王 璐，吳麗欣，任 紅，張紅煜，耿志輝

(保定市第一中心醫(yī)院藥學部，河北 保定 071000)

非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)是一類非類固醇類鎮(zhèn)痛藥，因其具有提高痛閾和抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化，且不會導致成癮性和呼吸抑制的特點，已成為骨科術后多模式鎮(zhèn)痛中必不可少的組成部分，有助于減輕患者疼痛，加速術后康復[1-2]。然而，隨著NSAID的廣泛應用，不合理用藥問題逐漸凸顯，潛在的用藥風險如消化道潰瘍、肝腎損傷和心血管不良事件等也日益引起臨床的關注[3-4]。因此，有必要通過有效的藥學干預，促進骨科術后NSAID的合理應用。處方前置審核是近年來藥師參與臨床合理用藥的有效方法，可以通過事前提醒和事中干預，對患者用藥進行全程化監(jiān)控和干預，有利于促進臨床合理用藥?，F(xiàn)階段，處方前置審核多用于門診處方干預[5-7]，對住院醫(yī)囑干預的經(jīng)驗尚且不足。我院通過以骨科骨折術后患者NSAID的審核干預為突破點，經(jīng)過前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)不合理問題，建立NSAID精準的藥品審核數(shù)據(jù)庫，并逐步開展不合理醫(yī)囑事前干預和事后點評分析，探索處方前置審核在住院醫(yī)囑干預中的作用，以期減少不合理用藥，減少藥品不良反應的發(fā)生，為患者用藥安全提供保障。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用我院住院電子病歷系統(tǒng)，抽取2020年1—6月(干預前)、2021年1—6月(干預后)所有骨科骨折術后使用NSAID的出院患者病歷。排除標準：(1)住院期間同時實施≥2種手術的患者；(2)感染者或非骨科相關疾病導致的機體損傷患者；(3)術后無疼痛評估的患者。

1.2 方法

由我院4名臨床藥師組成審核小組開展工作，分為3個階段：第1階段，制定點評依據(jù)及指標，利用處方前置審核系統(tǒng)對干預前醫(yī)囑進行回顧性點評，分析不合理問題；第2階段，對系統(tǒng)進行精細化規(guī)則設置，并開展前置審核干預；第3階段，對干預后醫(yī)囑進行點評分析，優(yōu)化前置審核規(guī)則，對比干預前后醫(yī)囑合理率、患者疼痛評分和不良反應發(fā)生率等的差異。

1.3 評價指標

(1)收集患者的年齡、性別、體重、手術類型、不合理用藥情況和藥品不良反應等資料；(2)術后1～5 d，利用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對患者的疼痛進行評估，得分為0～10分，疼痛越劇烈則分數(shù)越高，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 點評依據(jù)及審核數(shù)據(jù)庫的建立

依據(jù)NSAID藥品說明書、Micromedex和Uptodate等數(shù)據(jù)庫中相關資料，參考骨科術后疼痛管理中NSAID合理使用的高級別循證醫(yī)學證據(jù)，結(jié)合醫(yī)院個體化要求，制定點評標準。利用前置審核系統(tǒng)將點評標準轉(zhuǎn)化為具體審核細則，按照不合理問題發(fā)生的嚴重程度設置4級警示：黃燈為關注級別，設置用藥教育；橙燈為慎用級別，設置不良反應、藥物相互作用等警示提醒；紅燈為不推薦級別，設置審核攔截，所有攔截問題進入藥師審方池，需藥師人工進行審核；黑燈為禁用級別，如違反該類規(guī)則，系統(tǒng)直接攔截不予通過。

2.1.1 基礎點評標準及數(shù)據(jù)庫的建立：處方前置審核系統(tǒng)可以獲取患者年齡、體重等信息，因此參考藥品說明書，藥師對我院現(xiàn)有NSAID數(shù)據(jù)庫進行細化，并對低劑量或低頻次問題設置橙燈警示提醒，對超劑量、超頻次和超途徑問題設置紅燈攔截功能模塊，見表1。

