趙曉毅 孟祥娟 鄭曼舒 金麗新 曹俊娟 葉素華 劉振田 烏蘭 孫麗華 管景艷 趙義 伊鳳城 金向梅

摘 要：目的：收集赤峰市2007年1月至2019年1月透析患者資料，分析影響血透患者透析充分性和生活質(zhì)量的相關因素，提高其生存質(zhì)量。方法：收集赤峰市二級醫(yī)院以上的透析患者資料，根據(jù)其支付方式及醫(yī)保政策實施執(zhí)行為點分為“新農(nóng)合”、職工醫(yī)保組、政策前后組，對比分析透析充分性和醫(yī)保報銷比例的關系。結(jié)果：（1）政策后“新農(nóng)合”患者占比增加。（2）“新農(nóng)合”患者在政策后血紅蛋白Hb、人血白蛋白AlB、透析充分性KT/V、甲狀旁腺激素PTH等明顯改善。（3）政策后“新農(nóng)合”患者因并發(fā)癥住院的人數(shù)及死亡比例下降。（4）“新農(nóng)合”組政策后自付占比下降。結(jié)論：“新農(nóng)合”血透患者在醫(yī)保政策調(diào)整后，報銷比例提高，透析充分性改善，提高了生存質(zhì)量。

關鍵詞：血液透析;新農(nóng)合;醫(yī)保政策

中圖分類號：R459 ?文獻標識碼：A ?文章編號：1673-260X（2022）01-0049-06

1 回顧性研究的內(nèi)容、方法與數(shù)據(jù)結(jié)果

1.1 資料來源和收集方法

收集赤峰市27家開設血液透析的醫(yī)院，從2007年1月—2019年1月在院透析患者的信息。入選標準：（1）年齡18-75歲。（2）腎小球濾過率（eGFR）<15mL/（min·1.73m2）。（3）規(guī)律透析滿1年。排除標準：（1）在2014年以前死亡或接受腎臟移植。（2）不在赤峰市醫(yī)療機構繼續(xù)透析。（3）規(guī)律透析不足1年。資料收集方法：從病例信息化系統(tǒng)篩選符合條件的患者病例，進行走訪調(diào)查和專家訪談索取治療病例等資料。

1.2 數(shù)據(jù)構成和處理

數(shù)據(jù)構成包括社會學數(shù)據(jù)，患者的年齡、性別、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、所在醫(yī)院、報銷比例;醫(yī)院情況包括醫(yī)院層級、血液透析人數(shù)、透析死亡情況等;血透經(jīng)濟負擔數(shù)據(jù)分別以檢驗費及營養(yǎng)費、交通費為指標。采用Excel進行數(shù)據(jù)錄入，用SAS統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用x±s表示，計量資料比較采用單因素方差分析及t檢驗，計數(shù)資料比較采用？字2檢驗。P<0.05表示具有統(tǒng)計學意義。

1.3 分析方法

數(shù)據(jù)分析采用比較檢驗法。根據(jù)醫(yī)療費用支付方式，分為原“新農(nóng)合”組、職工醫(yī)保組。再以2013年1月1日為界，分為政策調(diào)整前組、政策調(diào)整后組。通過原“新農(nóng)合”組與職工醫(yī)保組，政策調(diào)整前后組相關指標比較。

2 數(shù)據(jù)結(jié)果

2.1 血液透析患者的社會學情況

經(jīng)過篩選后，赤峰市27家醫(yī)院的607名血液透析患者，分為醫(yī)保政策調(diào)整前組271名，政策調(diào)整后組336名。患者年齡31-59歲，政策調(diào)整前組和政策調(diào)整后組病例分別占54.2%和46.4%。在性別構成中，男性略高于女性，政策調(diào)整前、后組中男性各占比49.1%和57.1%。按其醫(yī)療報銷類型劃分，政策調(diào)整前城鎮(zhèn)職工占比最高達58.6%，原“新農(nóng)合”41.3%，且報銷占比城鎮(zhèn)職工報銷比例達60%～70%，原“新農(nóng)合”報銷僅20%;政策后城鎮(zhèn)職工和原“新農(nóng)合”占比為48%和52%，原“新農(nóng)合”患者增長迅速，報銷占比升到71.5%到90%。詳見表1。

