邢敏智，蔡 嬋，朱躍華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院精神衛(wèi)生科，浙江金華 321000)

抑郁癥是常見的一種精神疾病，可嚴(yán)重?fù)p害患者的社會(huì)功能，降低生活質(zhì)量[1]。2017年，使用傷殘調(diào)整壽命年評(píng)價(jià)全球疾病負(fù)擔(dān)的系統(tǒng)性分析發(fā)現(xiàn),抑郁癥是三大主要疾病之一[2]。另外，抑郁癥也是導(dǎo)致患者自殺的主要原因之一[3]。因此，明確抑郁癥的發(fā)病機(jī)制和病因，在預(yù)防抑郁癥的發(fā)生并促進(jìn)抑郁癥患者臨床治愈并康復(fù)，改善社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量方面具有重要意義。

最近的證據(jù)表明軀體虐待和性虐待、情感忽視等兒童期虐待經(jīng)歷是將來患抑郁癥的危險(xiǎn)因素，并且兒童期虐待經(jīng)歷的數(shù)量和嚴(yán)重程度與抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度具有數(shù)量-反應(yīng)關(guān)系[4-5]，但其機(jī)制尚不明確。基于兒童期創(chuàng)傷性經(jīng)歷對(duì)成人結(jié)局具有廣泛的影響，加強(qiáng)對(duì)伴有兒童期虐待經(jīng)歷的患者引發(fā)成人期抑郁障礙的神經(jīng)心理機(jī)制的研究具有重要意義。

反芻思維是指遇到負(fù)性事件的一種反應(yīng)模式，即重復(fù)、消極的思考此負(fù)性事件的原因、后果及自己的感受。目前研究認(rèn)為反芻思維與抑郁癥的嚴(yán)重程度存在相關(guān)，并能預(yù)測(cè)抑郁的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間[6]。筆者推測(cè)有兒童期虐待經(jīng)歷的患者更容易出現(xiàn)反芻思維，表現(xiàn)為重復(fù)、消極的思考兒童期虐待經(jīng)歷的原因、后果及自己的感受[7]。因此，本研究探討抑郁癥患者反芻思維是否在兒童期虐待和抑郁癥狀間存在中介效應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年1月就診于本院精神衛(wèi)生科門診的抑郁癥患者40例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-Ⅳ)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)≥14分；(3)年齡18～55歲；(4)小學(xué)及以上文化程度；(5)患者本人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腦器質(zhì)性疾病、癲癇病史或有顱腦創(chuàng)傷病史；(2)既往半年有藥物或物質(zhì)濫用史；(3)近3個(gè)月行電休克治療、經(jīng)顱磁刺激治療、迷走神經(jīng)刺激術(shù)、腦深部刺激術(shù)。同期招募性別、年齡和教育程度與抑郁組匹配的健康者為對(duì)照。兩組在性別、年齡、受教育程度、吸煙史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在精神疾病家族史方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(2021-044-001)。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

采用兒童期虐待問卷評(píng)估兒童期成長(zhǎng)經(jīng)歷,反芻思維反應(yīng)量表評(píng)估反芻思維程度,HAMD評(píng)估抑郁癥狀嚴(yán)重程度。

HAMD：采用交談和觀察的方式對(duì)研究對(duì)象過去1周內(nèi)的情況進(jìn)行評(píng)分。本研究采用17條目版本，其中8個(gè)條目以0～4分進(jìn)行評(píng)分，9個(gè)條目以0～2分進(jìn)行評(píng)分，總分50分，分值越大表明抑郁癥狀越嚴(yán)重。>24分為重度抑郁，>17～24為中度抑郁，>7～17分為輕度抑郁。該量表的評(píng)分能很好地反映出抑郁癥的嚴(yán)重程度，具有良好的信效度[8]。

兒童期虐待問卷：量表總共28個(gè)項(xiàng)目，包括情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視和軀體忽視5個(gè)分量表，每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分，總分25～125分，分?jǐn)?shù)越高表明遭受的虐待越多。另有3個(gè)條目作為效度評(píng)價(jià)。兒童期虐待問卷中文版具有較好的信效度[9]。

反芻思維反應(yīng)量表：該量表評(píng)估面對(duì)悲傷或抑郁情緒時(shí)反芻思維和行為頻率，由22個(gè)條目構(gòu)成自評(píng)問卷，每個(gè)條目得分1～4分。22個(gè)條目劃分為3個(gè)維度：抑郁相關(guān)由12個(gè)條目構(gòu)成，沉思和反省維度分別包含5個(gè)條目，其中沉思包括第5、10、13、15和16條目，反省包括第7、11、12、20和21條目。量表分值越高表明反芻思維越嚴(yán)重，該量表具有良好的重測(cè)信度和內(nèi)部一致性信度[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組各量表評(píng)分比較

