劉曉

嘉興學(xué)院文法學(xué)院

2020 年1 月31 日， 權(quán) 威醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）刊文稱，美國首例新冠肺炎確診病例在“同情用藥”原則下使用瑞德西韋后癥狀明顯改善。由此引發(fā)了我國公眾對(duì)于同情用藥制度、藥品專利強(qiáng)制許可制度、超藥品說明書用藥以及藥品嘗試權(quán)等藥品可及性相關(guān)制度的廣泛關(guān)注和討論。疫情初期，公眾曾將尚處于臨床試驗(yàn)階段的瑞德西韋視為對(duì)抗新冠肺炎疫情的有效武器；學(xué)界亦曾有聲音提出要通過對(duì)瑞德西韋實(shí)施強(qiáng)制許可，擴(kuò)大同情用藥的適用范圍以應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情引發(fā)的公共健康危機(jī)[1]。由于同情用藥制度初步引入我國，公眾對(duì)同情用藥制度及藥品可及性相關(guān)的制度認(rèn)識(shí)存在不足?；诖?，本文旨在梳理同情用藥制度歷史發(fā)展流脈，厘清相關(guān)制度間的界限，從而引導(dǎo)公眾理性認(rèn)識(shí)同情用藥制度，準(zhǔn)確、有效地保障患者藥品可及性。

一、同情用藥制度的溯源與發(fā)展

同情用藥（compassionate use）也稱拓展性使用（expanded access），指患有嚴(yán)重或危及生命的疾病，或者缺少替代治療方案的患者，在不能通過已上市藥品或入組藥物臨床試驗(yàn)的方式得到有效治療時(shí)，可以申請(qǐng)?jiān)谂R床試驗(yàn)之外使用未經(jīng)上市審批的研究藥物[2]。該制度起源于美國，相繼流行于歐盟、加拿大、澳大利亞等國家和地區(qū)。其創(chuàng)設(shè)的初衷在于為無藥可醫(yī)的重癥患者提供尚未批準(zhǔn)上市的試驗(yàn)藥物，從而為患者提供潛在的生存希望。由于試驗(yàn)藥物的安全性與有效性尚未確定，同情用藥是平衡藥物可及性與安全性之間沖突的一次較量[3]。實(shí)施同情用藥需要進(jìn)行充分的倫理考量，權(quán)衡給患者帶來的利益與隱患。

同情用藥（compassionate use）也稱拓展性使用（expanded access），指患有嚴(yán)重或危及生命的疾病，或者缺少替代治療方案的患者，在不能通過已上市藥品或入組藥物臨床試驗(yàn)的方式得到有效治療時(shí)，可以申請(qǐng)?jiān)谂R床試驗(yàn)之外使用未經(jīng)上市審批的研究藥物。

（一）起源于美國

美國是世界上最早建立同情用藥制度的國家。美國的同情用藥制度最早可以追溯到20世紀(jì)70 年代，美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA） 開 始 允許對(duì)患有嚴(yán)重或危及生命的疾病且缺少有效替代療法的患者使用試驗(yàn)藥物。1987 年，F(xiàn)DA 正式建立同情用藥的使用機(jī)制，對(duì)同情用藥的適用標(biāo)準(zhǔn)及提交申請(qǐng)的要件等做出了明確規(guī)定[4]。在沒有其他合適治療選擇的情況下，允許在臨床試驗(yàn)外申請(qǐng)使用已經(jīng)完成了Ⅲ期臨床試驗(yàn)且獲得治療有效性充分證據(jù)的試驗(yàn)藥物。同情用藥制度自確立以來一直存在著質(zhì)疑聲，問題之一在于制藥企業(yè)評(píng)估同情用藥申請(qǐng)時(shí)往往缺乏透明度。針對(duì)這一問題，2016 年，美國國會(huì)通過《21 世紀(jì)治愈法案》（21st Century Cures Act）重點(diǎn)針對(duì)此問題作出解答與回應(yīng)。該法案明確要求制藥公司承擔(dān)相關(guān)公開義務(wù)，具體公開其如何評(píng)估和回應(yīng)單個(gè)患者要求獲得臨床試驗(yàn)藥物的請(qǐng)求，并且其有義務(wù)在公共網(wǎng)站上發(fā)布同情用藥的實(shí)施計(jì)劃以及促進(jìn)病?；蚣毙柚委煹幕颊邊⒓油橛盟庬?xiàng)目。至此，美國基本建立了比較完善的同情用藥制度。

