倪愛玲，李倩，徐宇紅

臨床護(hù)士的主要工作除給患者提供直接護(hù)理外，還要對(duì)護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行詳細(xì)記錄。目前，雖然電子病歷系統(tǒng)(Electronic Medical Record，EMR)已經(jīng)在我國(guó)大部分地區(qū)廣泛使用，但主要還是在電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行自由文本輸入描述[1]。盡管自由文本輸入被認(rèn)為可能涵蓋更多關(guān)于患者的信息，然而，其內(nèi)容不容易被計(jì)算機(jī)處理，因此在研究和護(hù)理優(yōu)化方面的價(jià)值有限[2]。從計(jì)算機(jī)工程學(xué)角度可知，通過結(jié)構(gòu)化記錄，可實(shí)現(xiàn)從中創(chuàng)建可重復(fù)使用且易于訪問的數(shù)據(jù)[3]。目前我國(guó)研究者開始關(guān)注結(jié)構(gòu)化電子病歷的優(yōu)越性，并對(duì)系統(tǒng)開發(fā)原理、功能模塊構(gòu)建等方面進(jìn)行了初步探討[4-6]。本研究設(shè)計(jì)全結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄單并進(jìn)行臨床實(shí)踐，評(píng)價(jià)其使用效果，為持續(xù)優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院為1所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，設(shè)有南、北2個(gè)院區(qū)52個(gè)護(hù)理單元共2 220張床位。其中23個(gè)護(hù)理單元在2個(gè)院區(qū)同時(shí)設(shè)置，醫(yī)生和護(hù)士流動(dòng)2個(gè)院區(qū)工作，采用同質(zhì)化管理。本研究選擇在2個(gè)院區(qū)均開設(shè)的23個(gè)同?？谱o(hù)理單元進(jìn)行研究。2019年12月1日前兩院區(qū)均采用自由文本記錄電子病歷，之后在南院區(qū)率先投入使用全結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄單。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。僅涉及患者記錄中的護(hù)理數(shù)據(jù)，未收集可識(shí)別患者身份或隱私的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2全結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄單的開發(fā)與應(yīng)用

1.2.1全結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄單開發(fā)過程 2018年12月成立全結(jié)構(gòu)化護(hù)理病歷工作小組。成員包括1名在標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理術(shù)語(yǔ)研究方面有經(jīng)驗(yàn)的科護(hù)士長(zhǎng)、3名信息技術(shù)部門工作人員、1名電子病歷開發(fā)維護(hù)的專職護(hù)士長(zhǎng)，以及2名院病歷書寫組成員。小組首先審查本院各?？谱o(hù)理記錄單的常見內(nèi)容，利用可擴(kuò)展標(biāo)記語(yǔ)言技術(shù)(Extensible Markup Language，XML)通過標(biāo)記計(jì)算機(jī)所能夠理解的信息符號(hào)，將文本處理[7]轉(zhuǎn)化成計(jì)算機(jī)能識(shí)別的數(shù)據(jù)元字典。參照國(guó)際護(hù)理實(shí)踐分類(ICNP)[8]、北美護(hù)理診斷學(xué)會(huì)的護(hù)理診斷(NANDA-I)、護(hù)理診斷分類(NDC)、護(hù)理措施分類(NIC)和護(hù)理結(jié)果分類(NOC)[9]的內(nèi)容，增減調(diào)整不規(guī)范術(shù)語(yǔ)數(shù)據(jù)元。然后將所有數(shù)據(jù)元按ICNP的七軸(包括焦點(diǎn)、判斷、方式、行動(dòng)、時(shí)間、位置、服務(wù)對(duì)象)體系歸類，遵循護(hù)理診斷術(shù)語(yǔ)必須至少包括1個(gè)焦點(diǎn)軸術(shù)語(yǔ)和判斷軸術(shù)語(yǔ)的原則。如“知識(shí)缺乏”，“知識(shí)”為焦點(diǎn)軸術(shù)語(yǔ)，“缺乏”為判斷軸術(shù)語(yǔ)。護(hù)理干預(yù)術(shù)語(yǔ)必須至少包括行動(dòng)軸術(shù)語(yǔ)和目標(biāo)術(shù)語(yǔ)各1個(gè)的原則[7]，如“評(píng)估疼痛”，“評(píng)估”為行動(dòng)術(shù)語(yǔ)，“疼痛”為目標(biāo)術(shù)語(yǔ)。將數(shù)據(jù)元拼裝成合成術(shù)語(yǔ)，進(jìn)而記錄者通過點(diǎn)選合成術(shù)語(yǔ)、單軸向數(shù)據(jù)元或連接詞性的數(shù)據(jù)元組成護(hù)理記錄內(nèi)容。首批構(gòu)成合成術(shù)語(yǔ)111 672條。其中護(hù)理診斷術(shù)語(yǔ)128條，護(hù)理干預(yù)術(shù)語(yǔ)6 676條，病情描述術(shù)語(yǔ)104 868條。最終開發(fā)出包括普通科室通用護(hù)理記錄單(包含生命體征、入量、出量、評(píng)估項(xiàng)目、病情及護(hù)理等12個(gè)填寫項(xiàng)目)、產(chǎn)房專用產(chǎn)時(shí)護(hù)理記錄單(包含29項(xiàng)填寫項(xiàng)目)、重癥監(jiān)護(hù)室專用護(hù)理記錄單(包含14個(gè)填寫項(xiàng)目)三類護(hù)理記錄單。

