亡受體1(PD-1)抑制劑，通過阻斷PD-1與其配體程序性死亡受體配體1結(jié)合，激活T淋巴細(xì)胞，誘發(fā)持續(xù)的抗腫瘤效應(yīng)[4]。目前卡瑞利珠單抗已經(jīng)獲得全球批準(zhǔn)上市，用于治療復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典霍奇金淋巴瘤、食道鱗狀細(xì)胞癌和肝細(xì)胞癌等多種實(shí)體腫瘤[5]，被證實(shí)可顯著改善晚期或轉(zhuǎn)移性食管鱗狀細(xì)胞癌患者的總體生存率[6]。本研究嘗試采用卡瑞利珠單抗與安羅替尼聯(lián)合三線治療晚期胃癌，探討其療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2019年1月至2020年1月我院收治的ⅢB—Ⅳ期二線治療失敗的胃癌患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃鏡/腹腔鏡取病理組織學(xué)確診為胃癌，TNM分期為ⅢB—Ⅳ期[7]；(2)基因檢測表皮生長因子受體突變，免疫組織化學(xué)檢測提示胃癌組織PD-L1陽性；(3)既往接受以伊立替康和紫杉類為主的二線化療，治療后未緩解或進(jìn)展；(4)美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)體力狀態(tài)評(píng)分0～2分，無明顯肝腎損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)TNM分期Ⅰ—ⅢA期，行手術(shù)治療者；(2)二線治療失敗后放棄治療者或死亡患者；(3)預(yù)期存活時(shí)間<3個(gè)月，嚴(yán)重肝腎損傷者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組50例，患者均知情同意。本研究已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批準(zhǔn)號(hào)為181206。

1.2 方法

對(duì)照組患者口服鹽酸安羅替尼膠囊(規(guī)格：10 mg)10 mg，第1—14日，3周為1個(gè)治療周期，治療4個(gè)周期。觀察組患者采用注射用卡瑞利珠單抗(規(guī)格：200 mg)200 mg，第1日靜脈注射；口服鹽酸安羅替尼膠囊(規(guī)格同上)10 mg，第1—14日，3周為1個(gè)治療周期，治療4個(gè)周期。治療期間靜脈注射阿扎司瓊預(yù)防惡心、嘔吐，每周檢測1次血常規(guī)、肝腎功能，治療4個(gè)周期后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考RECIST 1.1版實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(CR)，顯影消失，全部淋巴結(jié)短直徑減少至<10 mm；部分緩解(PR)，顯影直徑縮小>30%；穩(wěn)定(SD)，顯影直徑減少≤30%或增大<20%；進(jìn)展(PD)，顯影直徑增大>20%，或出現(xiàn)1個(gè)或以上新發(fā)病灶[8]?？陀^有效率(ORR)=(CR病例數(shù)+PR病例數(shù))/總病例數(shù)×100%，疾病控制率(DCR)=(CR病例數(shù)+PR病例數(shù)+SD病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)治療前后分別采集患者外周靜脈血5 mL，分別注入干燥試管和肝素抗凝試管，干燥試管標(biāo)本待血液凝固后取血清離心(轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心半徑10 cm，時(shí)間5 min)處理后上機(jī)檢測，采用Multiskan Sky High全波長酶標(biāo)儀(美國賽默飛科技公司)，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清血管內(nèi)皮生成因子(VEGF)水平，試劑盒為儀器配套(批號(hào)為AD1058)?？鼓嚬軜?biāo)本檢測外周血CD4+T細(xì)胞上PD-1表達(dá)、CD8+T細(xì)胞上PD-1表達(dá)，以CD4單克隆抗體、CD8單克隆抗體和PD-1單克隆抗體(購自武漢艾美捷科技有限公司)標(biāo)記，采用EPICS-XL型流式細(xì)胞儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)檢測。(2)記錄治療期間反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥、貧血、發(fā)熱、乏力、甲狀腺功能減退和食欲降低等不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)根據(jù)世界衛(wèi)生組織NCI-CTC 3.0版《抗癌藥物急性與亞急性毒性反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行分級(jí)(0度為無不良反應(yīng)，Ⅰ度為輕度，Ⅱ度為中度，Ⅲ度為重度，Ⅳ度為極重度)[9]，記錄Ⅲ度及以上不良反應(yīng)發(fā)生情況。(3)由隨訪人員采用電話隨訪形式定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪(術(shù)后第1—6個(gè)月，每1個(gè)月隨訪1次；第7—12個(gè)月，每3個(gè)月隨訪1次；第2年，每6個(gè)月隨訪1次)，隨訪截至2021年1月30日。結(jié)合患者門診復(fù)查情況，統(tǒng)計(jì)術(shù)后生存情況，包括無進(jìn)展生存期和總生存期。無進(jìn)展生存期定義為自病理確診至復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或全因死亡時(shí)間；總生存期定義為自病理確診到全因死亡時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