從美國同情用藥制度來看，首先，申請(qǐng)使用同情用藥的主體主要包括患者、醫(yī)生和制藥企業(yè)。大部分同情用藥由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)生提出，患者也可以向FDA 提出申請(qǐng)。其次，申請(qǐng)同情用藥通常需要符合以下條件：①患者患有嚴(yán)重或危及生命的疾??；②沒有用于診斷、監(jiān)測(cè)或治療疾病的相當(dāng)或滿意的替代療法；③患者不能入組臨床試驗(yàn)；④患者使用該療法的獲益大于潛在風(fēng)險(xiǎn)；⑤向患者提供該試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品不會(huì)影響支持該產(chǎn)品研發(fā)或上市許可的臨床試驗(yàn)[5]。最后，關(guān)于同情用藥的費(fèi)用問題，實(shí)踐中，同情用藥所涉及的藥物多由制藥企業(yè)免費(fèi)提供患者。制藥企業(yè)也可以收取相應(yīng)的原材料、人力、設(shè)備等成本費(fèi)用，但收費(fèi)必須事先取得FDA 的收費(fèi)批準(zhǔn)，且收費(fèi)期限為獲得收費(fèi)授權(quán)的1 年內(nèi)，到期可以申請(qǐng)延長期限。當(dāng)FDA認(rèn)為收費(fèi)影響到藥品上市申請(qǐng)或收費(fèi)不再滿足標(biāo)準(zhǔn)的情況下，可以撤銷書面授權(quán)。同時(shí)，美國同情用藥制度的立法價(jià)值取向受整體藥品管制中硬家長主義的影響，同情用藥的實(shí)施受FDA 的監(jiān)管，用藥申請(qǐng)繞不開FDA 和倫理審查委員會(huì)（IRB）的審查與許可[6]?？傃灾?，美國同情用藥制度的設(shè)置相對(duì)較為完善，對(duì)于同情用藥的申請(qǐng)主體、申請(qǐng)條件、用藥費(fèi)用等關(guān)鍵問題均有明確規(guī)定，該制度通過不斷完善已經(jīng)具備了較強(qiáng)的可操作性和可實(shí)施性。