1.2.2全結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄單運(yùn)行前準(zhǔn)備 信息科排查科室所有計(jì)算機(jī)，將顯示器更換為橫寬屏顯示(屏幕比例16∶9)，瀏覽器為谷歌瀏覽器；計(jì)算機(jī)配置為64位系統(tǒng)(非XP系統(tǒng))。各科室設(shè)立1名全結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理病歷管理員，工作小組首先對(duì)科室護(hù)士長(zhǎng)及科室管理員進(jìn)行培訓(xùn)，再由其對(duì)各病區(qū)護(hù)士進(jìn)行使用培訓(xùn)。規(guī)范科室管理員職責(zé)：指導(dǎo)督促本科室護(hù)理人員充分熟悉院級(jí)結(jié)構(gòu)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)內(nèi)容；全院護(hù)理術(shù)語(yǔ)中沒有且需在本科室使用的，如產(chǎn)房“予會(huì)陰血腫切開后縫合”、新生兒科“早產(chǎn)兒體溫過低”，由科室管理員匯總后，將?？瞥Ｓ米o(hù)理記錄短句按照組裝原則做成結(jié)構(gòu)完整的護(hù)理術(shù)語(yǔ)上報(bào)書寫組審核，審核通過后保存至合成術(shù)語(yǔ)庫(kù)，即可供本科室調(diào)用。

1.2.3全結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄單使用方法 2019年12月在南院區(qū)試運(yùn)行，2020年3月基本完成所有科室的修改要求，全面啟用運(yùn)行。①采用PDA、計(jì)算機(jī)、手機(jī)、移動(dòng)護(hù)理車多終端多場(chǎng)景結(jié)構(gòu)化錄入，同步顯示錄入結(jié)果。②編輯時(shí)間默認(rèn)當(dāng)前系統(tǒng)時(shí)間，可前推補(bǔ)錄護(hù)理記錄，同時(shí)病歷審查系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)留下痕跡記錄，但不提前記錄。③出入量登記可手動(dòng)錄入，也可調(diào)用病程、檢查、檢驗(yàn)、醫(yī)囑等自動(dòng)錄入，且與被調(diào)用信息同步更新，避免醫(yī)護(hù)記錄不一致。④所有項(xiàng)目除數(shù)字直接輸入(如生命體征、出入量)外，其他項(xiàng)目均為點(diǎn)選。如評(píng)估項(xiàng)目欄，點(diǎn)擊下拉框，會(huì)彈出所有評(píng)估項(xiàng)目的名稱，如意識(shí)、導(dǎo)管、Braden評(píng)分等。如點(diǎn)選Braden評(píng)估項(xiàng)目，自動(dòng)彈出Braden的具體評(píng)分細(xì)則，記錄者根據(jù)患者情況點(diǎn)選后，評(píng)估單自動(dòng)計(jì)算出量表得分，高危評(píng)分即會(huì)彈出護(hù)理計(jì)劃單，記錄者根據(jù)患者病情勾選護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，完畢后將在護(hù)理記錄單的瀏覽頁(yè)面自動(dòng)生成該患者的程序完整的護(hù)理計(jì)劃。⑤在“病情與護(hù)理”框，記錄者可根據(jù)所需輸入的內(nèi)容(如“予吸氧3 L/min，左側(cè)臥位，持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心”)進(jìn)入數(shù)據(jù)元字典點(diǎn)選所需單一字(如“予”)、詞或術(shù)語(yǔ)(如“吸氧”“3 L/min”“左側(cè)臥位”“持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心”)，然后組合編輯成記錄內(nèi)容。也可直接調(diào)用合成術(shù)語(yǔ)庫(kù)內(nèi)容。如產(chǎn)科將“予吸氧3 L/min，左側(cè)臥位，持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心”保存為“胎心異常護(hù)理”的合成術(shù)語(yǔ)，當(dāng)需要輸入時(shí)可以直接查找“胎心異常護(hù)理”，整個(gè)字段會(huì)自動(dòng)跳出，便于記錄。

