吳雪婷，趙明利

老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后，缺乏歸屬感，較易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響其養(yǎng)老生活質(zhì)量[1]。與此同時(shí)，家庭成員的角色雖發(fā)生轉(zhuǎn)變，但其作為老年人的重要支持者，在參與老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的過(guò)程中仍然發(fā)揮著不可替代的作用[2-4]。據(jù)《中華人民共和國(guó)2019年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60周歲及以上老年人口達(dá)25 388萬(wàn)人，占總?cè)丝?8.1%[5]。隨著家庭養(yǎng)老功能的逐漸弱化，加上“老少分居”現(xiàn)象顯著，空巢老人增多，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老成為越來(lái)越多家庭的選擇[6]。目前，國(guó)外積極嘗試家庭參與老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的干預(yù)研究，開展系列干預(yù)項(xiàng)目用于提高家庭參與水平，干預(yù)效果顯著。國(guó)內(nèi)對(duì)家庭參與老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的報(bào)道為相關(guān)概念介紹、量表研制、動(dòng)機(jī)及行為探討等方面[7-10]，對(duì)如何具體開展家庭參與干預(yù)尚缺乏報(bào)道。本文對(duì)家庭參與老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的干預(yù)研究進(jìn)行綜述，旨在為實(shí)施家庭參與老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的干預(yù)提供參考。

1 家庭參與的內(nèi)涵及類型

目前針對(duì)家庭參與尚無(wú)統(tǒng)一明確的定義。Gaugler[11]認(rèn)為，家庭參與是一個(gè)多維度的結(jié)構(gòu)，包括拜訪、社會(huì)-情感關(guān)懷、倡導(dǎo)和提供個(gè)人護(hù)理。韓夢(mèng)丹[10]在其研究中指出，家庭參與老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老主要有參與生活照護(hù)、監(jiān)督照護(hù)、經(jīng)濟(jì)支持、決策支持、情感慰藉、指導(dǎo)建議6種類型。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，家庭成員通過(guò)探望、提供日常生活所需物品、協(xié)助老年人日常活動(dòng)等參與老年人的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老生活[12-14]。Puurveen等[15]在其研究中指出，家庭成員認(rèn)為自己在為機(jī)構(gòu)老年人提供情感支持方面扮演著不可替代的角色。Thoresen等[16]研究表明，家庭成員參與老年人臨終關(guān)懷決策的意愿較為強(qiáng)烈。Gaugler等[17]指出，在家庭成員擔(dān)心老年人的護(hù)理質(zhì)量以及老年人對(duì)機(jī)構(gòu)生活的適應(yīng)時(shí)，會(huì)更多地參與到監(jiān)督照護(hù)和指導(dǎo)建議中去。

2 家庭參與干預(yù)的理論依據(jù)

家庭參與老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的干預(yù)研究使用的理論框架包括家庭系統(tǒng)理論[18]、平衡理論[19]、家庭參與概念模型[20]。家庭系統(tǒng)理論[18]將家庭看作一個(gè)整體，家庭成員之間形成一個(gè)互動(dòng)的系統(tǒng)，一個(gè)成員的行為會(huì)影響其他成員的行為、認(rèn)知和情感變化，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致他們對(duì)行為、認(rèn)知和情感的反思，因此家庭成員作為老年人的重要支持力量，對(duì)老年人的身心健康起著至關(guān)重要的作用。平衡理論[19]認(rèn)為正式組織與主要群體二者并不矛盾，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可扮演正式照護(hù)的角色，家庭成員作為非正式照護(hù)角色，兩者之間相互合作，為實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)老年人的“人性化照護(hù)”共同作出各自的貢獻(xiàn)。家庭參與概念模型[20]明確了家庭參與的類型，包括探望、社會(huì)情感支持、日常生活照護(hù)、工具性日常生活照護(hù)、監(jiān)督照護(hù)和指導(dǎo)照護(hù)。

3 干預(yù)的內(nèi)容和方法

家庭參與老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的干預(yù)內(nèi)容主要為家庭成員的溝通技能培訓(xùn)，舉辦家庭會(huì)議制訂滿足老年人利益并促進(jìn)持續(xù)護(hù)理的策略，參與老年人醫(yī)療服務(wù)與計(jì)劃制訂，為老年人提供情感支持、社會(huì)支持等方面。干預(yù)方式可為團(tuán)體干預(yù)、個(gè)體干預(yù)，并基于移動(dòng)電話、智能應(yīng)用程序、面對(duì)面等途徑進(jìn)行。干預(yù)時(shí)長(zhǎng)多為16周內(nèi)，主要通過(guò)評(píng)價(jià)護(hù)理人員對(duì)家庭成員的滿意度，家庭成員的負(fù)擔(dān)感，養(yǎng)老院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，老年人的孤獨(dú)感，生理健康等情況來(lái)驗(yàn)證干預(yù)效果。