2.2 開展血液透析的醫(yī)療機構層級與費用

目前，赤峰市開展血液透析的醫(yī)療機構絕大多數(shù)為公辦醫(yī)療機構，非公辦機構僅有赤峰市上京內(nèi)分泌?？漆t(yī)院和阿魯科爾沁旗同濟醫(yī)院兩所。除中心城區(qū)（松山區(qū)、紅山區(qū)）外，各旗縣（區(qū)）擁有三級醫(yī)院數(shù)量較少，多數(shù)為二級醫(yī)院且以旗縣醫(yī)院和旗縣中蒙醫(yī)院為主，五所醫(yī)院血透室成立于2000年前，六所醫(yī)院成立于2010年后，60%的血透室成立于2000-2010年間。一些旗縣建設的血透室數(shù)量落后于其人口基數(shù)，詳見表2。

2.3 血液透析患者的經(jīng)濟負擔

政策調(diào)整前后原“新農(nóng)合”/職工醫(yī)保兩組，家庭月均收入均有顯著差異。檢驗費用在政策調(diào)整前后兩組差異較為明顯，從70-110元/月增長到130-140元/月。營養(yǎng)費在政策調(diào)整前后原“新農(nóng)合”/職工醫(yī)保兩組均有顯著差異，原“新農(nóng)合”患者政策后從20-50元/月增加到100-200元/月，和職工醫(yī)?；颊卟罹嗫s小。政策調(diào)整前后兩組交通費用也有較大差異，原“新農(nóng)合”患者從50-200元/月減少到40-150元/月，職工醫(yī)?；颊呓煌ㄙM用顯著增加，從20-60元/月增加到50-200元/月，詳見表3。

3 血液透析患者的治療效果和生存質(zhì)量

3.1 原“新農(nóng)合”血透患者檢驗指標

原“新農(nóng)合”患者醫(yī)保政策前后，按透析時間1年、2年、3年、4年及5年的對比分析，Hb、ALB、KT/V、PTH在兩組間有顯著性差異，詳見表4。

3.2 并發(fā)癥及死亡情況

政策調(diào)整前后兩組的并發(fā)癥有顯著差異，政策調(diào)整前原“新農(nóng)合”患者并發(fā)癥數(shù)平均為64.78%，調(diào)整后為45.5%。政策調(diào)整前后兩組的死亡數(shù)也有顯著差異，原“新農(nóng)合”患者死亡率從政策調(diào)整前的65.4%，降為調(diào)整后的48.3%。詳見表5、表6。

4 討論

血液透析是終末期腎病最主要的替代治療方法。赤峰市屬于邊遠地區(qū)，經(jīng)濟欠發(fā)達，血透即使有醫(yī)保報銷，但患者自行擔負的各項費用仍不容忽視。2013年國家新的醫(yī)保政策出臺，提高了血透患者的醫(yī)療報銷比例，患者的透析充分性和生存質(zhì)量有了大幅度的提高。本研究分析了赤峰地區(qū)“新農(nóng)合”血透患者透析充分性和生活質(zhì)量的相關因素，旨在探討醫(yī)保政策對治療效果的影響程度，并提出針對性、可操作的政策建議。

通過研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保政策調(diào)整前后原“新農(nóng)合”/職工醫(yī)保兩組間，在家庭收入、治療費用、治療效果、并發(fā)癥和死亡率等指標均有顯著差異，造成這些差異的原因主要有以下方面。

