劉 貝，陸 璐，肖順華，王藝穎

（江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學院 江蘇 南京 211800）

自2019年國務院印發(fā)《國家職業(yè)教育改革實施方案》后，高職教育 “中國特色高水平高職學校和專業(yè)建設計劃” （簡稱 “雙高計劃” ）正式啟動。 “雙高計劃” 明確指出：推進高等職業(yè)教育高質量發(fā)展，發(fā)展以職業(yè)需求為導向、以實踐能力培養(yǎng)為重點、以產(chǎn)學研用結合為途徑的培養(yǎng)模式，開展高質量職業(yè)培訓，堅持知行合一、工學結合。因此，強化職業(yè)需求導向成為目前高職實訓改革的新重點。

同時，新冠肺炎疫情對我國醫(yī)學教育的發(fā)展提出了新的挑戰(zhàn)。2020年國務院辦公廳印發(fā)《關于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》也明確提出要著力加強醫(yī)學學科建設，加大全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)力度。基礎醫(yī)學是現(xiàn)代醫(yī)學的基礎，主要研究人體健康與疾病的本質及其規(guī)律，是其他所有應用醫(yī)學的基礎和起點[1]?；仡櫩挂叩倪^程， “生物化學” 等基礎醫(yī)學學科對深入了解疾病、揭示疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律起到了重要作用。后疫情時代，全科臨床作為基層醫(yī)療力量的核心，在疫情常態(tài)化防控階段扮演著不可替代的角色。

現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展趨勢是既有學科分化，也有學科綜合，美國臨床醫(yī)學教育主張醫(yī)學生應早期接觸患者，并進行基礎醫(yī)學教育和臨床醫(yī)學實踐的結合[2]。在我國本科臨床專業(yè)教學中，已開始了早期臨床模式的探討，但在高職基礎醫(yī)學實訓教學中鮮有報道。本課題基于早期臨床模式相關理念，結合Mini-CEX評價法，以 “生物化學” 課程為例，通過構建高職臨床醫(yī)學專業(yè) “生物化學” “三遞進” 實訓教學模式，將基礎醫(yī)學學科理論教學、實驗實訓教學與臨床應用緊密結合，改變基礎醫(yī)學科目實訓注重性質實驗、偏離臨床實際操作的現(xiàn)狀。基于Mini-CEX評價法，構建實訓評價體系，注重對學生操作能力、溝通能力、解決問題能力的全方位評價，促使?？茖哟闻R床專業(yè)學生走上工作崗位后能夠快速適應[3]，為其他臨床專業(yè)基礎醫(yī)學課程提供實驗實訓改進思路。

1 當前實訓教學中面臨的問題

“生物化學” 是研究生物體內化學組成與化學變化的基礎生命科學，是高職臨床醫(yī)學專業(yè)重要的專業(yè)基礎課，為學生后續(xù)學習臨床醫(yī)學相關疾病的發(fā)病機制、診斷、治療與防治原則等知識奠定基礎，在學生的知識結構中具有重要的地位[4]。 “生物化學” 課程的開設時間一般較早，學生很難將 “生物化學” 中所學知識與臨床實踐操作的原理聯(lián)系起來，導致很多學生學習起來興趣不大、動力不足[5]。目前，該課程實訓教學存在的問題主要有實驗訓練目標安排不合理、評價模式單一、記憶性不強三方面。

1.1 實驗訓練目標安排不合理

臨床專業(yè)以加強學生對于臨床醫(yī)師的崗位勝任力作為培養(yǎng)目標，在臨床實際中，醫(yī)師需要與患者進行溝通和問診，針對患者的各項生化指標進行判斷，進行生活健康指導等，是一項綜合型技能?，F(xiàn)階段臨床專業(yè) “生物化學” 實訓以了解生化指標檢驗方法和原理為實訓目標，和臨床實際需求差別較大。

1.2 評價模式單一

目前 “生物化學” 實驗成績的評定，主要是教師對學生的實驗報告以及操作過程中的規(guī)范程度給予綜合性評價，但在實際情況中，教師的主要精力放在了對學生實驗步驟的指導和具體操作的糾正上，難以對每一位學生都精準地進行評分，最后主要依賴實驗報告進行評價，導致學生的實驗成績不能真實反映其實驗學習的質量，導致學生興趣不高，影響教學質量。

1.3 記憶性不強

“生物化學” 課程涉及的蛋白質、核酸等物質均為體內各個器官和組織協(xié)作運行的基礎化學組成，微觀且較為抽象，傳統(tǒng)性質實驗大多只能觀察到宏觀現(xiàn)象，不便于記憶，課后學生更容易產(chǎn)生遺忘。

