鄭旭彤 黃思敏 王歷剛 吳雅珍 葉羽翀 陳小鳳 詹陳菊

(1 福建中醫(yī)藥大學護理學院，福建省福州市 350122；福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院2 疼痛科，3 康復科，4 護理部，福建省寧德市 350108)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是一種退行性脊柱疾病，除壓迫和刺激神經(jīng)所引起的疼痛外，還可以引起下肢感覺異常和運動障礙，甚至導致殘疾和勞動能力喪失，長期的疼痛還會導致患者出現(xiàn)焦慮和抑郁，使其生存質(zhì)量降低[1-2]。近年來，有研究顯示，腰背部和腹部的核心區(qū)域肌肉力量減弱是導致LDH發(fā)生及復發(fā)的重要原因[3-4]。故增加核心肌群的穩(wěn)定性對維持腰椎間盤的穩(wěn)定極為重要。核心穩(wěn)定性訓練簡便易操作，近年來已成為康復領(lǐng)域的研究熱點[5-6]。常規(guī)Meta分析是對數(shù)據(jù)進行一次性整合，能解釋不同研究結(jié)果之間的異質(zhì)性；而累積Meta分析是將每個研究納入后，再重復進行一次Meta分析，其結(jié)果按一定的順序排列累積，所得圖示可以反映研究結(jié)果的動態(tài)變化趨勢，可以評估各研究對綜合結(jié)果的影響[7]。本文采用累積Meta分析的方法，分析核心穩(wěn)定性訓練對LDH患者疼痛和功能障礙的影響，以期為LDH患者的核心穩(wěn)定性訓練提供循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索MEDLINE、Embase、CINAHL、PEDro、Rehabilitation & Sports Medicine Source、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年12月。英文檢索詞為intervertebral disk displacement、prolapse* dis*、dis* herniation*、core muscle strength、lumbo*pelvic stabili*、spinal exercise*、 trun* stabili*、swiss ball，中文檢索詞為腰椎間盤突出癥、腰突癥、腰椎間盤脫出、退變性椎間盤、核心穩(wěn)定性訓練、橋式訓練、巴氏球、跪位保持、平衡板、平板支撐。另外手工檢索納入文獻的參考文獻。

1.2 文獻的納入及排除標準

1.2.1 納入標準：(1)研究對象的年齡≥18歲，根據(jù)已有的診斷標準確診為LDH，未經(jīng)手術(shù)治療，國籍、性別、種族不限；(2)研究類型為隨機對照試驗；(3)與對照組相比，試驗組增加了核心穩(wěn)定性訓練的干預方式，核心穩(wěn)定性訓練方式包括但不限于瑞士球、平板支撐、橋式運動、四點跪位；(4)結(jié)局指標有日本骨科協(xié)會評分(Japanese Orthopaedic Association,JOA)、疼痛視覺模擬(Visual Analogue Score,VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)，至少包括上述指標中的一項；(5)語言限定為中文或英文。

1.2.2 排除標準：(1)綜述、報紙、會議論文、學位論文；(2)重復發(fā)表的論文；(3)數(shù)據(jù)不完整；(4)經(jīng)PEDro量表評價為低質(zhì)量。

1.3 文獻篩選和偏倚風險評價 將檢索出的所有文獻導入Note Express軟件，去除重復文獻，再由兩名研究者根據(jù)文獻的納入標準和排除標準對文獻進行獨立篩選，然后采用PEDro量表[8]對納入的文獻進行偏倚風險評價。PEDro量表共有11個條目，其中第1個條目“考察研究的外推性”不計入總分，其余條目評判“是”計1分，評判“否”計0分，量表滿分為10分，得分≥7分為高質(zhì)量，5～6分為中等質(zhì)量，≤4分為低質(zhì)量，該量表具有良好的信效度[8-9]。