100例患者中有12例因不能耐受或其他原因終止治療，最后88例進(jìn)入結(jié)果分析。兩組患者的基線資料相似，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

兩組均無CR患者，觀察組患者的DCR明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.3 兩組不同MSI狀態(tài)患者療效比較

觀察組MSI-H + MSI-L患者的ORR高于MSS患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，DCR與MSS患者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組不同MSI狀態(tài)患者的ORR、DCR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同MSI狀態(tài)患者療效比較

2.4 兩組患者治療前后血清VEGF水平、外周血CD4+ T細(xì)胞PD-1表達(dá)和CD8+ T細(xì)胞PD-1表達(dá)比較

兩組患者治療后血清VEGF水平、外周血CD4+T細(xì)胞PD-1表達(dá)和CD8+T細(xì)胞PD-1表達(dá)較治療前明顯降低，組間比較，觀察組患者明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后血清VEGF水平、外周血CD4+ T細(xì)胞PD-1表達(dá)和CD8+ T細(xì)胞PD-1表達(dá)比較

2.5 兩組不同MSI狀態(tài)患者治療前后血清VEGF水平、外周血CD4+ T細(xì)胞PD-1表達(dá)和CD8+ T細(xì)胞PD-1表達(dá)比較

觀察組MSI-H +MSI-L患者治療后外周血CD4+T細(xì)胞PD-1、CD8+T細(xì)胞PD-1表達(dá)明顯低于MSS患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血清VEGF水平與MSS患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組不同MSI狀態(tài)患者血清VEGF水平、外周血CD4+T細(xì)胞PD-1和CD8+T細(xì)胞PD-1表達(dá)在治療前和治療后的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組不同MSI狀態(tài)患者治療前后血清VEGF水平、外周血CD4+ T細(xì)胞PD-1表達(dá)和CD8+ T細(xì)胞PD-1表達(dá)比較

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者Ⅲ度及以上不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)(Ⅲ度及以上)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.7 隨訪

中位隨訪16(12～20)個(gè)月，88例患者隨訪期間失訪9例，其中觀察組失訪5例，對(duì)照組失訪4例。觀察組患者中位無進(jìn)展生存期、中位總生存期明顯長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=14.277、3.384，P=0.000、0.001)。觀察組MSI-H + MSI-L患者的中位無進(jìn)展生存期、中位總生存期明顯長于MSS患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患者不同MSI狀態(tài)患者的中位無進(jìn)展生存期、中位總生存期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

表7 不同MSI狀態(tài)患者生存時(shí)間比較[M(Q1，Q3)，月]