（二）相繼流行于各國家和地區(qū)之間

同情用藥制度并不是某一個(gè)國家和地區(qū)或者少數(shù)幾個(gè)國家和地區(qū)特有的制度，其廣泛存在于各國家和地區(qū)。目前，美國、歐盟、英國、加拿大、澳大利亞、法國等均建立了同情用藥制度。當(dāng)然，不同國家和地區(qū)對(duì)同情用藥制度的命名有所差異。比如，美國同情用藥（compassionate use）和拓展性使用（expanded access）、歐盟患者用藥計(jì)劃（named patient programme）和優(yōu)先藥物計(jì)劃（priority medicines）、 英 國 早 期 獲 取藥 物 計(jì) 劃（early access to medicines scheme）、 加 拿 大特別準(zhǔn)入計(jì)劃（special access program）、澳大利亞特別準(zhǔn)入計(jì)劃（special access scheme）、法國臨時(shí)使用授權(quán)（autorisation temporaire d'utilisation） 等[7]。雖然名稱有所差異，但其本質(zhì)上均屬于對(duì)臨床試驗(yàn)藥物的提前應(yīng)用。以歐盟為例，歐盟法規(guī)EC/726/2004 第83 條 規(guī) 定了同情用藥制度。根據(jù)該條例第83 條第2 款的規(guī)定，同情用藥是指出于同情的原因，將規(guī)定類別的藥品提供給患有慢性或嚴(yán)重疾病以及患有危及生命疾病的患者，且這類患者使用已經(jīng)批準(zhǔn)上市的藥物不能獲得令人滿意的治療。其中，有關(guān)藥物必須是根據(jù)本法規(guī)第6 條提交上市批準(zhǔn)申請(qǐng)的藥物或正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的藥物[8]。2007 年，歐洲藥品管 理 局（European Medicines Agency，EMA）人用醫(yī)藥產(chǎn)品委員會(huì)（Committee for Medicinal Products for Human Use，CHMP） 在EC/726/2004 第83條的基礎(chǔ)上發(fā)布了具體的《醫(yī)療產(chǎn)品同情用藥指南》（Guideline on Compassionate Use of Medicinal Products）[9]。 該 指 南 規(guī) 定 了同情用藥的申請(qǐng)主體、申請(qǐng)條件、透明度及費(fèi)用等問題。根據(jù)該指南的規(guī)定，同情用藥需要滿足以下條件：①申請(qǐng)主體必須為患有慢性或嚴(yán)重疾病以及患有危及生命疾病的患者，并且這類患者使用已經(jīng)批準(zhǔn)上市的藥品不能獲得令人滿意的治療；②同情用藥的對(duì)象是群組患者（group of patients），此處的群組患者是指多個(gè)患者，與集體使用（collective use）相對(duì)應(yīng)；③同情用藥的客體必須是根據(jù)EC/726/2004 第6 條提交上市批準(zhǔn)申請(qǐng)的藥物或正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的藥物。另外，該指南還規(guī)定了同情用藥的透明度問題。根據(jù)該指南的規(guī)定，EMA 有義務(wù)在其公共登記冊(cè)上公布最新的針對(duì)同情用藥的意見表。公共登記冊(cè)通常包括：用于同情用藥的藥品名稱、藥物劑量及劑型、使用條件、分配情況、目標(biāo)人群、制藥企業(yè)名稱及聯(lián)絡(luò)方式等信息。最后，關(guān)于同情用藥的費(fèi)用問題，該指南明確規(guī)定向EMA 申請(qǐng)同情用藥意見的費(fèi)用應(yīng)當(dāng)從同一制藥企業(yè)就同一藥品向EMA 申請(qǐng)上市許可的費(fèi)用中扣除。另外，被機(jī)構(gòu)認(rèn)定為中小企業(yè)的制藥公司可享受90%的科學(xué)服務(wù)費(fèi)用減免，這其中包括同情用藥審批意見的費(fèi)用?？梢?，歐盟對(duì)同情用藥制度給予支持的態(tài)度，并通過一定的優(yōu)惠政策鼓勵(lì)和促進(jìn)制藥企業(yè)實(shí)施同情用藥。

二、同情用藥制度在我國的本土化歷程

（一）同情用藥制度的開端階段

同情用藥制度在我國尚屬新生事物，該制度形成經(jīng)歷了一個(gè)發(fā)展變遷的過程。2017 年之前，患者僅能通過參加臨床試驗(yàn)獲得合法使用試驗(yàn)藥物的機(jī)會(huì)。我國對(duì)同情用藥制度的探索始于《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》的發(fā)布，該意見規(guī)定“（七）支持拓展性臨床試驗(yàn)。對(duì)正在開展臨床試驗(yàn)的用于治療嚴(yán)重危及生命且尚無有效治療手段疾病的藥品醫(yī)療器械，經(jīng)初步觀察可能獲益，符合倫理要求的，經(jīng)知情同意后可在開展臨床試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)內(nèi)用于其他患者，其安全性數(shù)據(jù)可用于注冊(cè)申請(qǐng)?！边@是我國官方文件中首次引入拓展性臨床試驗(yàn)的概念，也是我國同情用藥制度形成和發(fā)展的開端。為了進(jìn)一步推進(jìn)同情用藥制度的落地實(shí)施，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局于2017 年12月20 日發(fā)布了《拓展性同情使用臨床試驗(yàn)用藥物管理辦法（征求意見稿）》。其中，第二條規(guī)定：“拓展性同情使用臨床試驗(yàn)用藥物是指在一些情況下，患者不能通過參加臨床試驗(yàn)來獲得臨床試驗(yàn)用藥物時(shí)，允許在開展臨床試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)內(nèi)使用尚未得到批準(zhǔn)上市的藥物給急需的患者。拓展性同情使用臨床試驗(yàn)用藥物是臨床試驗(yàn)的一種形式，也稱拓展性臨床試驗(yàn)。”將同情用藥明確規(guī)定為臨床試驗(yàn)的一種形式，并且對(duì)拓展性臨床試驗(yàn)的目標(biāo)人群、適用情形、申請(qǐng)人和適用程序等做出了較為詳細(xì)的規(guī)定，但目前該辦法尚未正式頒布實(shí)施。