抑郁組HAMD、反芻思維總分、抑郁相關(guān)、沉思得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組兒童期虐待5個(gè)類型得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組各量表評(píng)分比較

2.2 兩組兒童期虐待5個(gè)類型與反芻思維各維度的相關(guān)性

抑郁組情感虐待與反芻思維總分、沉思、抑郁相關(guān)均呈正相關(guān)性(P<0.05)，軀體虐待與沉思呈正相關(guān)性(P<0.05)，見表3。對(duì)照組兒童期虐待5個(gè)類型與反芻思維各維度均不具有相關(guān)性(P>0.05)，見表4。

表3 抑郁組兒童期虐待與反芻思維的相關(guān)性

表4 對(duì)照組兒童期虐待與反芻思維的相關(guān)性

2.3 兒童期虐待、反芻思維和抑郁癥狀間的中介效應(yīng)

線性回歸分析顯示情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視、軀體忽視對(duì)HAMD預(yù)測(cè)力具有統(tǒng)計(jì)學(xué)效應(yīng)(F=15.22、9.76、4.00、12.93、5.00，P<0.05)?，F(xiàn)用反芻思維來檢驗(yàn)兩組作為一個(gè)整體的中介效應(yīng)，中介分析顯示：情感虐待對(duì)HAMD的總效應(yīng)值為1.197 9(95%CI：0.586 6～1.809 1)，直接效應(yīng)為0.407 9(95%CI:-0.141 0～0.956 7)，間接效應(yīng)為0.790 0(95%CI：0.498 7～1.264 9)，反芻思維總分在情感虐待經(jīng)歷和抑郁癥狀間起完全中介效應(yīng)，見圖1。軀體虐待對(duì)HAMD的總效應(yīng)值為1.102 5(95%CI：0.399 8～1.805 3)，直接效應(yīng)為0.557 0(95%CI:-0.007 8～1.121 7)，間接效應(yīng)為0.545 6(95%CI：0.126 9～1.094 3)，反芻思維總分在軀體虐待經(jīng)歷和抑郁癥狀間起完全中介效應(yīng)，見圖2。性虐待對(duì)HAMD的總效應(yīng)值為2.028 7(95%CI：0.008 1～4.049 2)，直接效應(yīng)為1.248 0(95%CI:-0.290 7～2.786 6)，間接效應(yīng)為0.780 7(95%CI:-0.570 3～2.069 1)，反芻思維總分在性虐待經(jīng)歷和抑郁癥狀間不具有中介效應(yīng)，見圖3。情感忽視對(duì)HAMD的總效應(yīng)值為-0.581 1(95%CI:-0.902 8～-0.259 4)，直接效應(yīng)為-0.320 8(95%CI:-0.581 4～-0.060 1)，間接效應(yīng)為-0.260 4(95%CI:-0.491 6～-0.058 2)，反芻思維總分在情感忽視經(jīng)歷和抑郁癥狀間起部分中介效應(yīng),見圖4。軀體忽視對(duì)HAMD的總效應(yīng)值為-0.795 7(95%CI:-1.504 0～-0.087 5)，直接效應(yīng)為-0.426 7(95%CI:-0.974 0～0.120 5)，間接效應(yīng)為-0.369 0(95%CI:-0.905 4～0.044 7)，反芻思維總分在軀體忽視經(jīng)歷和抑郁癥狀間不具有中介效應(yīng)，見圖5。

圖1 反芻思維在情感虐待和抑郁癥狀之間的中介效應(yīng)

圖2 反芻思維在軀體虐待和抑郁癥狀之間的中介效應(yīng)

圖3 反芻思維在性虐待和抑郁癥狀之間的中介效應(yīng)

圖4 反芻思維在情感忽視和抑郁癥狀之間的中介效應(yīng)

圖5 反芻思維在軀體忽視和抑郁癥狀之間的中介效應(yīng)