3.1護(hù)理合作伙伴項(xiàng)目(Partners in Caregiving Program，PIC) 該項(xiàng)目由Pillemer等[21-22]開發(fā)，旨在減少?zèng)_突，改善家庭成員和護(hù)理人員之間的溝通。PIC項(xiàng)目是一個(gè)“基于單元”的干預(yù)，要求護(hù)理人員與老年人家屬必須在同一個(gè)單元，通過(guò)頭腦風(fēng)暴、角色扮演、小組討論等開展溝通技巧和解決沖突的培訓(xùn)，促進(jìn)護(hù)患伙伴關(guān)系。Pillemer等[21]從6所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取66名護(hù)理人員和41名家庭成員實(shí)施干預(yù)，2個(gè)月后，對(duì)參與者進(jìn)行訪談顯示，家庭成員和護(hù)理人員對(duì)該項(xiàng)目的滿意度較高。2003年，Pillemer等[22]從20所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)招募932名家屬和655名護(hù)理人員，隨機(jī)分到干預(yù)組和對(duì)照組，針對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行1次7 h培訓(xùn)，針對(duì)老年人家屬進(jìn)行2次共7 h培訓(xùn)，分別在基線評(píng)估后2個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行2次電話訪談，結(jié)果顯示，干預(yù)組護(hù)理人員的同理心感知能力提升、職業(yè)倦怠水平有所下降，家庭成員與護(hù)理人員的沖突減少，家庭成員對(duì)家庭行為支持度的感知有所增加。該研究培訓(xùn)次數(shù)少，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，未能有效保證效果的延續(xù)性，也未對(duì)老年人進(jìn)行客觀評(píng)估。我國(guó)可借鑒項(xiàng)目培訓(xùn)中的內(nèi)容，結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行文化調(diào)適，確保效果的延續(xù)性，并可以針對(duì)老年人情況進(jìn)行客觀評(píng)估。

3.2家庭參與照護(hù)(Family Involvement in Care，F(xiàn)IC)干預(yù) Maas等[23]針對(duì)癡呆老年人設(shè)計(jì)的FIC干預(yù)，旨在幫助家庭成員與工作人員形成新的照顧伙伴關(guān)系角色。FIC干預(yù)方案的4個(gè)關(guān)鍵要素包括：確定家庭照顧者的角色定位；培訓(xùn)家庭成員按既定角色參與照顧；協(xié)商并達(dá)成伙伴關(guān)系；家庭成員和工作人員評(píng)價(jià)效果并根據(jù)目標(biāo)達(dá)成情況重新修訂家庭照顧者的角色定位。干預(yù)的核心是家庭工作人員會(huì)議，協(xié)商家庭成員參與護(hù)理的形式和程度，將參與數(shù)量、強(qiáng)度、時(shí)長(zhǎng)等記錄在合作協(xié)議表格內(nèi)。在FIC干預(yù)實(shí)施前，工作人員需接受3次(每次8 h)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要是與家庭成員協(xié)議技巧、FIC干預(yù)及原理。對(duì)家庭照顧者的培訓(xùn)主要通過(guò)研究者制作的FIC教育資源手冊(cè)進(jìn)行，手冊(cè)內(nèi)容主要是為癡呆患者設(shè)計(jì)的活動(dòng)以及相關(guān)信息。Chang等[24]對(duì)日托中心19例腦卒中老年患者及家庭照顧者進(jìn)行為期12周的干預(yù)，干預(yù)組家庭成員接受每周1 h的關(guān)于家庭參與腦卒中患者護(hù)理重要性和照料技巧的教育，干預(yù)結(jié)束后與護(hù)士一起針對(duì)老年人起草健康管理計(jì)劃，結(jié)果顯示，干預(yù)組家庭成員對(duì)機(jī)構(gòu)的滿意度提高，改善了腦卒中老年人的感知健康。Jablonski等[25]在美國(guó)中西部14所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)施FIC干預(yù)，將164名老年人家屬隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，干預(yù)組接受為期9個(gè)月、每月1次的會(huì)議，協(xié)議家庭成員參與護(hù)理的形式和程度，結(jié)果顯示干預(yù)組老年人病情惡化的進(jìn)程減緩。但其并未對(duì)癡呆老年人的功能和認(rèn)知狀況產(chǎn)生相應(yīng)影響，下一步可考慮多方面因素，進(jìn)一步制訂有針對(duì)性的干預(yù)措施。