2 教學實施方法

2.1 前期調研臨床崗位及其他專業(yè)課程對本實訓教學的需求

邀請學校實習合作醫(yī)院的相關科室參與調查，了解臨床專業(yè)在臨床實際工作中對生化知識及操作的需要。向學校擔任臨床專業(yè)課程的相關任課老師發(fā)放問卷，了解專業(yè)課程教學中涉及的醫(yī)學基礎課程知識，以及對 “生物化學” 相關實訓操作規(guī)范的要求。

2.2 基于早期臨床理念，構建 “三遞進” 實訓教學模式

基于早期臨床理念以及臨床醫(yī)學專業(yè) “生物化學” 實訓教學模式，建立教學實施的具體流程。 “生物化學” “三遞進” 實訓教學模式是指將理論與基礎性質實驗作為第一階段，兩者同步進行，以 “生物化學” 實驗的基本操作和驗證性實驗為主，培養(yǎng)學生實事求是的工作作風和嚴謹負責的工作態(tài)度，為第二階段的綜合實訓做好知識儲備。通過第二階段的綜合實訓，緊密結合臨床實際。綜合實訓從營養(yǎng)物質的代謝和營養(yǎng)狀況對健康與疾病的重要影響入手，培養(yǎng)學生融會貫通、實踐創(chuàng)新的能力。第三階段的崗位體驗是指課后的志愿服務，老師帶領學生走進社區(qū)提供健康宣講、測血糖血壓等服務，讓學生在崗位體驗的同時掌握教學重難點，為畢業(yè)后上崗工作做好準備。崗位體驗過程可以進一步強化學生對于理論的記憶，并增強動手操作能力。在整個實訓的過程中，教師應注重教學前的調查，教學中的考核與管理，以及教學后的評價和反饋。

為保障教學核心方法的實施質量，教學前向已畢業(yè)的學生、用人單位雙路徑調查職業(yè)需求和崗位要求；進行學生學習特點的學情分析；調查教師的教授需求，形成教學方案。

2.3 構建Mini-CEX實訓評價體系

結合前期調研結果設計實訓項目，設計配套的Mini-CEX量表。Mini-CEX評分法評價內容全面，方便擴展，同時測評方式較為簡便，教師根據(jù)具體實驗實訓的項目，對Mini-CEX量表進行設計[6]。針對 “生物化學” 作為臨床基礎課的特點，將傳統(tǒng)Mini-CEX評價表中的治療方案和用藥指導部分刪除，增加生活指導、健康科普等內容。修改后用于實訓評價的Mini-CEX測評表應包含以下主要方面：①病人的病史調查；②用藥史調查；③問診和體格檢查；④如有必要，判斷應采取的檢查項目；⑤根據(jù)檢查結果進行病情判斷；⑥與患者的溝通技巧；⑦健康科普；⑧生活囑咐和人文關懷等。每一分項設置三檔評分，1―3分為不達標，4―6分為基本達標，7―9分為優(yōu)秀[7]。實訓時，教師根據(jù)設計好的Mini-CEX量表對學生進行現(xiàn)場評價，評分結束后可以即時對學生的表現(xiàn)進行總結和反饋。

2.4 使用分組對照法進行教學實踐

選擇江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學院2020級臨床專業(yè)學生526人，劃分實驗組和對照組分別263人，分組實施教學實踐。以理論和實訓兩項考核成績作為對比分析教學效果的主要依據(jù)，問卷調查作為次要依據(jù)，并為教學改進方向提供參考。

實驗組以 “三遞進” 教學模式為基礎進行實驗實訓，在第二階段的綜合實訓環(huán)節(jié)中采用調整后的Mini-CEX評估方式進行過程性考核，對照組學生接受傳統(tǒng)實訓教學，兩組采取相同實訓項目，不同教學方法進行對比。課程結束后，分別進行理論綜合考核和實驗技能考核，理論考核形式為期末理論考試，實驗技能考核形式為臨床診療情境模擬，比較兩組中理論綜合考核和實訓技能考核的成績差異有無統(tǒng)計學意義。

以問卷形式調查在不同教學方法下兩組學生對于教學效果的感受。調查內容包括學生對該實訓教學模式的認可度、教學方法滿意度、教學內容興趣度、臨床壓力指數(shù)等方面，評分標準均分為5檔，對應分值1―5分，從5分 “非常認同” 到1分 “非常不認同”[8]。問卷最后包括學生的課堂體驗感受、建議等。教師統(tǒng)計問卷調查結果，進行對比分析，對教學進行反饋調節(jié)，改進流程。調查問卷中獲取的建議和感受往往能直接反映出教學過程的不足，需要教師歸納總結，并且需要和學生反饋已經(jīng)收集到的信息，促使學生重視并認真思考后填寫問卷[9]。