（二）同情用藥制度的確立階段

《藥品管理法》第二十三條規(guī)定：“對(duì)正在開展臨床試驗(yàn)的用于治療嚴(yán)重危及生命且尚無有效治療手段的疾病的藥物，經(jīng)醫(yī)學(xué)觀察可能獲益，并且符合倫理原則的，經(jīng)審查、知情同意后可以在開展臨床試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)內(nèi)用于其他病情相同的患者?！边@意味著我國首次以法律的形式確立了同情用藥制度?！端幤饭芾矸ā返诙龡l規(guī)定的同情用藥的適用條件包括：①存在正在開展的臨床試驗(yàn)，同情用藥制度是臨床試驗(yàn)用藥的擴(kuò)展，基于臨床試驗(yàn)進(jìn)行，沒有正在開展的相關(guān)臨床試驗(yàn)，同情用藥將無法開展；②明確將同情用藥適用對(duì)象限定為特殊病種，即患有嚴(yán)重危及生命且尚無有效治療手段的疾病的患者；③適用同情用藥制度的藥物應(yīng)當(dāng)是正在開展臨床試驗(yàn)的藥物；④僅適用于在開展臨床試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，而并非全國所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可推廣；⑤適用同情用藥制度還應(yīng)當(dāng)滿足經(jīng)醫(yī)學(xué)觀察可能獲益且符合倫理原則的前提，一般應(yīng)滿足用藥對(duì)患者造成的風(fēng)險(xiǎn)小于疾病自然發(fā)展對(duì)患者造成的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才考慮應(yīng)用同情用藥制度?！端幤饭芾矸ā返诙龡l對(duì)同情用藥的適用程序僅做出了原則性規(guī)定，對(duì)于同情用藥的適用條件、審查機(jī)制以及知情同意的規(guī)定尚不夠明確，這將會(huì)給同情用藥制度的落地實(shí)施造成困難。因此，建議相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)細(xì)化完善同情用藥制度，制定可操作性的實(shí)施細(xì)則，從而有力地推動(dòng)我國同情用藥制度的落地實(shí)施。

（三）同情用藥制度的發(fā)展階段

2020 年全國兩會(huì)期間曾有代表就我國同情用藥制度的立法完善問題做出提案[10]。除此之外，我國同情用藥制度的立法也取得了新的進(jìn)展。2020 年3 月20 日，國家藥品監(jiān)督管理局、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《醫(yī)療器械拓展性臨床試驗(yàn)管理規(guī)定（試行）》[11]，對(duì)醫(yī)療器械拓展性臨床試驗(yàn)的適用范圍、申請(qǐng)主體、倫理審查、知情同意、是否收費(fèi)等問題均做出了明確規(guī)定，并對(duì)醫(yī)療器械安全性數(shù)據(jù)的收集問題做出規(guī)范，使得拓展性醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)有章可循。目前，《拓展性同情使用臨床試驗(yàn)用藥物管理辦法》尚未正式發(fā)布，《藥品管理法》對(duì)同情用藥制度也僅做出了原則性的規(guī)定。因此，《醫(yī)療器械拓展性臨床試驗(yàn)管理規(guī)定（試行）》的發(fā)布實(shí)施成為同情用藥制度在我國開始落地實(shí)施的重要標(biāo)志，也是我國規(guī)范拓展性臨床試驗(yàn)的初步實(shí)踐。但受限于我國同情用藥制度的立法供給不足，《藥品管理法》有關(guān)同情用藥制度的規(guī)定相對(duì)原則化，同情用藥制度的實(shí)施仍面臨著適用條件、審查機(jī)制、知情同意不明確等突出問題，具體實(shí)施中仍面臨較大難度。但是值得一提的是，2021 年6 月，我國首例罕見病同情用藥在北京協(xié)和醫(yī)院落地[12]，開啟了我國罕見病同情用藥的破冰之路。

