唐 榮，陳小梅，趙紅梅，薛 芳

乳腺癌是女性因癌癥死亡的第二大原因，2018年全球約有210萬乳腺癌新發(fā)病例，發(fā)病率、死亡率不斷上升且有年輕化的趨勢(shì)。相關(guān)研究證實(shí)，在乳腺腫瘤的可治愈期及時(shí)診斷并進(jìn)行治療能夠降低死亡率22%～44%[1]，早期乳腺癌5年生存率達(dá)95%以上，而晚期乳腺癌5年生存率不足25%[2]。因此，乳腺腫瘤早期鑒別和診斷非常重要。當(dāng)前對(duì)于乳腺腫瘤的篩查方法多種多樣，以鉬靶X線攝影、超聲最為廣泛應(yīng)用，雖然均具有較高的乳腺癌檢出率，但X線對(duì)于致密型腺體檢查敏感度不高，且有一定引發(fā)癌變的概率；常規(guī)超聲檢查能耐彌補(bǔ)X線的不足，但受到操作者和醫(yī)師水平的影響較大。全自動(dòng)乳腺全容積掃描(ABVS)是一種新型的三維成像技術(shù)，結(jié)合傳統(tǒng)X線檢查模式和超聲成像原理，其獨(dú)特的冠狀切面聲像圖可以更好地判斷腫塊性質(zhì)。本次研究就ABVS在乳腺腫瘤鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料:將2019年2月至2020年6月于本院因乳腺腫瘤就診的94例患者作為研究對(duì)象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過后實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性患者；②經(jīng)病理檢查確診為乳腺腫瘤；③均接受常規(guī)超聲和ABVS檢查；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有乳腺腫塊切除手術(shù)史或化療史；②病灶處有皮膚感染或潰瘍；③腫塊質(zhì)硬，明顯向皮膚外凸起。94例患者年齡25～69歲，平均(50.38±13.65)歲。

1.2 方法:儀器為西門子自動(dòng)乳腺全容積成像超聲診斷儀ACUSIN S2000 ABVS(德國(guó)西門子公司)，設(shè)18L6HD探頭、14L5BV線陣探頭和獨(dú)立工作站，頻率5～14 MHz。常規(guī)超聲檢查，受檢者取仰臥位，上肢平舉過頭頂，保持呼吸平靜，充分暴露乳房。以乳頭為中心，沿順時(shí)針360°輪輻狀掃查，范圍從乳頭到腺體邊緣。掃查切面須相互覆蓋，充分保證所有腺體均接受檢查。腺體掃查完畢后對(duì)腋窩進(jìn)行掃查，觀察淋巴結(jié)是否有異常，最后采用多普勒超聲檢查腫塊內(nèi)部和周邊血流情況。ABVS檢查，受檢者取仰臥位，上肢保持外展，保持平穩(wěn)呼吸。根據(jù)定位后的病灶部位和乳腺大小和形態(tài)，選擇適宜尺寸，設(shè)置最佳預(yù)設(shè)掃描條件。啟動(dòng)ABVS系統(tǒng)后，對(duì)探頭施壓，以緊貼乳腺表現(xiàn)且無疼痛感為宜。以乳頭為中心，掃查雙側(cè)乳腺，方向?yàn)閺淖銈?cè)到頭側(cè)，雙側(cè)乳房均進(jìn)行內(nèi)側(cè)、外側(cè)和正中3個(gè)方位的掃查，每次掃查時(shí)間約為60 s。對(duì)于部分乳房較大受檢者可增加上(下)位掃查。檢查結(jié)束后將獲得的病灶全容積超聲圖像傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡荆瓿蓤D像的三維重建。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn):由2名經(jīng)驗(yàn)豐富、從事乳腺超聲診斷工作且對(duì)病理結(jié)果不知情的影像科醫(yī)師，對(duì)常規(guī)超聲和ABVS掃查結(jié)果進(jìn)行分析，以2位醫(yī)師達(dá)成共識(shí)后的結(jié)果為最終診斷結(jié)果。常規(guī)超聲檢查，從形態(tài)、邊界、回聲(內(nèi)部、后方)、鈣化、縱橫比、血流、阻力指數(shù)等多個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、內(nèi)部回聲偏高、后方回聲略增強(qiáng)或沒有明顯改變、內(nèi)部鈣化較粗大、縱橫比<1、血流不豐富、阻力指數(shù)<0.7者，大多數(shù)為良性病灶；形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、內(nèi)部回聲偏低、后方回聲衰減、內(nèi)部鈣化呈沙粒狀或星點(diǎn)狀、縱橫比>1、血流豐富、血管分布雜亂者，大多數(shù)為惡性病灶。 ABVS主要從冠狀面病灶的邊緣征象進(jìn)行評(píng)價(jià)，即良性病灶：形態(tài)規(guī)則、周邊亮環(huán)或暗環(huán)；惡性病灶：圖像呈匯聚征、蟲蝕征，形態(tài)不規(guī)則、邊緣不規(guī)整、微小分葉。