3 討論

晚期胃癌一線治療失敗后復(fù)發(fā)、疾病進(jìn)展的發(fā)生率高，患者生存率低，對(duì)于體力狀況較好的患者，臨床多主張繼續(xù)采取以伊立替康、紫杉類為主的二線治療，但是二線治療個(gè)體差異較大，部分患者二線治療后生存期并無明顯延長[10]。目前對(duì)于晚期胃癌三線治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，亦缺乏大數(shù)據(jù)支持，因此，晚期胃癌二線治療失敗后的后線治療一直是臨床研究的熱點(diǎn)。近年來，多靶點(diǎn)抑制劑逐漸嶄露頭角，其中抗血管生成抗體在晚期胃癌治療中表現(xiàn)出突出的效果，一項(xiàng)Ⅲ期試驗(yàn)結(jié)果表明，與安慰劑相比，多靶點(diǎn)小分子酪氨酸激酶抑制劑將難治性轉(zhuǎn)移性胃癌患者的中位總生存期延長了55 d，將無進(jìn)展生存期延長了25 d[11]；另一項(xiàng)研究結(jié)果也顯示，小分子酪氨酸激酶抑制劑可明顯提高胃癌對(duì)紫杉醇+5-氟尿嘧啶的敏感性[12]。免疫逃逸是惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制之一，PD-1是適應(yīng)性和先天免疫應(yīng)答的抑制劑，可調(diào)控T細(xì)胞活性，誘導(dǎo)T細(xì)胞功能衰竭，降低對(duì)腫瘤的殺傷能力[13-14]。抑制PD-1可增強(qiáng)T細(xì)胞應(yīng)答，介導(dǎo)抗腫瘤活性[15]。PD-1抑制劑也展現(xiàn)出對(duì)多種晚期實(shí)體惡性腫瘤的顯著抗腫瘤作用[16]。

安羅替尼的吲哚基團(tuán)可高效抑制血管內(nèi)皮生長因子受體2表達(dá)和腫瘤血管新生，還可抑制血管內(nèi)皮生長因子受體3表達(dá)，抑制淋巴管生成和腫瘤轉(zhuǎn)移[17-18]。安羅替尼二線治療耐藥晚期肺腺癌的ORR、DCR分別達(dá)41.67%、88.89%[19]；安羅替尼三線治療晚期非小細(xì)胞肺癌的ORR為7.4%，DCR為66.7%[20]。PD-1抑制劑是目前比較熱門的腫瘤免疫靶向治療藥物，截至2021年9月在我國上市的有納武利尤單抗、帕博利珠單抗、特瑞普利單抗、信迪利單抗和卡瑞利珠單抗等8種PD-1抑制劑，納武利尤單抗是首個(gè)在我國獲批的治療胃癌的PD-1抑制劑，其大大改變了我國胃癌后線治療缺藥的弊端，被多數(shù)研究結(jié)果證實(shí)可延長晚期胃癌患者的生存時(shí)間，但是其價(jià)格昂貴，限制了其在臨床的應(yīng)用[21]?？ㄈ鹄閱慰故俏覈灾餮邪l(fā)的PD-1抑制劑，自2019 年5月上市以來，臨床已開展卡瑞利珠單抗治療多種腫瘤的臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示，卡瑞利珠單抗二線治療晚期或轉(zhuǎn)移性食管鱗狀細(xì)胞癌的中位總生存期為8.3個(gè)月，長于常規(guī)化療(多西他賽、伊立替康)的6.2個(gè)月[6]。與納武利尤單抗、派姆單抗比較，卡瑞利珠單抗二線或后線治療復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的毒性最低[22]。有學(xué)者針對(duì)晚期腫瘤的三線治療提出采用抗血管生成靶向抑制劑和PD-1抑制劑聯(lián)合應(yīng)用方案[23-24]。鑒于此，本研究嘗試采用安羅替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗三線治療晚期胃癌，結(jié)果顯示，觀察組患者的DCR率79.07%，高于對(duì)照組；觀察組患者治療后血清VEGF水平、外周血CD4+T細(xì)胞PD-1表達(dá)、CD8+T細(xì)胞PD-1表達(dá)均明顯降低，且低于對(duì)照組，中位無進(jìn)展生存期、總生存期長于對(duì)照組。Mei等[23]對(duì)一線或二線治療失敗的晚期原發(fā)性肝癌患者采用卡雷珠單抗(3 mg/kg，每2周1次)+阿帕替尼(125、250、375或500 mg，1日1次)治療，ORR可達(dá)10.7%，中位無進(jìn)展生存期和總生存期分別為3.7和13.2個(gè)月。林建光等[24]采用安羅替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療1例常規(guī)化療后進(jìn)展的ⅣB期鼻咽癌患者，治療后獲得SD。以上結(jié)果說明，酪氨酸激酶抑制劑與PD-1抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可提高抗腫瘤效果，發(fā)揮協(xié)同作用機(jī)制，但是具體機(jī)制尚不清楚，推測可能的原因?yàn)槔野彼峒っ敢种苿┚哂锌寡苌勺饔?，可有效抑制腫瘤新生血管網(wǎng)形成，降低其侵襲和遷移能力；PD-1抑制劑可提高機(jī)體免疫和抗腫瘤能力，增強(qiáng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力，2種藥物雙管齊下，共同提高抗腫瘤效果。

