許愛琴，張 麗，馬小燕，趙 娟，陳 琴，任 璐，楊 丹，李迎梅，方媛媛，祁彩霞，李海霞

重型顱腦損傷患者常有不同程度的意識(shí)障礙，這類患者由于中樞呼吸抑制、痰液阻塞、肺部感染等因素易出現(xiàn)呼吸不暢、機(jī)體缺氧等情況，這些情況會(huì)加重患者病情，甚至成為致死的主要原因。氣管切開是對(duì)危急重癥患者出現(xiàn)呼吸不暢時(shí)的一種有效的操作手段[1]，但會(huì)導(dǎo)致患者呼吸道炎癥發(fā)生率增高，是重型顱腦損傷患者發(fā)生氣道廓清技術(shù)障礙的原因之一[2]，有效清理呼吸道、降低氣道阻塞，維持呼吸功能至關(guān)重要[3]。氣道廓清技術(shù)(ACT)是一種為促進(jìn)患者氣道分泌物清除而應(yīng)用外力輔助的技術(shù)[4]。本研究探討氣道廓清技術(shù)在重型顱腦損傷氣管切開患者氣道管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2020年5月1日至2021年1月30日我院神經(jīng)外科收治的符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的氣管切開患者60例為研究對(duì)象，按照入院順序編號(hào)，分為觀察組與對(duì)照組各30例。對(duì)照組男性19例，女性11例，平均年齡(57.03±8.159)歲；觀察組男性16例，女性14例，平均年齡(60.83±18.67)歲，2組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)方法進(jìn)行人工氣道管理；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予氣道廓清技術(shù)。

表1 2組基本資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診的各種顱腦損傷患者，生命體征平穩(wěn)，拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≥9分。②入院后均接受規(guī)范的神經(jīng)外科治療。③首次行氣管切開治療者。④年齡18～75歲。⑤氣管切開前患者肺部感染積分(CPIS)≤6分。⑥患者監(jiān)護(hù)人知曉同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患有各類心臟病、慢性肺部疾病者或嚴(yán)重高血壓者。②氣管切開術(shù)前合并氣道畸形、出凝血功能障礙者。③使用影響出凝血功能藥物的患者。④有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者及抑郁者。⑤合并有肺部腫瘤、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核疾病的患者。⑥血壓控制不穩(wěn)定者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組:給予傳統(tǒng)方法進(jìn)行人工氣道管理，護(hù)理措施包括以下方法：①環(huán)境清潔：保持病房環(huán)境安靜、清潔、干燥，由保潔員每日清潔兩次。②病房空氣濕化：病室內(nèi)利用濕化器提高空氣的相對(duì)溫度和濕度，使空氣濕度保持在56%以上。③用0.9%NS作為氣道濕化液，使用靜脈注射泵泵入，每1 h 2 mL氣道濕化。④翻身、拍背：每2 h進(jìn)行1次。⑤排痰：使用傳統(tǒng)體位進(jìn)行排痰，1天4次，每次5～10 min，必要時(shí)采用機(jī)械吸痰。

1.4.2 觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予氣道廓清技術(shù)：(1)建立氣道管理小組：小組成員參與氣道管理，組長(zhǎng)對(duì)組員利用床旁綜合能力評(píng)估進(jìn)行培訓(xùn)，并制定可行的護(hù)理計(jì)劃和路徑。(2)氣道廓清技術(shù)：包括氣道濕化、拍背、叩擊、體位排痰、呼吸控制、機(jī)械振動(dòng)排痰等。①氣道濕化：對(duì)于痰液黏稠患者、肺部通氣功能差的患者，采用經(jīng)氣管切開導(dǎo)管高流量氧療(OFNC)進(jìn)行氣道濕化和高流量氧療。②拍背、叩擊：患者坐位或側(cè)臥位，使用排痰拍背器以20～30次/min的頻率由下至上地叩擊背部，每次10～15 min。③體位排痰：通過適當(dāng)?shù)捏w位擺放，使患者受累肺段內(nèi)的支氣管垂直地面，通過重力作用排出支氣管內(nèi)分泌物。④使用胸廓高頻震蕩技術(shù)(HFCWC)：根據(jù)患者個(gè)體差異性設(shè)置相應(yīng)的振蕩頻率和強(qiáng)度，每日治療2次，每次15 min。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 痰液性質(zhì)：收集患者治療3d內(nèi)痰液，并評(píng)估痰液黏稠度，分為:Ⅰ度,稀痰;Ⅱ度,中度黏痰;Ⅲ度,重度黏痰。Ⅰ度和Ⅲ度為濕化效果不好，Ⅱ度為濕化效果滿意。