1.4 觀察指標(biāo):①對(duì)ABVS冠狀切面圖像特征進(jìn)行歸納整理并與病理診斷對(duì)比；②以術(shù)后病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)價(jià)常規(guī)超聲和ABVS診斷結(jié)果，計(jì)算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4例患者疾病篩出情況:94例患者共發(fā)現(xiàn)105個(gè)病灶，其中單發(fā)病灶65例，多發(fā)病灶23例；良性病灶57個(gè)，包括纖維腺瘤50個(gè)，導(dǎo)管乳頭狀瘤6個(gè)，良性葉狀腫瘤1個(gè)；惡性病灶48個(gè)，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌35個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌7個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)癌3個(gè)，髓樣癌2個(gè)，黏液腺癌1個(gè)。病灶直徑0.8～4.1 cm，平均(2.45±0.72)cm。

2.2 乳腺腫瘤良、惡性病灶A(yù)BVS冠狀切面圖像特征比較:乳腺腫瘤惡性病灶形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊、微小分葉、匯聚征、蟲蝕征所占比例均明顯高于良性病灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 乳腺腫瘤良、惡性病灶A(yù)BVS冠狀切面圖像特征比較

2.3 兩種方法診斷乳腺腫瘤的特異性比較：常規(guī)超聲診斷乳腺腫瘤，正確診斷惡性病灶35個(gè)，良性病灶39個(gè)，13個(gè)惡性病灶和18個(gè)良性病灶未檢出，診斷敏感度為72.92%，特異度為68.42%，準(zhǔn)確度為70.48%，陽性預(yù)測(cè)值為66.04%，陰性預(yù)測(cè)值為75.00%；ABVS診斷乳腺腫瘤，正確診斷惡性病灶44個(gè)，良性病灶47個(gè)，4個(gè)惡性病灶和10個(gè)良性病灶未檢出，敏感度為91.67%，特異度為82.46%，準(zhǔn)確度為86.67%，陽性預(yù)測(cè)值為81.48%，陰性預(yù)測(cè)值為92.16%。常規(guī)超聲和ABVS診斷乳腺腫瘤靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 常規(guī)超聲、ABVS與病理診斷結(jié)果比較

3 討論

在我國(guó)部分城市，乳腺癌的發(fā)病率位居女性惡性腫瘤之首，乳腺癌的早期診斷和治療對(duì)預(yù)后具有重要影響。由于乳腺癌病灶缺乏神經(jīng)支配[2]，患者早期無法覺察到明顯的不適，從而錯(cuò)過最佳治療時(shí)期。

現(xiàn)階段臨床缺乏乳腺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，超聲檢查是乳腺疾病檢查的重要方法，具有快捷、便宜、無輻射等諸多優(yōu)點(diǎn)，在體檢等多項(xiàng)檢查中發(fā)揮著重要作用。超聲檢查通過對(duì)腫瘤形態(tài)、回聲、縱橫比、鈣化、血流情況等進(jìn)行判斷和鑒別，但其對(duì)操作者的技術(shù)水平依賴度高，局限性較大。ABVS是乳腺超聲三維立體成像技術(shù)，將超聲與X線檢查模式相結(jié)合，配合獨(dú)特的寬頻自由臂容積探頭和ABVS工作站，一次性掃查整個(gè)乳腺后進(jìn)行三維重建，通過冠狀面、矢狀面、橫切面觀察病灶的分布、邊界、回聲、導(dǎo)管擴(kuò)張、鈣化等情況，分析病變情況[3]。通過三維立體成像技術(shù)，能夠更加直觀、立體地顯示病變位置、形態(tài)和范圍，大大提高了診斷的準(zhǔn)確性，既保留常規(guī)超聲連續(xù)掃查的特點(diǎn)，又有效避免常規(guī)超聲對(duì)微小病灶靈敏度低、重復(fù)性差的不足[4-5]。