3 討 論

本研究主要探討兒童期虐待與抑郁癥不良結(jié)局聯(lián)系起來的神經(jīng)心理機(jī)制。既往橫斷面和前瞻性研究的薈萃分析的結(jié)果表明，兒童期虐待與成年期抑郁癥癥狀的發(fā)展密切相關(guān)[5]。COPELAND等[4]納入1 420例兒童進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，70.5%的兒童在童年期經(jīng)歷過創(chuàng)傷性事件(包含兒童虐待經(jīng)歷)，并在成年期隨訪4次(19、21、25歲和30歲)，顯示兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷能預(yù)測(cè)成人期抑郁障礙、焦慮障礙和物質(zhì)使用障礙等精神疾病的發(fā)生，并且有童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的成人趨向于較差的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，不穩(wěn)定的家庭環(huán)境及易被同齡人欺凌。目前的研究認(rèn)為兒童期虐待在人群中普遍存在[11]，但并不是所有遭遇兒童期虐待的人群都會(huì)出現(xiàn)抑郁癥狀。因此兒童期虐待是抑郁癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素[12]，但二者相聯(lián)系的神經(jīng)心理機(jī)制有待明確。有研究認(rèn)為高水平的神經(jīng)質(zhì)和低水平的外向性格是促使伴有兒童期虐待經(jīng)歷的患者出現(xiàn)抑郁癥狀的關(guān)鍵機(jī)制[13]，也有研究認(rèn)為功能失調(diào)的主觀認(rèn)知介導(dǎo)有兒童期虐待經(jīng)歷的患者發(fā)生抑郁癥狀[14]，另有研究認(rèn)為神經(jīng)質(zhì)水平、應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持程度在調(diào)節(jié)兒童期虐待對(duì)成年抑郁癥嚴(yán)重程度的方面發(fā)揮重要作用[15-16]。然而，上述結(jié)論目前仍存在爭(zhēng)議[17]。本研究提示反芻思維是兒童期虐待與成年期抑郁癥發(fā)生相聯(lián)系的神經(jīng)心理機(jī)制。

HELLER等[18]研究認(rèn)為情緒學(xué)習(xí)是情感障礙的主要發(fā)病機(jī)制，且海馬重放是情緒學(xué)習(xí)的主要神經(jīng)生理基礎(chǔ)。海馬是主管記憶的大腦區(qū)域，海馬重放的表現(xiàn)形式為過去的負(fù)性情感經(jīng)歷不斷重復(fù)的在大腦中回想和思考。根據(jù)反芻思維量表把反芻思維分成3個(gè)維度，即抑郁相關(guān)、反省和沉思維度。其中，反省是一種適應(yīng)性的、有目的認(rèn)知過程，能減少抑郁癥狀的發(fā)生；而沉思是一種適應(yīng)不良的認(rèn)知過程，能預(yù)測(cè)抑郁癥狀的發(fā)生[19]。本研究顯示抑郁組反芻思維總分、沉思得分明顯高于對(duì)照組，與既往研究結(jié)果相一致。情感虐待得分與反芻思維總分、沉思和抑郁相關(guān)得分存在正相關(guān)性，軀體虐待得分與沉思得分存在正相關(guān)性。而對(duì)照組兒童期虐待5個(gè)類型與反芻思維均無(wú)相關(guān)性。這提示伴有情感虐待和軀體虐待的患者更趨向于出現(xiàn)適應(yīng)不良的認(rèn)知方式，而其負(fù)性認(rèn)知方式與抑郁癥的發(fā)生密切相關(guān)。

根據(jù)Beck的抑郁癥認(rèn)知模型，兒童期虐待、不良生活事件等負(fù)性事件的發(fā)生常會(huì)導(dǎo)致負(fù)性認(rèn)知模式的形成，促使對(duì)自身、個(gè)人世界和未來生活產(chǎn)生負(fù)性評(píng)價(jià)和認(rèn)知。負(fù)性認(rèn)知模式可引起與負(fù)性認(rèn)知模式相關(guān)的注意偏差、處理偏差和記憶偏差，從而產(chǎn)生持續(xù)性地對(duì)自身、世界和未來的消極思考，表現(xiàn)出反芻思維，最終促使抑郁癥的發(fā)生和維持[20]。本研究也顯示反芻思維在情感虐待、軀體虐待、情感忽視與抑郁癥狀間存在中介效應(yīng)。因此，反芻思維可能是兒童期虐待與抑郁癥聯(lián)系的神經(jīng)心理機(jī)制。

本研究存在以下不足：(1)本研究是橫斷面研究，研究對(duì)象對(duì)兒童期的經(jīng)歷回憶容易出現(xiàn)偏差，且與研究時(shí)的情緒狀態(tài)明顯相關(guān)。以后的研究應(yīng)進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，準(zhǔn)確記錄兒童時(shí)期的成長(zhǎng)環(huán)境。(2)本研究未納入性格因素、社會(huì)支持方式等混雜因素，研究結(jié)果可能存在偏倚，今后需納入更多可能調(diào)節(jié)兒童虐待與抑郁癥聯(lián)系的相關(guān)協(xié)變量的研究。今后也可結(jié)合神經(jīng)影像技術(shù)探索兒童虐待經(jīng)歷與抑郁癥發(fā)病相關(guān)的大腦結(jié)構(gòu)及功能之間的關(guān)系，進(jìn)一步探討兒童虐待促使抑郁發(fā)生相關(guān)神經(jīng)機(jī)制。

綜上所述，抑郁癥人群中兒童期虐待與反芻思維相關(guān)，反芻思維在兒童期虐待和抑郁癥狀中起中介作用。