李麗紅，沐 超，王 婷，袁 煒，姚運(yùn)紅，胡新榮△

(廣東醫(yī)科大學(xué)：1.醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院；2.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣東東莞 523808)

宮頸癌是常見(jiàn)的女性生殖道惡性腫瘤，亦是目前唯一明確病因的惡性腫瘤。如今，宮頸癌的發(fā)病率和病死率均居全球第四[1]。目前宮頸癌的確診仍然依靠病理活檢，缺乏早期診斷中靈敏度高的分子標(biāo)志,因此尋找合適的用于早期發(fā)現(xiàn)和診斷宮頸癌的生物標(biāo)志物是當(dāng)今的研究熱點(diǎn)。叉頭框蛋白M1(forkhead box M1，F(xiàn)oxM1)隸屬于叉頭框轉(zhuǎn)錄因子家族。多項(xiàng)研究報(bào)道，F(xiàn)oxM1在人類(lèi)的多種實(shí)體腫瘤中高表達(dá)，包括黑色素瘤、肝細(xì)胞癌、食管鱗狀細(xì)胞癌等[2-4]。FENG等[5]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)oxM1的高表達(dá)與子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后、臨床等級(jí)和病理分期密切相關(guān)，還可以促進(jìn)癌細(xì)胞的增殖和遷移；并且與胃癌的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移息息相關(guān)[6]。目前已有不少的研究報(bào)道FoxM1蛋白的表達(dá)與宮頸癌發(fā)生發(fā)展、不同臨床特征的關(guān)系，但結(jié)論存在爭(zhēng)議。陳光治等[7]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)oxM1蛋白的表達(dá)與浸潤(rùn)深度、分化程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。然而郭麗梅等[8]指出，F(xiàn)oxM1蛋白的表達(dá)與年齡、是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)。因此，考慮到現(xiàn)有研究結(jié)論的不一致性，且目前尚無(wú)關(guān)于FoxM1蛋白表達(dá)與宮頸癌相關(guān)關(guān)系的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，本文對(duì)所有符合納入條件的研究采用meta分析的方法進(jìn)行匯總、合并分析，以期明確FoxM1蛋白表達(dá)與宮頸癌的相關(guān)關(guān)系及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究類(lèi)型：國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于FoxM1蛋白在宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)和宮頸癌中表達(dá)差異及與宮頸癌不同臨床病理特征關(guān)系的臨床研究。文種限中、英文。(2)研究對(duì)象：所有病例均有完整的臨床病理資料，都經(jīng)病理診斷證實(shí)，全部病例取材前未經(jīng)手術(shù)、放化療等特殊治療。所有對(duì)照均為因其他原因行子宮切除的正常宮頸組織。所有納入人群均不受種族、國(guó)籍、年齡限制。(3)研究方法相似，且為隨機(jī)對(duì)照研究。(4)FoxM1蛋白檢測(cè)方法采用免疫組織化學(xué)法。(5)提供病例組和對(duì)照組的例數(shù)或陽(yáng)性率。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)非隨機(jī)對(duì)照的臨床研究。(2)檢測(cè)方法不是免疫組織化學(xué)法。(3)文摘、綜述、講座、述評(píng)。(4)相同作者重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。(5)數(shù)據(jù)不完整或重復(fù)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、CBM、Cochrane Library、萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)，收集已公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于宮頸癌和FoxM1蛋白相關(guān)性的病例隨機(jī)對(duì)照研究，時(shí)間為自建庫(kù)起至2020年7月。檢索策略運(yùn)用自由詞與主題詞結(jié)合的方式，英文檢索詞為“Forkhead Box M1”or“FOXM1” or“FoxM1”and“cervical cancer”or“cervical intraepithelial neoplasia” or“CIN”。中文檢索詞為“叉頭轉(zhuǎn)錄因子蛋白”“FoxM1”“宮頸癌”“宮頸上皮內(nèi)瘤變”“CIN”。