三、同情用藥制度與藥品可及性相關(guān)制度的比較

（一）同情用藥制度與藥品專利強(qiáng)制許可制度

藥品專利保護(hù)的立法目的在于通過保障專利權(quán)人的專有權(quán)利，鼓勵(lì)新藥的研發(fā)以及促進(jìn)新藥的上市流通，從而促進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步。然而，保護(hù)藥品專利的專有性、鼓勵(lì)創(chuàng)新與滿足社會(huì)公眾的藥品需求、保障公共健康之間一直存在矛盾。其中，藥品專利強(qiáng)制許可制度就是調(diào)和兩者矛盾的產(chǎn)物之一。所謂藥品專利強(qiáng)制許可制度，是指在緊急狀態(tài)下，為了公共健康目的，國務(wù)院專利行政部門根據(jù)申請(qǐng)人的藥品專利許可申請(qǐng)，不需要經(jīng)過專利權(quán)人同意，由國務(wù)院專利行政部門許可申請(qǐng)人實(shí)施專利藥品或者仿制藥品生產(chǎn)的一種法律制度，但被許可人須向?qū)＠麢?quán)人支付一定的使用費(fèi)。藥品專利強(qiáng)制許可制度是各國應(yīng)對(duì)公共健康危機(jī)，防止專利權(quán)人濫用藥品專利權(quán)、進(jìn)行藥品專利壟斷，提高公眾藥品可及性的重要方式。從制度內(nèi)涵看，該制度具有以下特點(diǎn)：①藥品專利強(qiáng)制許可制度屬于通過國家強(qiáng)制力實(shí)施的強(qiáng)行仿制行為，其不需要經(jīng)過專利權(quán)人同意；②藥品專利強(qiáng)制許可制度適用于非常規(guī)的緊急狀態(tài)情形；③藥品專利強(qiáng)制許可制度的實(shí)施目的在于保護(hù)公共健康，達(dá)到平衡專利權(quán)保護(hù)與保障公共健康的需要；④實(shí)施藥品專利強(qiáng)制許可制度需要支付一定的使用費(fèi)。

藥品專利強(qiáng)制許可制度與同情用藥制度的相同之處在于兩者均為保護(hù)私權(quán)性知識(shí)產(chǎn)權(quán)與保護(hù)公共健康之間矛盾協(xié)調(diào)的產(chǎn)物，兩者的制度功能均在于提高藥品可及性。但這兩項(xiàng)制度存在諸多不同之處：第一，適用客體不同，藥品專利強(qiáng)制許可制度的適用客體僅限于上市的藥品，尚處于臨床試驗(yàn)階段的藥品未列其中；而同情用藥制度的適用客體為尚處于臨床試驗(yàn)階段的試驗(yàn)用藥。因此，藥品專利強(qiáng)制許可制度用藥的安全性與有效性較之于同情用藥制度更具有保障性。第二，適用范圍不同，藥品專利強(qiáng)制許可制度的目的是為了應(yīng)對(duì)公共健康危機(jī)，適用范圍上具有廣泛性；而同情用藥制度是臨床試驗(yàn)藥物禁止應(yīng)用的例外制度，其適用范圍相對(duì)有限，僅對(duì)特定的危重患者適用。第三，藥品專利強(qiáng)制許可制度是在緊急狀態(tài)下，通過國家強(qiáng)制力實(shí)施的強(qiáng)行仿制行為，具有強(qiáng)制性；而同情用藥制度實(shí)行個(gè)人申請(qǐng)制，一般由患者本人或醫(yī)生提出申請(qǐng)。第四，實(shí)施藥品專利強(qiáng)制許可制度需要給予專利權(quán)人一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而同情用藥制度一般由制藥企業(yè)免費(fèi)提供給患者，即使收費(fèi)也僅收取相關(guān)成本費(fèi)用。第五，藥品專利強(qiáng)制許可制度獲得藥品的方式是授權(quán)具備制造能力的申請(qǐng)人或有關(guān)制藥企業(yè)在沒有取得藥品專利權(quán)人許可的條件下制造或銷售專利藥物的仿制藥，其旨在“造藥”，通過降低藥品價(jià)格的方式，提高藥品可及性；而同情用藥制度獲得藥品的方式在于通過申請(qǐng)，直接從制藥企業(yè)獲得臨床試驗(yàn)用藥，其旨在“用藥”[13]?？傃灾幤穼＠麖?qiáng)制許可制度與同情用藥制度均為拓寬藥品可及性的重要路徑，均體現(xiàn)了為保護(hù)公共健康，對(duì)藥品專利權(quán)做出的限制。但兩者從制度宗旨到制度實(shí)施層面均存在諸多差異，兩種制度在不同的制度空間內(nèi)發(fā)揮作用。