本次對(duì)94例乳腺疾病患者進(jìn)行研究，以術(shù)后病理結(jié)果作為對(duì)照。常規(guī)二維超聲檢查是對(duì)腫瘤的形態(tài)、內(nèi)部回聲、縱橫比等進(jìn)行判斷，多普勒超聲是對(duì)腫瘤內(nèi)部血流和阻力進(jìn)行觀察和鑒別。本次結(jié)果顯示，常規(guī)超聲檢查對(duì)乳腺腫瘤診斷敏感度為72.92%，特異度為68.42%，準(zhǔn)確度為70.48%，陽性預(yù)測(cè)值為66.04%，陰性預(yù)測(cè)值為75.00%。假陰性病灶13個(gè)，主要為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌9個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌3個(gè)，髓樣癌1個(gè)；導(dǎo)管癌和小葉癌因體積較小，形態(tài)比較規(guī)則，未侵犯周圍組織而誤診；髓樣癌是因其邊界清晰、形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部血流信號(hào)不豐富而導(dǎo)致的誤診。假陽性病灶18個(gè)，主要為纖維腺瘤出現(xiàn)分葉或合并硬化性腺病，導(dǎo)致病灶形態(tài)不規(guī)則，從而造成誤診。

ABVS作為一種乳腺超聲三維立體成像技術(shù)，配備獨(dú)特的寬頻自由臂容積探頭和ABVS工作站，在完成掃查后可將全部容積圖像內(nèi)容傳送至工作站儲(chǔ)存和分析，并通過專門的后處理方式在獲得矢狀面、橫切面的基本數(shù)據(jù)的同時(shí)通過三維多平面重建獲得整個(gè)乳腺的冠狀切面成像，能夠幫助醫(yī)師更好地辨認(rèn)圖像的結(jié)構(gòu)。本次研究結(jié)果顯示，ABVS對(duì)乳腺腫瘤診斷敏感度為91.67%，特異度為82.46%，準(zhǔn)確度為86.67%，陽性預(yù)測(cè)值為81.48%，陰性預(yù)測(cè)值為92.16%。與常規(guī)超聲檢查相比較，ABVS特異度、陽性預(yù)測(cè)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于常規(guī)超聲，證實(shí)ABVS在乳腺腫瘤診斷中具有較高的價(jià)值。與傳統(tǒng)超聲檢查比較，ABVS有效規(guī)避了不同檢查醫(yī)生因掃描手法不同對(duì)診斷結(jié)果造成的影響，讓診斷醫(yī)生有充足的時(shí)間進(jìn)行圖像的分析和處理。但本研究與閻娜[6]研究結(jié)果有一定的出入，主要表現(xiàn)在本次研究中ABVS未能有效提升診斷特異度，這可能與本次研究納入的樣本量較少有關(guān)。李逢生[7]等研究發(fā)現(xiàn)，冠狀面觀察乳腺腫瘤邊緣征象的價(jià)值優(yōu)于矢狀面和橫切面。因此，本次研究就ABVS冠狀切面圖像特征進(jìn)行歸納整理，“匯聚征”和(或)“蟲噬征 ”是ABVS判斷乳腺腫瘤良惡性的重要標(biāo)準(zhǔn)。“匯聚征”產(chǎn)生的原因是惡性腫塊侵襲性，侵犯相鄰組織形成組織間局限性的相互糾集的現(xiàn)象。本研究顯示，乳腺腫瘤惡性病灶形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊、微小分葉、匯聚征、蟲蝕征所占比例均明顯高于良性病灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示ABVS檢查能更清晰地顯示乳腺癌特征性的超聲特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，假陰性病灶主要為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、黏液腺癌等，病灶體積較小，對(duì)周圍組織浸潤(rùn)少，不具備典型“匯聚征”，反而形成中-高回聲邊界；假陽性病灶為纖維腺瘤，其雖然不具備浸潤(rùn)性，但體積較大，仍然會(huì)對(duì)周圍組織產(chǎn)生推擠和牽拉，具有“匯聚征”的部分特點(diǎn)，造成假陽性。

ABVS作為一種篩查手段，具有適應(yīng)性廣泛、操作簡(jiǎn)便、易于隨訪、可重復(fù)性高、對(duì)操作者的操作技術(shù)依賴度低的特點(diǎn)，具有以下優(yōu)勢(shì)：①寬幅高頻探頭實(shí)現(xiàn)乳腺全容積掃描，標(biāo)準(zhǔn)化、全自動(dòng)成像，不依賴操作者手法，降低了漏診的發(fā)生；②計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)提示可疑病變區(qū)域并進(jìn)行追蹤，降低了漏診率；③對(duì)早期乳腺癌影像學(xué)診斷、BI-RADS分類等優(yōu)勢(shì)明顯，較少不必要的穿刺活檢；④乳腺掃查和后期圖像判讀專業(yè)分工，解決人員匱乏的問題，節(jié)約大量時(shí)間成本。但ABVS的應(yīng)用也存在一定的局限性，主要有：①對(duì)于乳房過大、腫塊明顯突出、表面感染或潰瘍的患者不適用；②無法疊加彩色多普勒超聲和彈性成像技術(shù)；③無法掃查腋窩所獲取病灶轉(zhuǎn)移的信息。