1.3評(píng)價(jià)方法 運(yùn)行1年后評(píng)價(jià)效果。①護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量及記錄量：2021年3月1～31日，院護(hù)理病歷書寫組(排除全結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄單工作組的2名成員)，從2個(gè)院區(qū)23個(gè)護(hù)理單元各隨機(jī)抽查10份出院病歷，按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》《電子病歷試行規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)，以護(hù)理程序?yàn)樽o(hù)理病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的理論框架[10]，從結(jié)構(gòu)形式(包括簽字、日期時(shí)間、患者身份、易讀性、縮寫準(zhǔn)確性，其中1項(xiàng)不正確則該份病歷不合格)、記錄量(包括病情變化、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、護(hù)理診斷/評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)每份護(hù)理病歷中上述4項(xiàng)記錄的條數(shù)，并分析護(hù)理措施、護(hù)理診斷/評(píng)價(jià)的種數(shù)。其中護(hù)理診斷/評(píng)價(jià)參照北美護(hù)理診斷條目歸類，護(hù)理措施因沒有現(xiàn)成的歸類標(biāo)準(zhǔn)，本研究按動(dòng)作內(nèi)容歸類)、記錄科學(xué)性(護(hù)理記錄符合指南或既定臨床標(biāo)準(zhǔn)，是否有遺漏或錯(cuò)誤，每份病歷中1項(xiàng)不合格則為記錄不科學(xué))3個(gè)維度比較2個(gè)院區(qū)護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量。②護(hù)理記錄單數(shù)據(jù)質(zhì)量：院護(hù)理病歷書寫組將460份病歷中所有的護(hù)理診斷/評(píng)價(jià)、護(hù)理措施與ICNP的七軸數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)比對(duì)，符合其數(shù)據(jù)構(gòu)成原則且表述正確的記錄為合格數(shù)據(jù)。③書寫效率：調(diào)取2021年3月1～31日的錄像資料，用回看計(jì)時(shí)的方法，測(cè)算病區(qū)所有責(zé)任護(hù)士1個(gè)班次(8 h)中用于記錄分管床位患者病歷花費(fèi)的時(shí)間，書寫效率為總時(shí)間÷患者數(shù)。選擇2個(gè)院區(qū)內(nèi)分泌科、兒科、骨科、婦科、產(chǎn)科、普外科、產(chǎn)房、新生兒監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室白班進(jìn)行觀察，每個(gè)病區(qū)觀察護(hù)士為60例患者書寫護(hù)理記錄的時(shí)間。審查人員均不允許審核自己臨床科室的記錄或人員。

2 結(jié)果

2.12個(gè)院區(qū)出院病歷護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量及記錄量比較 見表1。