表1 NSAID基礎數(shù)據(jù)庫

2.1.2 精細化點評標準及數(shù)據(jù)庫的建立：NSAID的超療程使用、不恰當聯(lián)合用藥和禁忌證用藥等問題都可能影響藥物的安全性，處方前置審核系統(tǒng)對特殊人群使用NSAID的規(guī)則設置也有待完善，需要根據(jù)不同生理病理特征進行調(diào)整。因此，根據(jù)醫(yī)院管理要求，藥師分別對上述問題建立了精準化點評標準及數(shù)據(jù)庫，見表2。

表2 精準化點評標準及數(shù)據(jù)庫

2.2 干預前后患者基本資料比較

本研究共收集我院骨折術后患者948例，其中干預前446例，年齡7～95歲，平均年齡(52.86±18.20)歲；干預后502例，年齡4～95歲，平均年齡(51.15±19.19)歲。兩組患者的年齡、性別、體重和手術類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 干預前后患者基本資料比較

2.3 干預前后NSAID不合理使用情況比較

干預前，NSAID不合理使用病例數(shù)為141例，不合理使用率為31.61%；通過處方前置審核，干預后，NSAID不合理使用病例數(shù)降至41例，不合理使用率為8.17%，明顯低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預后，聯(lián)合用藥不適宜、注射劑超療程用藥問題明顯減少(P<0.05)，給藥劑量不適宜和禁忌證用藥問題未再出現(xiàn)，見表4。

表4 干預前后NSAID不合理使用情況比較[例(%)]

2.4 干預前后NSAID注射劑用藥療程比較

NSAID注射劑超療程用藥是不合理用藥的主要問題之一，干預后，4種NSAID注射劑平均用藥療程均明顯縮短，見表5。

表5 干預前后NSAID注射劑用藥療程比較[M(Q)，d]

2.5 干預前后患者術后疼痛VAS評分比較

利用處方前置審核系統(tǒng)隨機抽取干預前后各100例患者的病歷，對術后鎮(zhèn)痛效果進行評估，比較術后1～5 d疼痛VAS評分。結(jié)果顯示，干預后患者術后1 d的VAS評分低于干預前術后1 d，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預前后患者總體術后疼痛VAS評分的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 干預前后患者術后疼痛VAS評分比較分)

2.6 干預前后NSAID所致藥品不良反應發(fā)生情況比較

NSAID導致的藥品不良反應主要表現(xiàn)為消化道潰瘍、肝腎損傷、血小板減少和皮疹等。干預后，NSAID所致藥品不良反應發(fā)生率從2.69%降至0.80%，與干預前的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且消化道潰瘍和腎損傷未再發(fā)生，見表7。

表7 干預前后NSAID所致藥品不良反應發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 處方前置審核干預的必要性

疼痛是影響骨科患者術后功能鍛煉的主要原因之一，改善疼痛是加速康復的重要環(huán)節(jié)。NSAID是術后多模式鎮(zhèn)痛方案的主要組成部分，雖然藥物安全性尚可，但不合理用藥情況時有發(fā)生。王融溶等[8]對16家三級醫(yī)院開展的多中心回顧性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，圍手術期NSAID不合理使用率可達23.3%。面對NSAID不合理使用問題，我國部分醫(yī)療機構已經(jīng)通過開展專項點評工作開始實施用藥干預[9]。但該工作往往具有滯后性，不能對問題進行及時有效的干預。因此，我院利用處方前置審核系統(tǒng)，通過個體化審核數(shù)據(jù)庫的建立，將不合理問題干預提前到醫(yī)囑執(zhí)行之前，從源頭上阻斷問題發(fā)生，保證患者用藥安全。

3.2 精細化數(shù)據(jù)庫的建立與管理

處方前置審核系統(tǒng)可以全時段、全醫(yī)囑對問題醫(yī)囑進行審核攔截，但由于系統(tǒng)中審核規(guī)則主要來源于藥品說明書，不能全面考慮患者的實際病理生理特征及臨床需要，往往會導致處方審核時出現(xiàn)漏審或過度審核等問題，給臨床工作帶來諸多不便。因此，我院藥師團隊通過對干預前醫(yī)囑點評結(jié)果進行分析，精細化了藥品審核數(shù)據(jù)庫的設置。