4.1 經(jīng)濟情況

由數(shù)據(jù)可見，各組之間年齡、性別等社會學指標無明顯差異，但以31-59歲青壯年居多。這個年齡段的人群正值收入高峰期，而原“新農(nóng)合”患者明顯對血液透析治療費用更加敏感。血液透析的主要費用發(fā)生在直接費用和間接費用中，透析和檢驗等直接費用占主體。2013年以前，原“新農(nóng)合”患者透析為自費，一些患者難以接受規(guī)律性血液透析治療，血透患者以職工人數(shù)居多。少量維持透析的“新農(nóng)合”患者，極少定期進行化驗評估，只能進行“盲透”，在允許透析器復用的條件下，透析器復用多達30次，直至透析器徹底堵塞才丟棄，因此治療效果不理想。2013年醫(yī)保政策調(diào)整后，“新農(nóng)合”透析患者的透析治療納入醫(yī)保報銷范圍，且報銷比例提高，費用大幅度降低，能夠透析的患者增加。新農(nóng)合患者的透析充分性、營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥發(fā)生率和職工醫(yī)?；颊卟罹嗫s小。但是，血透患者的檢驗和藥物報銷比例僅40%，報銷限制多，檢驗僅報銷血常規(guī)、腎功肝功、甲狀旁腺激素化驗等，且三個月報銷一次。藥物報銷僅四種藥物，透析本身的藥物就有四種，如果患者同時有相關疾病，降壓、降脂、抗凝、磷結(jié)合劑等藥物就要自費，少有使用目錄外藥物，在一定程度上影響整體的治療效果。

4.2 生活水平和交通情況

原“新農(nóng)合”患者家庭收入和營養(yǎng)費均有所提高，家庭收入從500元左右到目前1500元左右，漲了近3倍，營養(yǎng)費用也從20-30元升高到100-200元，而透析相關并發(fā)癥住院的比例下降，由57.1%降至39.45%。尤其是死亡病例，原“新農(nóng)合”患者也有下降，這些說明近年來“新農(nóng)合”患者的生活水平有提高，因此在患病期間的日常維護等方面有余力。對于“新農(nóng)合”血透患者，新政策由自費調(diào)整為比例報銷，對治療效果和生活質(zhì)量有改善。但每周3次往返醫(yī)院進行血液透析，對“新農(nóng)合”患者特別是偏遠地區(qū)的“新農(nóng)合”患者明顯不利，雖交通費用由50-200元降低到40-150元，但我市地域廣大通勤路程較長，血液透析往返花費很多時間。因此“新農(nóng)合”患者透析不規(guī)律，隨著透析時間的延長，相關并發(fā)癥如心腦血管和腎性骨病發(fā)生率較高，這就需要增加透析模式如高通透析、血液透析濾過等，還有要通過化驗檢查及相關的藥物治療，才能解決并發(fā)癥的診治問題。在回訪中，我們發(fā)現(xiàn)很多偏遠農(nóng)村牧區(qū)患者，為了維持血液透析延長生命，不得不放棄自己的農(nóng)林牧場，舉家搬遷至醫(yī)院附近，這樣做使得家庭遠離原收入來源，反而會影響其生活質(zhì)量。

4.3 醫(yī)保報銷比例和項目

從調(diào)查的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，2013年原“新農(nóng)合”醫(yī)保政策頒布落實后新農(nóng)合患者報銷比例逐年上升，從自費或報銷20%增加到71.5%，最高報銷額達90%。目前三級醫(yī)院報銷金額標準提高到每月5150元，基本能滿足每周2次低通透析和基本的檢驗費用（檢驗包括血常規(guī)、肝腎功離子、PTH、傳染病四項等）、基本的藥物費用（如鹽水、肝素、促紅素等）。血液透析納入“新農(nóng)合”且報銷額度提高，改變了新農(nóng)合患者的就醫(yī)習慣，更多患者接受透析治療，原“新農(nóng)合”患者占總透析人數(shù)的比例逐年提高，從41.3%增長到52%。但隨著透析時間增加，透析相關并發(fā)癥逐漸出現(xiàn)，現(xiàn)有報銷額度就不能滿足治療需求，要增加透析頻率改變透析模式，如原來的低通透析調(diào)整為高通透析、血液透析濾過和血液灌流等才能滿足臨床治療需求，“新農(nóng)合”患者自費比例相應提高，他們的透析負擔也相應加大。