1.3 文獻(xiàn)的篩選與信息提取

由兩名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)，如出現(xiàn)意見(jiàn)不一致，經(jīng)過(guò)雙方討論協(xié)商或由第三方仲裁。提取內(nèi)容主要包括：文題、作者、發(fā)表年限、納入病例年齡范圍、病例和對(duì)照的樣本量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度、肌層浸潤(rùn)等。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)評(píng)估入選文獻(xiàn)的質(zhì)量。NOS評(píng)分項(xiàng)目包括納入研究對(duì)象的情況、研究對(duì)象按照病例組與對(duì)照組分類(lèi)的可比性、結(jié)果的可信度3個(gè)方面。評(píng)分為0～9分，NOS≥6分為高質(zhì)量研究，即可納入meta分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan5.3軟件進(jìn)行meta分析，以O(shè)R及95%CI作為效應(yīng)量表示結(jié)果，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用I2檢驗(yàn)對(duì)提取的研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)(α=0.1)。當(dāng)I2≤50%，說(shuō)明各研究結(jié)果無(wú)明顯異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若I2>50%，說(shuō)明各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)搜索結(jié)果

本次研究初步檢索到223篇文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)篩選納入19篇文獻(xiàn)[7-25]，共2 781例受試者，包括932例正常宮頸婦女，403例CIN患者，1 446例宮頸癌患者。篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索和篩選流程

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

19篇文獻(xiàn)報(bào)道了正常宮頸、CIN和宮頸癌組織中FoxM1蛋白的表達(dá)情況，其中FoxM1蛋白的陽(yáng)性判斷依靠病理醫(yī)師的多年經(jīng)驗(yàn)，存在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)誤差。納入研究相關(guān)信息見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征分析

2.3 mate分析結(jié)果

2.3.1宮頸癌組與正常宮頸組

共有19篇文獻(xiàn)報(bào)道了宮頸癌組與正常宮頸組的FoxM1蛋白表達(dá)情況，I2=55%，P=0.002，分析中使用隨機(jī)效應(yīng)模型。宮頸癌組的FoxM1蛋白表達(dá)高于正常宮頸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=47.50，95%CI:29.18～77.32，P<0.001)。

2.3.2宮頸癌組與CIN組

共有6篇文獻(xiàn)報(bào)道了宮頸癌組與CIN組的FoxM1蛋白表達(dá)情況，I2=62%，P=0.020，各項(xiàng)研究結(jié)果間統(tǒng)計(jì)有中度異質(zhì)性，分析中使用隨機(jī)效應(yīng)模型。宮頸癌組的FoxM1蛋白表達(dá)高于CIN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=3.17，95%CI：1.77～5.65，P<0.001)。

2.3.3CIN組與正常宮頸組

共有6篇文獻(xiàn)報(bào)道了CIN組與正常宮頸組的FoxM1蛋白表達(dá)情況，I2=49%，P=0.080，分析中使用固定效應(yīng)模型。CIN組的FoxM1蛋白表達(dá)高于正常宮頸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=14.65，95%CI：9.05～23.72，P<0.001)。

2.3.4年齡≥50歲組與年齡<50歲

共有7篇文獻(xiàn)報(bào)道了宮頸癌中年齡≥50歲組與年齡<50歲組的FoxM1蛋白的表達(dá)情況，I2=0，P=0.920，兩組間無(wú)異質(zhì)性，分析中使用固定效應(yīng)模型。兩組間FoxM1蛋白表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.76，95%CI：0.52～1.11，P=0.150)。

2.3.5伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組

共有12篇文獻(xiàn)報(bào)道了宮頸癌中伴淋巴轉(zhuǎn)移組與無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移組的FoxM1蛋白表達(dá)情況，I2=44%，P=0.050，分析中使用固定效應(yīng)模型。伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的FoxM1蛋白表達(dá)高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.94，95%CI：1.33～2.84，P<0.001)。