1.5.2 動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏占颊咧委熐凹爸委熀蟮?天和第3天動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，包括動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.5.3 氣管套管帶管時(shí)間：氣管套管帶管時(shí)間為從帶氣管套管第1天到拔除氣管套管為止計(jì)算患者氣管套管帶管時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 痰液黏稠度比較：治療前觀察組痰液黏稠度與對(duì)照組無明顯差異(P>0.05)，對(duì)照組患者治療1 d 后的痰液黏稠度較治療前無明顯改善(P>0.05)，治療3 d 后痰液黏稠度較治療1 d 后痰液黏稠度明顯改善(P<0.05)；觀察組治療1 d 后的痰液黏稠度較治療前有明顯改善(P<0.05)，治療3 d 后痰液黏稠度較治療1 d 后有明顯改善(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后痰液黏稠度分度資料比較[n(%)]

2.2 2組患者治療前后PCO2、PO2、SpO2水平比較：2組患者治療前PCO2、PO2、SpO2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者PO2水平均較治療前提高(P<0.05)，治療后觀察組PO2水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。2組患者治療后SpO2水平較治療前均顯著提高(P<0.05)，觀察組治療前后與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 2組治療前后PCO2、PO2水平比較

表4 2組患者治療前后SpO2水平比較

2.3 2組患者氣管套管帶管時(shí)間比較：對(duì)照組患者氣管套管帶管時(shí)間為(43.29±9.72)d，觀察組患者氣管套管帶管時(shí)間為(33.17±9.26)d，觀察組患者氣管套管帶管時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(t=4.06,P<0.05)。

3 討論

有研究報(bào)道[5]，神經(jīng)外科重型顱腦損傷氣管切開患者因喪失了上呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫、加濕功能，使下呼吸道失水、黏膜干燥，造成排痰不暢，易出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥，影響患者治療的效果及預(yù)后。本研究顯示，觀察組與對(duì)照組在治療前痰液黏稠度分度無顯著差異(P>0.05)，治療1 d 后，觀察組痰液黏稠分度減輕，痰液Ⅱ度及Ⅲ度例數(shù)均少于對(duì)照組，治療3 d 后，未出現(xiàn)Ⅲ度患者，Ⅰ度患者顯著增加，治療效果顯著，觀察組痰液黏稠度分度顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。這是因?yàn)锳CT針對(duì)痰液排除困難的主要因素，綜合了氣道濕化、拍背叩擊、體位排痰、呼吸控制、機(jī)械振動(dòng)排痰等措施，達(dá)到稀釋痰液的目的，促使患者有效排痰。其次，氣道廓清技術(shù)中運(yùn)用的高頻胸壁震蕩與傳統(tǒng)胸部物理治療相比，更具有節(jié)力優(yōu)勢(shì)，可引流更多痰液[6-7]。本研究結(jié)果提示，對(duì)氣管切開患者實(shí)施氣道廓清技術(shù)，可有效降低患者痰液黏稠度，改善肺功能，提高患者排痰能力，有助于患者進(jìn)行良好的氣道管理。

有研究顯示[8-10]，氧氣驅(qū)動(dòng)霧化濕化、氣道內(nèi)直接滴注濕化，此方法使痰痂形成較多，易導(dǎo)致患者窒息。本研究結(jié)果顯示，觀察組PCO2在治療前后均與對(duì)照組無顯著差異(P>0.05)，但PO2在治療后1、3 d 均有顯著提高(P<0.05)，這表明氣道廓清技術(shù)不會(huì)造成患者二氧化碳潴留，且能有效提高患者血氧分壓，改善患者通氣狀況，因?yàn)闅獾婪置谖锢寮夹g(shù)能夠充分發(fā)揮藥物作用，使患者氣道內(nèi)潴留的痰液有效咳出，減輕痰液阻塞，緩解支氣管痙攣，有助于呼吸道通暢，減小氣道阻力，增加通氣量[11]?？骆I等[12]將氣道廓清技術(shù)應(yīng)用于急性毛細(xì)支氣管炎患兒中，胸壁振動(dòng)能夠引流出小氣道中的分泌物，解除呼吸道梗阻，改善低氧血癥。

傳統(tǒng)氧氣驅(qū)動(dòng)霧化濕化方式易使氣管套管堵管率增高，導(dǎo)致交叉感染，增加肺部感染發(fā)生率，這是導(dǎo)致氣管套管帶管延長(zhǎng)的主要因素。本研究結(jié)果顯示，觀察組氣管套管帶管時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05),ACT能有效清除重型顱腦損傷氣管切開患者氣道分泌物，提高患者氣體交換指數(shù)，改善肺功能，從而縮短氣管套管拔管時(shí)間[13-14]。