4.4 醫(yī)療資源分布和利用情況

目前全市三級醫(yī)院血透室已近飽和，二級以下醫(yī)院尤其是旗縣醫(yī)院的血透室使用率低。赤峰市共計有血透室27所，中心城區(qū)有血透室8所，占比29.6%，透析人數(shù)占42.3%，其中“新農(nóng)合”患者占比31%;旗縣醫(yī)院血透室19所，占比70.4%，透析人數(shù)占比57.7%，原“新農(nóng)合”患者平均占比達69%，“新農(nóng)合”患者在旗縣血透室治療的人數(shù)遠高于中心城區(qū)的三級醫(yī)院的人數(shù)。這說明，一方面慢性腎衰的病人多來自偏遠落后、經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)，“新農(nóng)合”醫(yī)保政策的普及必將為基層廣大的透析患者提供生存保障。另一方面，一些旗縣的血透室建設相對于人口基數(shù)來說較為落后，部分經(jīng)濟有余力的患者前往三級醫(yī)院集中就診，造成血液透析資源利用不均衡，二級以下醫(yī)院血液透析室存在血透設備不足、醫(yī)護人員短缺、管理不規(guī)范、相關診療技術如檢驗和治療項目等不能開展。一些“新農(nóng)合”患者對相關檢驗治療手段理解不到位，拒絕接受化驗和影像學檢查，不能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，影響了患者的生存質(zhì)量。

5 完善新農(nóng)合血液透析保障措施的建議

本文研究發(fā)現(xiàn)，原“新農(nóng)合”醫(yī)保調(diào)整了血液透析的報銷比例，使患者的自付費用大幅度降低，使透析患者的透析充分性得到明顯提高，治療效果顯著改善。因此，應該進一步貫徹“健康中國”戰(zhàn)略，在醫(yī)保資金能夠承受的范圍內(nèi)，圍繞經(jīng)濟、便捷做文章，采取適度、靈活、立體的措施，進一步提升患者的生存質(zhì)量。

5.1 提高公共醫(yī)療服務保障水平

建議對血液透析單一病種擴大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄范圍，延長審批周期、簡化報銷程序。適度提高門診血液透析的報銷比例和年度支付限額，所有血透參保人員在指定醫(yī)療機構中發(fā)生的統(tǒng)籌范圍內(nèi)的費用個人承擔15%，基金承擔85%。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、企業(yè)補充保險的四重保障有效銜接，使個人負擔不超過總費用的10%，并實行一站式服務結(jié)算。探索透析單病種結(jié)算方式，在不超過定額的前提下，用共享剩余資金購買灌流器、血濾器等血液透析必需品，進行高通透析、血液灌流和血液透析濾過等血液凈化的多種模式的選擇，提高透析充分性，減少透析相關并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者負擔。

5.2 建立長效救助兜底機制

建立困難群眾透析費用的政府兜底機制，探索建設因病致貧返貧群眾專項救助基金。把醫(yī)療困難救助前置，防止因病致貧、因病返貧。采取精細化、一對一的幫扶方式，按照整合利用、集中使用的原則，將民政、“新農(nóng)合”醫(yī)保、福利金、社會捐助等多渠道資金整合，財政預算每年安排一部分投入，在現(xiàn)有醫(yī)療救助基礎上對個人負擔的醫(yī)療自付部分進行兜底補償。對旗縣（區(qū)）政府認定的農(nóng)牧區(qū)貧困的透析“新農(nóng)合”患者，給予建檔立卡實行傾斜政策，在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，剩余個人負擔10%部分，個人支付部分由財政補助，最高可達到“零自付”。

5.3 試點開展非公辦血液透析中心的規(guī)范化管理工作

《血液透析中心基本標準（試行）》規(guī)定，血液透析中心10公里范圍內(nèi)有具備急性并發(fā)癥救治能力的二級及以上綜合醫(yī)院，并與其簽訂血液透析急性并發(fā)癥患者救治的醫(yī)療服務協(xié)議就可設立。完善醫(yī)療服務體系，整合分散的醫(yī)療資源，鼓勵非公辦醫(yī)療機構開展血液透析。建議以阿魯科爾沁旗同濟醫(yī)院等非公辦醫(yī)院為試點，按照《標準》設置醫(yī)療質(zhì)量安全管理部門或配備專職人員，依托赤峰學院附屬醫(yī)院等腎病治療水平較高的三級醫(yī)院建設腎臟病質(zhì)量控制中心，開展質(zhì)量控制并將結(jié)果定期向社會公示，對不合格機構有序退出，建立規(guī)范的管理機制。