2.3.6高分化組與中低分化組

共有5篇文獻(xiàn)報(bào)道了FoxM1蛋白在不同分化程度宮頸癌中表達(dá)情況，I2=0，P=0.560，分析中使用固定效應(yīng)模型。宮頸癌中低分化組的FoxM1蛋白表達(dá)高于高分化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.16，95%CI：0.09～0.30，P<0.001)。

2.3.7肌層浸潤(rùn)≥1/2組與肌層浸潤(rùn)<1/2組間

共有6篇文獻(xiàn)報(bào)道了FoxM1蛋白在不同肌層浸潤(rùn)程度宮頸癌中表達(dá)情況，I2=0，P=0.64，分析中使用固定效應(yīng)模型。肌層浸潤(rùn)≥1/2組的FoxM1蛋白表達(dá)高于肌層浸潤(rùn)<1/2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=3.65，95%CI：2.38～5.59，P<0.001)。

2.3.8鱗癌組與腺癌組

共有4篇文獻(xiàn)報(bào)道了FoxM1蛋白在不同病理類(lèi)型宮頸癌中的表達(dá)情況，I2=0，P=0.970，兩組間無(wú)異質(zhì)性，分析中使用固定效應(yīng)模型。兩組間FoxM1蛋白表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.72，95%CI：0.40～1.32，P=0.290)。

2.4 敏感性分析與發(fā)表偏倚評(píng)估

逐一剔除單個(gè)研究后，對(duì)剩余的研究進(jìn)行合并分析顯示，每剔除1篇文獻(xiàn)對(duì)合并效應(yīng)量的影響均較小，表明本研究結(jié)果較穩(wěn)健，分析結(jié)果可信度高；對(duì)宮頸癌組與正常宮頸組中FoxM1蛋白表達(dá)所納入的19篇文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：Begg檢驗(yàn)結(jié)果P=0.184(圖2)，Egger線(xiàn)性回歸結(jié)果P=0.224(圖3)，提示納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚，漏斗圖未見(jiàn)明顯的不對(duì)稱(chēng)，漏斗圖中大部分點(diǎn)都均勻地分布在可信區(qū)間內(nèi)。

圖2 Begg漏斗圖

圖3 Egger回歸圖

3 討 論

宮頸癌是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的婦科腫瘤，它的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，常常歷經(jīng)數(shù)年至數(shù)十年，早診斷、早治療能有效地減低宮頸癌的死亡，因此尋找有效的早期篩查和診斷宮頸癌的新靶點(diǎn)是十分重要且必要的。

Fox是一類(lèi)存在于廣泛生物中的轉(zhuǎn)錄因子，具有一段特定“翼狀螺旋結(jié)構(gòu)”DNA結(jié)合域，其在細(xì)胞周期調(diào)控，胚胎發(fā)育，免疫調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮著重要作用[26-27]。FoxM1為Fox蛋白家族的一員，定位于人類(lèi)染色體12p13，全長(zhǎng)約25 kb，由10個(gè)外顯子組成。FoxM1是一種細(xì)胞周期調(diào)控基因，參與調(diào)節(jié)與細(xì)胞周期相關(guān)的多個(gè)基因的轉(zhuǎn)錄，并且在細(xì)胞增殖、分化、凋亡中發(fā)揮著重要的生理作用[28-29]。同時(shí)，在多種腫瘤中它還涉及細(xì)胞的遷移、侵襲[30-32]?，F(xiàn)已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，F(xiàn)oxM1在多種惡性腫瘤中異常高表達(dá)，且參與多個(gè)癌基因信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。ZHANG等[33]研究發(fā)現(xiàn)，Akt/FoxM1信號(hào)通路通過(guò)激活關(guān)鍵下游轉(zhuǎn)錄因子MYBL2促進(jìn)人腦膠質(zhì)瘤細(xì)胞增殖。LIN等[34]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)oxM1通過(guò)靶向AMPK/mTOR激活自噬途徑而促進(jìn)去勢(shì)抵抗性前列腺癌(CRPC)的多西他賽耐藥性。在MAPK信號(hào)通路中，F(xiàn)oxM1在G2/M調(diào)控中是Raf/MEK/MAPK信號(hào)傳導(dǎo)的效應(yīng)分子。Raf/MEK/MAPK途徑的激活對(duì)于FoxM1的核易位非常必要，同時(shí)增強(qiáng)FoxM1對(duì)細(xì)胞周期蛋白cyclin B1的啟動(dòng)子激活活性，促進(jìn)細(xì)胞的有絲分裂[35]。