例如，NSAID的血漿蛋白結(jié)合率較高[10]。2種NSAID聯(lián)合應用，不但不提高鎮(zhèn)痛效果，反而會增加藥品不良反應，應避免聯(lián)合應用。但是，實際處方審核時還需考慮藥物劑量和用藥目的等問題。如吲哚美辛栓主要用于解熱治療，而低劑量阿司匹林作為抗血小板藥，主要用于心血管疾病的預防或治療[11-12]。盡管有研究認為，低劑量阿司匹林與其他NSAID聯(lián)合應用時，可能會通過競爭性結(jié)合環(huán)氧合酶1來干擾阿司匹林的抗血小板作用，從而誘導血栓事件的發(fā)生，但這種干擾的臨床意義尚不十分明確[13-14]。因此，我院藥師團隊在設置NSAID重復用藥審核攔截時，剔除了吲哚美辛栓和低劑量阿司匹林，并對阿司匹林與其他NSAID聯(lián)合應用會增加消化道出血風險給予了警示提醒。再如，NSAID長期使用會增加心血管風險和腎損傷等不良反應，尤其是注射劑型，長期用藥的安全性仍有待研究[15]。術后疼痛多為創(chuàng)傷所引起的急性疼痛，隨著患者康復，疼痛會逐漸緩解，一般疼痛持續(xù)時間為3～7 d，因此，術后NSAID注射劑連續(xù)用藥推薦不超過5～7 d[16]。為保證治療效果，同時縮短用藥療程，除藥品說明書的規(guī)定外，我院藥師團隊對術后疼痛患者設置了最多7 d的NSAID注射劑用藥療程限制，并在限定日期前2 d設置警示，提示醫(yī)師在評估藥物安全性和有效性后決定是否繼續(xù)用藥。此外，由于老年患者代償能力減退，圍手術期使用NSAID會增加老年患者的潛在風險[17]；兒童患者，除布洛芬外，其余NSAID的安全證據(jù)尚不充足[18]；肝腎功能減退的患者，大劑量NSAID還可能會誘發(fā)或加重疾病的進展[19-20]。因此，為了減少藥品不良反應的發(fā)生，我院藥師團隊針對老年人和兒童分別細化了藥物適應證、用法與用量審核規(guī)則，并對肝腎功能檢查異常的患者設置了警示提醒。

經(jīng)過干預，我院骨折術后患者NSAID不合理應用現(xiàn)象得到了明顯改善，聯(lián)合用藥不適宜問題基本杜絕，NSAID注射劑用藥療程明顯縮短，在未對患者術后鎮(zhèn)痛效果造成影響的前提下，降低了藥品不良反應發(fā)生率。由此可見，處方前置審核可以在保證臨床治療效果的同時，保障患者安全用藥。

3.3 處方前置審核的局限性

我院處方前置審核系統(tǒng)仍然存在許多局限性。如患者的病情變化或新增診斷，系統(tǒng)不能從病歷中實時獲取，導致對藥物選擇、給藥時間、藥品不良反應處理等的合理性無法進行判斷，需要藥師事后通過查閱病歷獲取相關信息才能判斷用藥合理性。系統(tǒng)審核的不合理問題中仍然包含部分“假陽性”問題，需要藥師不斷進行梳理，優(yōu)化審核數(shù)據(jù)庫。此外，對于藥師漏審的問題，系統(tǒng)也不能進行二次審核攔截。因此，如何進一步提升個體化、精準化的用藥審核，仍是未來藥師利用信息化系統(tǒng)開展藥物安全管理的探索方向之一。

綜上所述，通過處方前置審核系統(tǒng)精準化數(shù)據(jù)庫的建立和審核干預，可有效規(guī)范術后NSAID的合理應用，減少藥品不良反應的發(fā)生，同時為藥師利用信息化手段全面開展住院醫(yī)囑審核提供了可靠的技術支持。我院處方前置審核工作還處于初步階段，藥師在審核規(guī)則管理中還有許多不足，在今后的工作中，需不斷完善和更新藥品數(shù)據(jù)庫，利用信息化手段積極發(fā)揮藥師在合理用藥方面的作用。