3 結果與分析

課程成績分析采用SPSS數(shù)據(jù)分析，理論成績和實訓技能考核成績進行配對樣本T檢驗，參考顯著性P值和差異幅度Cohen” s d值。

3.1 課程成績對比

表1 課程成績對比

理論成績部分配對差值正態(tài)性檢驗結果數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布，配對樣本T檢驗結果顯示p<0.05，對照組與實驗組間存在顯著性差異。其差異幅度Cohen” s d值為0.441，差異幅度較小。

實訓技能考核部分配對差值正態(tài)性檢驗結果數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布，配對樣本T檢驗結果顯示p<0.05，對照組與實驗組間存在顯著性差異。其差異幅度Cohen” s d值為1.073，差異幅度非常大。

理論成績部分中，實驗組總平均分高于對照組，實驗組10%低分平均值顯著高于對照組，10%高分平均值也稍高于對照組。理論成績的對比情況說明了應用早期臨床實踐模式結合Mini-CEX評價的教學方式在學生理論成績提升方面效果更優(yōu)。從理論成績的對比當中，我們可以發(fā)現(xiàn)，新穎的教學方式吸引了更多原先對課程興趣度不高，以及部分后進的學生，提升了學生的學習興趣和學習動力。改良后的教學方法對于原本基本功就比較扎實，學習踏實的這部分同學也有錦上添花的促進作用。

在實訓技能考核方面，實驗組的量化成績則大幅度高于對照組，并且10%最低分平均值和10%最高分平均值均較大幅度高于對照組。這是由于在實訓過程中，實驗組的同學采用 “三遞進” 教學方式，且實訓中以Mini-CEX評價表進行階段考核，練習更加充分，對流程也更熟悉。在教師的監(jiān)督和指導下，確保實訓覆蓋到了每一位同學，無論是對理論知識的理解程度還是考核過程的流暢性，對比對照組的學生都有較大的領先，這證實了改進后的教學方式有著明顯的優(yōu)越性。

3.2 調查問卷結果

表2 教學問卷調查量化統(tǒng)計表

收集到的教學建議和感想主要包括：①新教學方式更有趣，但授課時間更長了；②分組進行等待時間比較枯燥；③不同實訓項目間重復感比較強；④部分同學反應不好意思表達。

通過統(tǒng)計調查問卷的結果可以看出，對照組的學生對于各種生化指標臨床意義的理解程度與實驗組差距并不是很大，但對照組有更多同學認為傳統(tǒng)單純的理論學習不能滿足臨床需要。在教學方法指標中， “對知識記憶有幫助的程度” 這一分項實驗組的平均得分更高，這說明實驗組的教學方式更有助于學生對理論知識的記憶。學生對新教學模式趣味程度的評價還不是很高，這提示了以后課程改革方向應向趣味性提高方面?zhèn)戎?。在評價方式這一分項中，對照組和實驗組的同學均認為通過情境模擬并現(xiàn)場評分的考核方式更有趣，對照組的同學因為沒有接受過相關訓練，對最終考評成績表示不滿意的同學較多。臨床壓力評分中，實驗組的同學得分更高，實際實訓過程中也表現(xiàn)得更加自信。

4 討論

早期臨床實踐結合Mini-CEX評價模式，在改進后的 “生物化學” 實驗實訓教學中取得了明顯的成效，這一新穎的方式避開了傳統(tǒng)基礎醫(yī)學課程理論枯燥，實訓不貼近臨床的短板。對學生而言，不僅可以激發(fā)學習興趣，提高實驗實訓的參與感，還可以在學習專業(yè)課程之前，提前了解專業(yè)，增加專業(yè)認同感，有利于培養(yǎng)學生的臨床思維等。同時，應用的 “三遞進” 教學方法添加了很多互動和交流的元素，這樣的臨床模擬實踐教學，也有助于加強教師與學生之間的聯(lián)系，在這一教學模式中教師扮演引導者的角色，同時也更強調學生之間的互相溝通學習，取長補短[10]。對于教師來說，可以促使其通過進修、頂崗實踐等形式走進臨床一線，了解臨床工作任務，學習并實踐前沿的臨床治療理念和技術，提升鞏固自身的專業(yè)知識，從而更好地培養(yǎng)適應現(xiàn)代化醫(yī)學發(fā)展的高質量實用型人才。在實踐教學中通過提升學生的自主性，可以鍛煉學生的探索思維，創(chuàng)新能力，有助于提高學生和家長對于學校人才培養(yǎng)的滿意度，從而提高學校人才培養(yǎng)質量[11]。

這一教學模式通過結合Mini-CEX評價表，將學生的實訓表現(xiàn)量化，在更加公平的基礎上，也更方便統(tǒng)計和回饋改進，但是如何通過課程設計，避免這類實訓教學在內容上的同質化，同時教學評價不能很好地反映每位同學在小組活動中的參與度，難以把握小組內每位同學的參與情況等，這些是后續(xù)還需要研究整改優(yōu)化的。