（二）同情用藥制度與超藥品說明書用藥

同情用藥制度與超藥品說明書用藥均在提高藥品可及性方面具有重要意義。超藥品說明書用藥（off-label drug use），即“老藥新用”，其是指正式批準(zhǔn)上市的藥物未在藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)的藥品說明書記載范圍內(nèi)的使用。超藥品說明書用藥的原因在于臨床實(shí)踐中可能會(huì)不斷發(fā)現(xiàn)藥品的新功效，但藥品說明書的更新具有滯后性。如果不允許超藥品說明書用藥，可能會(huì)使患者錯(cuò)失獲得藥物治療的機(jī)會(huì)。超藥品說明書用藥在臨床上普遍存在，諸如美國、新西蘭、德國、意大利、荷蘭、日本等國家和地區(qū)均在法律層面允許合理的超藥品說明書用藥。2022 年3 月1 日 施 行 的《醫(yī) 師法》首次將超藥品說明書用藥寫入法條，為醫(yī)師基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行超藥品說明書用藥提供了法律保障。此前，我國關(guān)于超藥品說明書用藥的法規(guī)不健全，臨床醫(yī)師選擇超藥品說明書用藥時(shí)，面臨著不可預(yù)測(cè)的法律風(fēng)險(xiǎn)。在新冠肺炎疫情暴發(fā)初期的嚴(yán)峻形勢(shì)下，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)曾多次在發(fā)布的試行診療方案中均涉及超藥品說明書用藥制度，國務(wù)院應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制科研攻關(guān)組印發(fā)《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新型冠狀病毒肺炎藥物治療臨床研究的通知》提到“就國家啟動(dòng)公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)制期間，有關(guān)‘老藥新用’開展抗新冠肺炎治療臨床研究”[14]。

同情用藥制度與超藥品說明書用藥兩者之間存在諸多相似之處：第一，兩者均屬于非正常狀態(tài)下使用的藥物，需要遵循特殊的程序和標(biāo)準(zhǔn)且均需要保障患者知情同意。第二，兩者均能在一定程度上拓寬患者的藥品可及性，為患者提供潛在有效的治療機(jī)會(huì)。第三，兩者用藥的安全性與有效性均存在不確定性，其給患者帶來的受益與風(fēng)險(xiǎn)并存。但兩項(xiàng)制度仍存有明顯的差別：首先，兩者為患者提供的藥物性質(zhì)存在根本區(qū)別。超藥品說明書用藥為患者提供的是已經(jīng)正式批準(zhǔn)上市的藥物，而同情用藥制度為患者提供的是尚未正式批準(zhǔn)上市的藥物。其次，兩者使用的藥品安全性程度不同。超藥品說明書用藥用于“超適應(yīng)癥”治療，藥品安全性有待進(jìn)一步驗(yàn)證；而同情用藥制度使用的是尚未批準(zhǔn)上市的試驗(yàn)藥物，藥品安全性尚未確定。相較于超藥品說明書用藥，同情用藥的安全性程度相對(duì)更低。

（三）同情用藥制度與藥品嘗試權(quán)

藥品嘗試權(quán)（right to try）是指被診斷患有危及生命的疾病，已經(jīng)用盡已獲批準(zhǔn)的治療方法且無法參與到相關(guān)臨床試驗(yàn)中時(shí)，在同情用藥制度之外，獲取某些未經(jīng)批準(zhǔn)的治療方法的權(quán)利。自同情用藥制度確立之初，F(xiàn)DA 便一直在“使患者盡可能便利地獲得研究性藥品”和“使患者盡可能免于無法預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)”之間尋找平衡[15]。FDA 認(rèn)為試驗(yàn)用藥的安全性與有效性尚未確定，過度使用試驗(yàn)藥品，并不能使患者利益得到切實(shí)保護(hù)。藥品嘗試權(quán)的創(chuàng)設(shè)動(dòng)因在于同情用藥制度的實(shí)施相對(duì)有限，其旨在繞開FDA 的干預(yù)和監(jiān)管，消除監(jiān)管部門對(duì)于終末期患者選擇使用試驗(yàn)性藥物的監(jiān)管和約束[16]。以此避開同情用藥制度，為患者提供一條獲得臨床試驗(yàn)藥物治療的路徑。概言之，藥品嘗試權(quán)旨在通過法律賦予終末期患者在沒有FDA 干預(yù)的情況下獲得已完成Ⅰ期臨床試驗(yàn)的試驗(yàn)藥物的權(quán)利，使得終末期患者可以繞開FDA 的同情用藥制度而直接向制造商申請(qǐng)藥品批準(zhǔn)前使用的路徑。2014 年，美國科羅拉多州首個(gè)通過藥品嘗試權(quán)立法，隨后其他州開始相繼完成相關(guān)立法，截至目前已有41 個(gè)州完成了藥品嘗試權(quán)立法[17]。2018 年，美國正式出臺(tái)《嘗試權(quán)法案》（Right to Try Act），明確規(guī)定患者有權(quán)利使用未經(jīng)FDA 批準(zhǔn)的藥物用于治療終末期患者。