3.3基于網(wǎng)絡(luò)的視頻干預(yù) 隨著信息化技術(shù)的快速發(fā)展，研究者借助網(wǎng)絡(luò)對(duì)養(yǎng)老院老年人及家庭成員進(jìn)行干預(yù)的研究逐漸增多。Tsai等[26]使用通訊軟件(MSN或Skype)對(duì)養(yǎng)老院老年人每周與家人進(jìn)行5 min視頻互動(dòng)，每周1次，持續(xù)3個(gè)月，為老年人提供了社會(huì)支持，減輕了老年人的抑郁狀態(tài)和孤獨(dú)感。之后，Tsai等[27]深度訪談我國(guó)臺(tái)灣北部10所養(yǎng)老院的34名老年人，要求他們描述在養(yǎng)老院與家人進(jìn)行3個(gè)月視頻交流的經(jīng)歷，研究者建議為視頻會(huì)議開發(fā)更多的互動(dòng)內(nèi)容，如為老年人及其家庭成員使用培訓(xùn)光碟，以幫助家庭更好地了解養(yǎng)老院護(hù)理質(zhì)量以及老年人狀況。2011年Tsai等[28]選取16所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的90名老年人進(jìn)行至少3個(gè)月的視頻會(huì)議互動(dòng)，分別在基線、基線后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月，以面對(duì)面訪談的形式進(jìn)行干預(yù)效果評(píng)價(jià)，研究發(fā)現(xiàn)，視頻會(huì)議項(xiàng)目對(duì)緩解養(yǎng)老院老年人的抑郁癥狀和孤獨(dú)感有長(zhǎng)期效果。這種干預(yù)還提高了長(zhǎng)期情感社會(huì)支持和短期評(píng)價(jià)支持，降低了老年人的工具性社會(huì)支持。2020年，該學(xué)者又將7所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的62名老年人隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組使用智能手機(jī)和“LINE”應(yīng)用程序每周與家人互動(dòng)1次，持續(xù)6個(gè)月，結(jié)果顯示，基于移動(dòng)電話的視頻會(huì)議有效改善了老年人的孤獨(dú)感、生理健康、活力和疼痛等方面的情況[29]。未來(lái)研究可考慮利用信息化技術(shù)，結(jié)合家庭成員和老年人意愿，促進(jìn)兩者雙向溝通互動(dòng)，立足老年人的需求，為老年人提供更多的支持。

3.4臨終關(guān)懷決策干預(yù) 入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人存在年齡大、患病率高等特征，可能比社區(qū)及居家老年人更多地面對(duì)和思考死亡的問(wèn)題[30]。Livingston等[31]對(duì)倫敦1所護(hù)理院的護(hù)理人員及癡呆癥老人的家庭成員進(jìn)行臨終關(guān)懷決策干預(yù)，干預(yù)前先就提供臨終護(hù)理的問(wèn)題對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行訪談，之后對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行10次臨終關(guān)懷決策培訓(xùn)，再通過(guò)4次會(huì)議，由護(hù)理人員與老年人及其家屬共同制訂預(yù)先護(hù)理計(jì)劃，確保老年人的利益最大化，研究結(jié)果顯示，書面形式的預(yù)先護(hù)理計(jì)劃顯著增加，家屬表示向護(hù)理人員咨詢與討論臨床決策的次數(shù)增多，家屬滿意度提高。王業(yè)青等[30]調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，家庭內(nèi)討論死亡情況、子女看望次數(shù)對(duì)老年人死亡態(tài)度有顯著影響。因此，將臨終關(guān)懷作為家庭參與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的一項(xiàng)內(nèi)容值得探討，尤其是如何促進(jìn)家庭內(nèi)討論死亡話題。

4 啟示

4.1開展家庭參與老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老干預(yù)具有必要性 我國(guó)目前針對(duì)家庭參與老年人居家護(hù)理的干預(yù)較豐富[32-34]，但對(duì)老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后，家庭參與老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方面的干預(yù)有所忽略。老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后，與家人、朋友分離，生活環(huán)境改變，缺乏歸屬感，生活質(zhì)量受到一定的影響。家庭成員作為老年人情感支持的主要來(lái)源，雖從主要照護(hù)者變成非主要照護(hù)者，但其在老年人養(yǎng)老過(guò)程中仍然發(fā)揮著不可替代的作用。因此，家庭參與老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老對(duì)提升老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老幸福體驗(yàn)和生活質(zhì)量具有重要意義。

4.2形成符合我國(guó)文化背景的家庭參與老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老干預(yù)項(xiàng)目 國(guó)內(nèi)探討家庭參與老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的研究多見于家庭成員探望老年人的頻次與老年人的主觀幸福感、孤獨(dú)、焦慮抑郁等相關(guān)性研究。老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后，面對(duì)家庭角色的轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)情緒負(fù)性化、生活質(zhì)量下降，如何調(diào)動(dòng)家庭成員參與到老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的過(guò)程中，找到家庭成員與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)職責(zé)的“平衡點(diǎn)”十分關(guān)鍵。因此，應(yīng)結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，借鑒國(guó)外相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn)，以老年人需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，探討我國(guó)家庭參與老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的影響因素，發(fā)揮機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的優(yōu)勢(shì)，利用信息化技術(shù)，注重從不同角度或?qū)用嬷朴喦袑?shí)可行的干預(yù)方案，豐富家庭參與的形式，為我國(guó)機(jī)構(gòu)老年人獲得幸福體驗(yàn)和提高晚年生活質(zhì)量提供基本保障。