本meta分析共納入19篇病例對(duì)照研究，結(jié)果顯示：FoxM1蛋白在宮頸癌組織中表達(dá)陽(yáng)性率較高，在CIN中表達(dá)陽(yáng)性率次之，而在正常宮頸組織中較少表達(dá)，提示FoxM1蛋白與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展有顯著聯(lián)系，F(xiàn)oxM1蛋白的高表達(dá)增高了罹患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是和多種因素相關(guān)的，而FoxM1蛋白的高表達(dá)可能是其中的一種危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的FoxM1蛋白表達(dá)明顯高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(OR=1.94，95%CI：1.33～2.84，P<0.001)，提示FoxM1蛋白表達(dá)升高會(huì)促進(jìn)宮頸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。宮頸癌不同分化程度中，F(xiàn)oxM1蛋白的表達(dá)存在著分歧。萬(wàn)愛(ài)紅等[23]發(fā)現(xiàn)在宮頸癌細(xì)胞分化較差的患者中，F(xiàn)oxM1蛋白的陽(yáng)性表達(dá)率可進(jìn)一步升高；而楊娜等[15]卻認(rèn)為FoxM1蛋白的表達(dá)與宮頸癌的分化程度無(wú)關(guān)。本研究則證明，F(xiàn)oxM1蛋白表達(dá)在宮頸癌低分化組中要高于高分化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.16，95%CI：0.09～0.30，P<0.001)，表明FoxM1蛋白表達(dá)上升能夠促進(jìn)宮頸癌細(xì)胞分化成熟障礙。關(guān)于FoxM1蛋白表達(dá)與宮頸癌不同肌層浸潤(rùn)深度的關(guān)系，研究結(jié)果顯示，宮頸癌肌層浸潤(rùn)≥1/2組的FoxM1蛋白表達(dá)是肌層浸潤(rùn)<1/2組的3.65倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI：2.38～5.59，P<0.001)。此外本研究還發(fā)現(xiàn)， FoxM1蛋白的表達(dá)與宮頸癌患者的年齡(P=0.150)和宮頸癌的病理類(lèi)型(P=0.290)無(wú)顯著相關(guān)性。

本研究仍可能存在以下局限性：(1)納入文獻(xiàn)均為國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn),不包含文摘、綜述、講座、述評(píng)和相關(guān)灰色文獻(xiàn),可能存在一定的發(fā)表偏倚。(2)納入研究的樣本量差異較大，部分結(jié)局指標(biāo)納入研究數(shù)量較少，缺乏一定的可信度，需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。(3)部分研究結(jié)果存在中度異質(zhì)性，影響數(shù)據(jù)的可靠性。

綜上所述，F(xiàn)oxM1蛋白在宮頸癌、CIN和正常宮頸組織中差異表達(dá)，且宮頸癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、中低分化及肌層浸潤(rùn)≥1/2的患者FoxM1蛋白表達(dá)更高，而FoxM1蛋白的表達(dá)與宮頸癌患者的年齡和病理類(lèi)型無(wú)顯著相關(guān)性。由此可見(jiàn)，F(xiàn)oxM1蛋白可能參與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展，并影響其預(yù)后，可以作為一個(gè)臨床上有效的基因治療靶點(diǎn)。