從藥品嘗試權(quán)和同情用藥制度的關(guān)系來看，兩者的制度目標(biāo)均致力于在臨床試驗(yàn)之外開拓藥品可及性的路徑以使得終末期患者獲得臨床試驗(yàn)藥物進(jìn)行醫(yī)治。根據(jù)《嘗試權(quán)法案》的規(guī)定，藥品嘗試權(quán)的適用前提條件為：患者已經(jīng)用盡已獲批準(zhǔn)的治療方法且無法參與到相關(guān)適合的臨床試驗(yàn)中。這與同情用藥制度的適用前提相同，即兩者均需滿足現(xiàn)有藥物無法治療且無法參與到臨床試驗(yàn)為制度適用前提。不同之處在于藥品嘗試權(quán)旨在同情用藥制度之外，為終末期患者開辟一條全新的、更為便捷的獲得試驗(yàn)新藥的路徑。兩者之間的具體差異體現(xiàn)在：首先，兩者適用對(duì)象不同。藥品嘗試權(quán)的適用對(duì)象為被診斷患有危及生命的疾病的患者；而同情用藥制度的適用對(duì)象為即患有嚴(yán)重或危及生命疾病的患者。其次，藥品嘗試權(quán)的客體為已完成Ⅰ期臨床試驗(yàn)的試驗(yàn)藥物；而同情用藥制度的客體為已經(jīng)完成了Ⅲ期臨床試驗(yàn)且獲得治療有效性充分證據(jù)的試驗(yàn)藥物?；诖耍恍┧幤穱L試權(quán)的質(zhì)疑者提出，藥品嘗試權(quán)可能存在低估了使用研究性藥品的風(fēng)險(xiǎn)，并指出很多通過Ⅰ期臨床試驗(yàn)的藥物由于在后續(xù)臨床試驗(yàn)中存在嚴(yán)重不良反應(yīng)最終并未能順利獲得批準(zhǔn)上市。2014 年的一項(xiàng)研究表明，大約僅有1/10 的藥品能夠順利上市[18]。可見，針對(duì)試驗(yàn)用藥，藥品嘗試權(quán)比同情用藥制度的適用空間更大，鑒于試驗(yàn)新藥的安全性與有效性仍需驗(yàn)證，目前尚不能確定藥品嘗試權(quán)給終末期患者群體帶來希望還是風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何平衡患者權(quán)益保護(hù)與風(fēng)險(xiǎn)控制的關(guān)系成為藥品嘗試權(quán)運(yùn)作的重點(diǎn)。

四、結(jié)語

藥品專利強(qiáng)制許可制度屬于藥品專利制度的范疇，同情用藥制度、超藥品說明書用藥及藥品嘗試權(quán)均屬于藥品管理制度的范疇。因此，提升患者藥品可及性既需要完善藥品專利制度，也需要優(yōu)化藥品管理制度。同情用藥制度在我國起步較晚，作為一項(xiàng)新興制度，需要理性審視。同情用藥制度、藥品專利強(qiáng)制許可制度、超藥品說明書用藥以及藥品嘗試權(quán)均在保障患者藥品可及性中發(fā)揮著重要作用，但不宜混淆各自的制度價(jià)值，打亂各自的制度空間。其中，尤其需要注意審慎考量同情用藥制度的適用空間。同時(shí)，面對(duì)我國同情用藥制度的實(shí)踐適用難題，建議相關(guān)部門在正確立法價(jià)值取向的引導(dǎo)下，積極探索適合我國國情的具有中國特色的同情用藥制度發(fā)展路徑。