5.4 推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉

旗縣（區(qū)）二級以下醫(yī)院是血液透析患者的治療單位，其血透室建設管理影響患者生存質(zhì)量，要加大基層醫(yī)院血液透析的建設力度，提高硬件設施水平、增加醫(yī)護技工作人員配置、推行血透?？谱o士的培訓、考核和使用管理機制、提高福利待遇等。探索以二級醫(yī)院為主體，建立血液透析患者的健康檔案，按照“一人一方案、一人一團隊”推進精準治療。大力改善農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生條件，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)蘇木（街道）衛(wèi)生院對腎臟疾病的診療水平和服務質(zhì)量。探索利用血肌酐試紙、PTH試紙等簡易方法，研發(fā)慢性腎衰并發(fā)癥快速檢測包，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)蘇木（街道）衛(wèi)生院對并發(fā)癥的診斷率，盡早將患者向三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診治療。

5.5 推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務

推動二級以上醫(yī)院基于現(xiàn)有醫(yī)院信息化系統(tǒng)，或引進“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”等信息化診療平臺，研發(fā)探索健康管理功能，如我區(qū)正在開展的“電子健康碼系統(tǒng)”等，將血液透析前后的生命體征、透析數(shù)據(jù)、檢驗檢查報告整合為健康“小管家”;開放醫(yī)生護士在崗排班信息，增加醫(yī)患互動版塊，方便患者隨時查詢，讓“數(shù)據(jù)多跑路、患者不出門”，省去多余路程的不便。推動地區(qū)各醫(yī)院間信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，血液透析質(zhì)控中心可以查閱全部患者透析數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析指標充分性，進行網(wǎng)上質(zhì)控，開展治療評估，可遠程指導二級以下醫(yī)院調(diào)整透析參數(shù)，并方便轉(zhuǎn)診治療。

5.6 探索中西醫(yī)結(jié)合治療方式

借鑒先進地區(qū)治療經(jīng)驗，開展腹膜透析和血液透析相結(jié)合的“一體化”治療，采用中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病，延緩慢性腎衰的發(fā)生。開展對血液透析相關低血壓等并發(fā)癥進行中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床試驗，推廣中西醫(yī)結(jié)合的情志護理、中醫(yī)按摩、生活護理等方式，同時配合西醫(yī)皮膚護理、環(huán)境護理、病情護理等干預措施，降低患者負面情緒，提高患者滿意度。

5.7 廣泛開展腎臟病健康宣教

赤峰市是內(nèi)蒙古自治區(qū)人口大市，潛在腎臟病患者基數(shù)較大。新農(nóng)合患者健康意識差，對疾病不夠重視、認識不足，住院治療時病情較重，大多數(shù)預后差，因此應加大健康宣教力度，提高農(nóng)村居民的衛(wèi)生保健意識，讓廣大群眾認識、了解腎臟病;加強群眾性體育鍛煉，增強預防疾病能力;改變不良生活習慣和嗜好，減少腎臟病發(fā)生率。另外重點對腎臟病患者和家屬在透析前、中、后進行追蹤宣教，針對透析患者的常見心理反應，有針對性地開展心理疏導，減少焦慮、恐懼、悲觀，提高其長期生存率。

5.8 加大社會支持力度

增加維持性血液透析患者的社會支持力度，整合社會資源，為包括血液透析在內(nèi)的危重慢性病患者搭建租住平臺、就業(yè)平臺，優(yōu)先滿足因病致貧返貧家庭的人員進城就業(yè)，對吸納因病致貧返貧家庭就業(yè)的企業(yè)實行稅費減免、貸款貼息、資金補償?shù)燃畲胧?。制定鼓勵透析患者?chuàng)業(yè)扶持政策，用開設低息免息貸款、提供啟動資金等方式，幫助進城維持治療的透析患者進行個體創(chuàng)業(yè)。

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