表1 2個(gè)院區(qū)出院病歷護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量及記錄量比較

2.22個(gè)院區(qū)出院病歷護(hù)理記錄單數(shù)據(jù)質(zhì)量比較 見表2。

表2 2個(gè)院區(qū)出院病歷護(hù)理記錄單數(shù)據(jù)質(zhì)量比較

2.32個(gè)院區(qū)各個(gè)科室護(hù)理記錄單書寫時(shí)間比較 見表3。

表3 2個(gè)院區(qū)各個(gè)科室護(hù)理記錄單書寫時(shí)間比較 min/例，

3 討論

3.1全結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄單可提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量 本研究表明，應(yīng)用全結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄單后，南院區(qū)出院病歷護(hù)理記錄單結(jié)構(gòu)正確率及記錄科學(xué)率顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)，與其他研究結(jié)果一致[11-13]。在本研究中，由于全結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單設(shè)置了自動(dòng)根據(jù)醫(yī)療源頭記錄更新記錄日期時(shí)間、患者身份，及使用已被審查正確的書寫字典，且規(guī)定必須本人簽名后才能保存記錄，所以極少發(fā)生記錄結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤的情況，南院區(qū)發(fā)生的3份病歷結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤均為轉(zhuǎn)科患者遺漏轉(zhuǎn)科記錄。在審查護(hù)理措施記錄是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或指南時(shí)發(fā)現(xiàn)，南院區(qū)正確率明顯高于北院區(qū)，這與全結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄單可直接調(diào)用護(hù)理記錄模板有關(guān)，固定護(hù)理診斷和干預(yù)清單相比經(jīng)護(hù)士思考后自由輸入的項(xiàng)目更準(zhǔn)確也更容易[14]。但南院區(qū)仍出現(xiàn)多份不符合護(hù)理指南或標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理記錄單，問題集中在出現(xiàn)病情變化時(shí)相對(duì)應(yīng)的護(hù)理記錄遺漏。另一方面，每份病歷的平均病情記錄數(shù)在2個(gè)院區(qū)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，說明現(xiàn)行的全結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄單并不能夠改善護(hù)士記錄患者病情變化的意識(shí)。護(hù)理記錄單是護(hù)理過程的詳細(xì)記錄，且在醫(yī)療訴訟中作為主要證據(jù)支持，遺漏記錄信息對(duì)護(hù)士和醫(yī)院都極為不利[15-16]。在結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄中設(shè)置提醒機(jī)制被認(rèn)為是避免遺漏的重要措施[17]。當(dāng)醫(yī)生的病程記錄單出現(xiàn)映射患者病情變化的數(shù)據(jù)元時(shí)，自動(dòng)觸發(fā)護(hù)理記錄單提醒框欄，這在理論上可以實(shí)現(xiàn)，也是本研究正在進(jìn)一步優(yōu)化改進(jìn)的方向。本研究結(jié)果還表明，雖然2個(gè)院區(qū)平均每例患者病情變化記錄數(shù)相似，但護(hù)理人員在全結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄單中使用了更多的護(hù)理評(píng)估、診斷/評(píng)價(jià)和護(hù)理干預(yù)措施。全結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄單評(píng)估項(xiàng)目設(shè)計(jì)為下拉框模式，護(hù)士記錄時(shí)，評(píng)估項(xiàng)目目錄會(huì)彈出供護(hù)士點(diǎn)選，能夠有效提醒護(hù)士充分評(píng)估，避免遺漏項(xiàng)目，單項(xiàng)評(píng)分時(shí)只需點(diǎn)選結(jié)構(gòu)化內(nèi)容，計(jì)算機(jī)會(huì)自動(dòng)算出結(jié)果，這些便捷均促使南院區(qū)的護(hù)理評(píng)估數(shù)量更多。另一方面，結(jié)構(gòu)化病歷系統(tǒng)因包含的眾多標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)，具有了臨床決策支持系統(tǒng)的特征[18-19]。本研究中，全結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄單會(huì)根據(jù)護(hù)士的評(píng)估結(jié)果給出相應(yīng)的護(hù)理診斷及詳細(xì)的措施建議，因此，當(dāng)南院區(qū)出現(xiàn)更多的護(hù)理評(píng)估后，自然會(huì)導(dǎo)致護(hù)理診斷/評(píng)價(jià)及護(hù)理措施的增加。