1.4 資料提取 (1)基本信息：標題、第一作者、發(fā)表年份；(2)研究對象的特征：年齡、病程；(3)實驗相關(guān)信息：樣本量、干預措施、干預時長、結(jié)局指標。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用Stata MP 16.0軟件對納入的研究進行累積Meta分析。采用標準化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)、加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)進行敏感性分析，若SMD與WMD相近，說明累積Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠。采用Q檢驗和I2檢驗分析各研究間的異質(zhì)性，若P>0.05或I2≤50%，說明各研究間沒有明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行合并分析，反之則采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析。按照發(fā)表的年份升序進行累積Meta分析。當研究結(jié)果無法通過數(shù)據(jù)換算轉(zhuǎn)化為均數(shù)和標準差的形式，將由研究者聯(lián)系文獻作者獲得原始數(shù)據(jù)；當無法聯(lián)系作者時，假設(shè)數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，用中位數(shù)代替平均值，用四分位數(shù)間距計算標準差，即標準差=(第75百分位數(shù)-第25百分位數(shù))/1.35[10]；當研究結(jié)果給出中位數(shù)及范圍時，使用Hozo等[11]提出的公式計算均數(shù)及標準差。若研究隨訪次數(shù)≥2次則選用最后一次的數(shù)據(jù)進行累積Meta分析。采用漏斗圖評價發(fā)表偏倚，若存在發(fā)表偏倚，則使用剪補法[12]評估發(fā)表偏倚對累積Meta分析結(jié)論穩(wěn)定性的影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索到相關(guān)文獻2 111篇，經(jīng)過納入標準和排除標準逐層篩選，最終納入文獻18篇。檢索和篩選過程見圖1。

圖1 文獻檢索和篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 共納入18篇文獻[13-30]，除1篇文獻[30]來自國外，其余17篇文獻[13-29]均來自國內(nèi)。共納入1 347例患者，其中試驗組674例，對照組673例。見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價 納入的所有文獻均描述了試驗組與對照組的基線資料具有可比性，均對干預方法有詳細的描述，且有明確的結(jié)局指標。見表2。

表2 納入文獻的方法學質(zhì)量評價

2.4 累積Meta分析結(jié)果

2.4.1 核心穩(wěn)定性訓練對LDH患者JOA評分的影響：13項研究[13-25]評價了核心穩(wěn)定性訓練對LDH患者JOA評分的影響，各項研究之間存在較大的異質(zhì)性(I2=93.11%，P<0.001)，故采用隨機效應(yīng)模型進行分析，見圖2。累積Meta分析結(jié)果顯示，試驗組JOA評分高于對照組；第一次出現(xiàn)有統(tǒng)計學意義的時間是2010年，隨著時間的推進，效應(yīng)值及95%CI逐漸趨于穩(wěn)定，且置信區(qū)間的取值范圍逐漸縮窄，至2018年其效應(yīng)值已較為穩(wěn)定，之后納入的研究只能使置信區(qū)間縮窄，不能明顯改變其效應(yīng)值，最終合并的效應(yīng)值累積在[MD=2.58(95%CI：1.60,3.56)，P<0.001]。見圖3。

圖2 核心穩(wěn)定性訓練對LDH患者JOA評分影響的Meta分析森林圖

圖3 核心穩(wěn)定性訓練對LDH患者JOA評分影響的累積Meta分析森林圖

2.4.2 核心穩(wěn)定性訓練對LDH患者ODI評分的影響：5項研究[14，18，25-27]評價了核心穩(wěn)定性訓練對LDH患者ODI評分的影響，各項研究之間存在較大的異質(zhì)性(I2=89.08%，P<0.001)，故采用隨機效應(yīng)模型進行分析，見圖4。累積Meta分析結(jié)果顯示，實驗組ODI評分低于對照組；效應(yīng)值隨著時間波動，且效應(yīng)值的95%CI呈縮窄的趨勢，最終合并的效應(yīng)值累積在[MD=-5.82(95%CI：-8.72，-2.86)，P<0.001]，見圖5。

圖4 核心穩(wěn)定性訓練對LDH患者ODI評分影響的Meta分析森林圖

圖5 核心穩(wěn)定性訓練對LDH患者ODI評分影響的累積Meta分析森林圖

2.4.3 核心穩(wěn)定性訓練對LDH患者疼痛VAS評分的影響：15項研究[13，16-25，27-30]評價了核心穩(wěn)定性訓練對LDH患者疼痛VAS評分的影響，各項研究之間存在較大的異質(zhì)性(I2=90.38%，P<0.001)，故采用隨機效應(yīng)模型進行分析，見圖6。累積Meta分析顯示，實驗組疼痛VAS評分低于對照組；隨著時間的推進，效應(yīng)值及95%CI逐漸趨于穩(wěn)定，且置信區(qū)間的取值范圍逐漸縮窄，第1次出現(xiàn)有統(tǒng)計學意義的時間為2015年，至2017年其效應(yīng)值已較為穩(wěn)定，之后納入的研究只能使95%CI縮窄，不能明顯改變其效應(yīng)值，最終合并的效應(yīng)值累積在[MD=-0.89(95%CI：-1.20，-0.58)，P<0.001]，見圖7。