MSI是由于腫瘤細(xì)胞微衛(wèi)星區(qū)域重復(fù)序列插入或缺失導(dǎo)致的微衛(wèi)星長度變化，MSI的發(fā)生與胃癌病理分期、免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療效果以及預(yù)后均有關(guān)[25]。本研究結(jié)果顯示，觀察組不同MSI狀態(tài)患者的治療效果不同，表現(xiàn)為MSI-H + MSI-L患者的ORR高于MSS患者，治療后外周血CD4+T細(xì)胞PD-1表達(dá)、CD8+T細(xì)胞PD-1表達(dá)低于MSS患者，說明MSI-H + MSI-L胃癌患者可能對(duì)安羅替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療更為敏感。Chang等[26]報(bào)道，MSI-H 會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞中體細(xì)胞突變的積累，高腫瘤突變負(fù)荷，新抗原表達(dá)增加和大量腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞，增加對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的敏感性。說明MSI-H + MSI-L胃癌患者可能在PD-1抑制劑治療中獲益，對(duì)于接受PD-1抑制劑治療的晚期胃癌患者應(yīng)考慮檢查MSI狀態(tài)。研究結(jié)果表明，在可手術(shù)根治的胃癌患者中，與MSS患者比較，MSI-H + MSI-L患者5年無瘤生存率和總生存率均明顯升高[27]；在不可手術(shù)切除的晚期胃癌患者中，MSI-H患者中位總生存期長于非MSI-H患者[28]。本研究中，觀察組MSI-H + MSI-L患者中位無進(jìn)展生存期、中位總生存期長于MSS患者，表明安羅替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療可延長MSI-H和MSI-L晚期胃癌患者的生存時(shí)間。

本研究中，觀察組患者Ⅲ度及以上不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組相近，說明在安羅替尼基礎(chǔ)上加用卡瑞利珠單抗治療的毒性可控，安全性較好。皮膚毛細(xì)血管增生癥是卡瑞利珠單抗特有的皮膚毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的免疫反應(yīng)[29]。本研究中，觀察組患者發(fā)生2例Ⅲ度及以上的反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥，但與對(duì)照組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，原因可能為卡瑞利珠單抗與抗血管生成靶向抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可降低皮膚毛細(xì)血管增生癥發(fā)生率[30]。由此可見，卡瑞利珠單抗聯(lián)合安羅替尼三線治療不僅可提高疾病控制率，延長中位生存時(shí)間，還能減輕不良反應(yīng)，治療晚期胃癌具有較高的可行性。

綜上所述，卡瑞利珠單抗聯(lián)合安羅替尼三線治療晚期胃癌更有助于控制惡性腫瘤進(jìn)展，延長患者生存時(shí)間，尤其是對(duì)于MSI-H + MSI-L晚期胃癌患者，且不良反應(yīng)在可控范圍內(nèi)。卡瑞利珠單抗和安羅替尼均為國產(chǎn)抗腫瘤藥，相對(duì)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，適合在臨床推廣。由于本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，卡瑞利珠單抗聯(lián)合安羅替尼用于晚期胃癌的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。