3.2全結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄單可提高護(hù)理文件的數(shù)據(jù)質(zhì)量 對(duì)患者數(shù)據(jù)的二次使用被定義為“對(duì)個(gè)人健康信息的非直接護(hù)理使用，包括但不限于分析、研究、質(zhì)量/安全測(cè)量、公共健康、支付、提供商認(rèn)證或認(rèn)可，以及包括嚴(yán)格商業(yè)活動(dòng)在內(nèi)的營(yíng)銷和其他業(yè)務(wù)”[20]。健康數(shù)據(jù)的完整性和互操作性是將患者信息二次使用時(shí)的關(guān)鍵要求，也是開發(fā)結(jié)構(gòu)化病歷記錄的主要目標(biāo)。在大型開發(fā)案例中，標(biāo)準(zhǔn)化的患者信息被認(rèn)為至關(guān)重要，它支持臨床過程和循證實(shí)踐，有望促進(jìn)衛(wèi)生保健服務(wù)過程中患者安全和護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控的新技術(shù)[21-23]。表2顯示，南院區(qū)護(hù)理診斷/評(píng)價(jià)及護(hù)理措施合格率顯著高于北院區(qū)(均P<0.01)。北院區(qū)存在的主要問題為，必要?jiǎng)幼鬏S缺失，如“協(xié)助左側(cè)臥位”常被記作“左側(cè)臥位”，這與中文簡(jiǎn)潔的語(yǔ)言表達(dá)習(xí)慣有關(guān)。南院區(qū)護(hù)理措施合格率仍未達(dá)到完全合格，這主要與記錄者自行輸入文字或組合術(shù)語(yǔ)有關(guān)。我國(guó)尚無統(tǒng)一的符合中文習(xí)慣的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理術(shù)語(yǔ)集，故本研究在開發(fā)階段參考國(guó)外的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)編輯了合成術(shù)語(yǔ)庫(kù)，但語(yǔ)言習(xí)慣和醫(yī)療生態(tài)的差異，使部分臨床護(hù)士放棄使用合成術(shù)語(yǔ)庫(kù)，而是用字典里的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)元，按照自己的語(yǔ)言習(xí)慣自行組合甚至自行輸入內(nèi)容，計(jì)算機(jī)無法識(shí)別非結(jié)構(gòu)化內(nèi)容會(huì)自動(dòng)空缺，所以導(dǎo)致數(shù)據(jù)不合格。向病區(qū)護(hù)士充分宣教在結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄單中使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)的意義及重要性，或設(shè)置組合數(shù)據(jù)元權(quán)限限制是改善這一問題的有效措施[24]，但后者對(duì)復(fù)雜病歷書寫造成的困難同樣應(yīng)該被充分考慮[25]。另一方面，將合格數(shù)據(jù)映射國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)并進(jìn)行編碼是建立護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)的必要步驟[26]，也是本研究進(jìn)行現(xiàn)有數(shù)據(jù)質(zhì)量分析的主要目的。

3.3全結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄單對(duì)護(hù)士書寫效率的影響存在科室差異 隨著電子病歷系統(tǒng)的廣泛采用，被期待的書寫高效率并沒有立刻顯現(xiàn)。美國(guó)的報(bào)告表明，一些臨床醫(yī)護(hù)人員花在電子病歷上的時(shí)間是他們直接診療/護(hù)理患者時(shí)間的2倍[27]。本研究中，相較于自由文本輸入，結(jié)構(gòu)化信息輸入在不同?？撇^(qū)書寫效率優(yōu)劣不同，在普外科、產(chǎn)房、新生兒監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，全結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄單書寫用時(shí)大于自由文本輸入，在骨科、婦科、產(chǎn)科則相反。走訪后發(fā)現(xiàn)，這主要與?？苾?nèi)涉及病種數(shù)量及復(fù)雜病情記錄數(shù)量有關(guān)。當(dāng)使用自由文本輸入時(shí)，護(hù)士可以復(fù)制粘貼搶救記錄，并快速瀏覽上下文直接修改，當(dāng)使用全結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄時(shí)，雖然護(hù)士可以調(diào)用合成護(hù)理術(shù)語(yǔ)也可以直接調(diào)用模板，但因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)元特性，需要在上下文銜接時(shí)反復(fù)退出編輯界面到文本界面確認(rèn)記錄的易讀性和準(zhǔn)確性，這種困難在復(fù)雜的病情記錄和高頻次連續(xù)護(hù)理干預(yù)記錄時(shí)尤其嚴(yán)重。而對(duì)于病種相對(duì)單一的專科，調(diào)用既定模板相較逐字輸入的高效率性則很明顯。因此，如何使結(jié)構(gòu)化護(hù)理病歷既能快速調(diào)用術(shù)語(yǔ)或模板，又能提供合成文本預(yù)覽有效解決復(fù)雜病歷上下文銜接困難的問題，是本研究系統(tǒng)優(yōu)化的方向。

4 小結(jié)

全結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄單能夠提高護(hù)理書寫質(zhì)量和數(shù)據(jù)質(zhì)量，但對(duì)各個(gè)科室書寫效率的提升還存在差異。在臨床實(shí)施過程中，增設(shè)記錄提醒和監(jiān)督護(hù)士調(diào)用合成術(shù)語(yǔ)是實(shí)施效果的保障；另外應(yīng)增設(shè)文本預(yù)覽窗口，以幫助記錄者便捷評(píng)估上下文連續(xù)性，提升記錄者體驗(yàn)，全面提高書寫效率。