圖6 核心穩(wěn)定性訓練對LDH患者疼痛VAS評分影響的Meta分析森林圖

圖7 核心穩(wěn)定性訓練對LDH患者疼痛VAS評分影響的累積Meta分析森林圖

2.5 敏感性分析 以疼痛VAS評分為指標，采用逐篇剔除法進行敏感性分析。當剔除了張坤等[23]的研究后，效應(yīng)值改變最大，為[MD=-0.83(95%CI：-0.97，-0.69)]，但試驗組疼痛VAS評分改善程度仍然優(yōu)于對照組，見圖8。分別選用固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型對各個結(jié)局指標進行分析，并比較其SMD、WMD等指標，發(fā)現(xiàn)結(jié)果接近，見表3。表明本研究具有較穩(wěn)定可靠的定量合并結(jié)果，Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠。

圖8 敏感性分析-逐篇剔除法

表3 敏感性分析結(jié)果

2.6 發(fā)表偏倚檢驗 以JOA評分為指標繪制漏斗圖，漏斗圖不對稱即可能存在發(fā)表偏倚(見圖9A)，故使用剪補法進行校正，對漏斗圖進行右插補(見圖9B)，發(fā)現(xiàn)并未增加研究數(shù)量，插補后的效應(yīng)值及95%CI也沒有明顯改變，故Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠[12]，不受小樣本研究影響。

圖9 漏斗圖

3 討 論

人體核心力量的支撐是由膈肌、骨盆肌肉、腹部肌肉和背部肌肉組成的“肌肉盒子”。核心肌群在運動中尤為重要，為遠端運動提供了近端穩(wěn)定性[31]。脊柱的穩(wěn)定性主要依靠核心肌群來維持，因此推測腰背部及腹部的核心肌群肌力下降與LDH的發(fā)生有關(guān)[3]。核心穩(wěn)定性訓練是通過訓練腰、背、腹部的核心肌群增強腰背伸肌群肌力，以及腰背伸肌群與其拮抗肌群的協(xié)調(diào)能力，從而維持脊柱穩(wěn)定性[6]。本研究通過累積Meta分析發(fā)現(xiàn)核心穩(wěn)定性訓練可以增加患者的腰椎功能，減輕患者疼痛，改善患者功能障礙，這與Macedo等[32]的研究結(jié)論相似。還有研究顯示，核心肌群訓練可以增加腰椎活動度，緩解腰椎活動障礙，減輕神經(jīng)粘連，從而緩解疼痛[33]。今后的循證康復指南可以考慮將核心穩(wěn)定性訓練作為LDH患者康復的運動療法之一，臨床工作者今后可以指導LDH患者進行核心肌群功能鍛煉，減輕功能障礙，促使患者早日重返社會。

本文使用累積Meta分析的方法，發(fā)現(xiàn)核心穩(wěn)定性訓練對LDH患者的JOA評分、ODI評分、疼痛VAS評分均有較為顯著的改善作用。核心穩(wěn)定性訓練對LDH患者的JOA評分和疼痛VAS評分變化隨著時間的推移趨于穩(wěn)定，后續(xù)若繼續(xù)開展研究改變上述結(jié)論的可能性較低，因此建議今后開展臨床研究時可避免驗證上述結(jié)局指標，避免人力和財力的浪費。核心穩(wěn)定性訓練對ODI評分存在改善作用，但是由于納入研究較少，僅5篇文獻評估了核心穩(wěn)定性訓練對LDH患者ODI評分的影響，其效應(yīng)值隨著時間的變化而波動，到2018年其效應(yīng)值的95%CI才出現(xiàn)一定程度的縮窄，無法判定是否出現(xiàn)精確的效應(yīng)值，故后續(xù)研究可以關(guān)注核心穩(wěn)定性訓練對LDH患者功能障礙結(jié)局指標的影響。

本研究的局限性：本研究納入文獻的質(zhì)量大多為中等，大部分研究未實施分配隱藏和盲法，這可能存在偏倚從而影響結(jié)果的真實性和可靠性；由于核心穩(wěn)定性訓練的方式不盡相同，不同研究的干預措施、干預時間有所差異，不同研究之間存在一定的異質(zhì)性，這可能一定程度上影響累積Meta分析的結(jié)果。

綜上所述，現(xiàn)有的研究已證實核心穩(wěn)定性訓練可以改善腰椎間盤突出患者的腰椎功能，減輕疼痛，但對功能障礙的改善程度尚需要更多可靠的隨機對照實驗予以驗證。