劉 翠，孫 勇，夏 源，許金榮，周玲玲

隨著熒光導(dǎo)向、精準(zhǔn)外科等肝切除技術(shù)的快速發(fā)展，大范圍的肝臟切除已在臨床上廣泛開(kāi)展，尤其是右半肝切除術(shù)已經(jīng)成為一些右側(cè)肝臟良惡性病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1-2]。行右半肝切除病人的手術(shù)創(chuàng)面大、短期內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)高，因此病人早期需臥床、腹部適當(dāng)制動(dòng)，這就容易導(dǎo)致不同程度的肺部并發(fā)癥，如胸腔積液、肺不張、肺部感染等，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、死亡可能。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]右半肝切除術(shù)后肺部并發(fā)癥高達(dá)36.4%，明顯延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。雖然快速康復(fù)外科護(hù)理模式(enhanced recovery after surgery,ERAS)已廣泛應(yīng)用于肝切除圍術(shù)期，加快了病人康復(fù)，但是目前國(guó)內(nèi)外各類肝臟圍術(shù)期ERAS指南對(duì)預(yù)防及控制右半肝切除術(shù)后呼吸功能鍛煉的措施還沒(méi)有較高等級(jí)的循證護(hù)理依據(jù)支持，尚處于完善與發(fā)展的階段。本研究依據(jù)循證護(hù)理和臨床實(shí)踐相結(jié)合的方法構(gòu)建右半肝切除術(shù)后呼吸功能鍛煉的流程，經(jīng)應(yīng)用取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2017年1月—2021年1月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院肝膽外科進(jìn)行右半肝切除術(shù)的146例病人臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病變局限于肝右葉，行開(kāi)腹解剖性右半肝切除術(shù)，排除肝臟其他部位切除及聯(lián)合臟器切除病人；②肝功能儲(chǔ)備正常，Child分級(jí)A級(jí)或B級(jí)；③排除術(shù)前已存在的肺部感染、肺不張、胸腔積液等肺部疾病，并無(wú)心、腎等重要臟器功能不全及嚴(yán)重器質(zhì)性病變，無(wú)精神及語(yǔ)言溝通障礙；④由同一團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)、術(shù)式固定，排除因術(shù)后出血、膽瘺等二次及多次手術(shù)者；⑤取得病人或家屬的知情同意，簽署知情同意書，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組73例。觀察組：肝臟惡性腫瘤34例，肝內(nèi)膽管結(jié)石19例，肝血管瘤20例。對(duì)照組：肝臟惡性腫瘤30例，肝內(nèi)膽管結(jié)石25例，肝血管瘤18例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)行術(shù)后常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施依據(jù)循證證據(jù)構(gòu)建的呼吸功能鍛煉流程。

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施方案 病人入院后完善胸部CT、肺功能、血?dú)夥治龅瘸Ｒ?guī)評(píng)估病人心肺功能狀態(tài)及基礎(chǔ)疾病，詢問(wèn)吸煙酗酒史等，指導(dǎo)吸煙病人戒煙，常規(guī)對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前宣教告知排痰、縮唇式深呼吸的注意事項(xiàng)；病人麻醉蘇醒后監(jiān)測(cè)病人指脈氧變化，并于術(shù)后第2天每隔8 h給予翻身、叩背1次，每次叩背 4～6 min，指導(dǎo)病人有效咳嗽排痰(無(wú)具體的方案及時(shí)間)，同時(shí)每隔8 h常規(guī)霧化治療1次，每次15 min，直至術(shù)后第7天。

1.2.2 觀察組實(shí)施方案

1.2.2.1 成立專項(xiàng)小組、獲取循證護(hù)理證據(jù) 成立由主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)、ERAS專職護(hù)士各1人構(gòu)成的專項(xiàng)實(shí)施小組。通過(guò)Web of Science，SCI-HUB，PubMed、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)、中國(guó)知網(wǎng)等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)檢索關(guān)于右半肝切除圍術(shù)期呼吸功能鍛煉的相關(guān)臨床指南、專家共識(shí)、薈萃分析、Meta分析等文獻(xiàn)，中文關(guān)鍵詞包括右半肝切除、快速康復(fù)外科、術(shù)后恢復(fù)、呼吸功能、鍛煉、并發(fā)癥；英文關(guān)鍵詞包括：Right hemihepatectomy,Enhanced recovery after surgery,ERAS，fast track surgery,FTS,Postoperative rehabilitation,Respiratory function,exercise,complications。將檢索的文獻(xiàn)依據(jù)與主題的關(guān)聯(lián)程度和證據(jù)等級(jí)進(jìn)行篩選后精讀全文，提交組內(nèi)進(jìn)行開(kāi)會(huì)討論。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)的科學(xué)性、真實(shí)性以及科室現(xiàn)有條件的實(shí)用性、經(jīng)濟(jì)性，制定最終的右半肝切除術(shù)后呼吸功能鍛煉流程，并對(duì)科室護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，待其熟練掌握后，在科內(nèi)進(jìn)行應(yīng)用。

1.2.2.2 右半肝切除術(shù)后呼吸功能鍛煉具體流程 ①術(shù)前呼吸功能鍛煉：在對(duì)照組常規(guī)健康宣教、指導(dǎo)的基礎(chǔ)上由床位護(hù)士采用ERAS流程一對(duì)一指導(dǎo)病人進(jìn)行吹氣球式深呼吸練習(xí)及有效的咳痰鍛煉。首先將氣球含在嘴里經(jīng)鼻深吸氣直至無(wú)法耐受后盡可能地屏息(最好堅(jiān)持3 s以上，可延長(zhǎng)肺交換，使更多的氧氣進(jìn)入血液提高氧合)，然后進(jìn)行如吹口哨樣緩慢縮唇吐氣使氣球達(dá)到最大程度的膨脹(根據(jù)病人術(shù)前肺功能檢測(cè)指標(biāo)選擇合適的氣球，容量以1 000～1 400 mL為宜；吹氣過(guò)程中要避免漏氣，以氣球直徑達(dá)15～20 cm為1次有效的鍛煉，以2 min完成3次為達(dá)標(biāo))，重復(fù)3次后繼而深吸一口氣，身體前傾15°左右，收縮腹肌，進(jìn)行1次爆破性咳嗽，將氣道內(nèi)的分泌物咳出，每次3～5組，每天進(jìn)行3次。②術(shù)后呼吸功能鍛煉：手術(shù)結(jié)束拔除氣管插管前常規(guī)進(jìn)行2次或3次膨肺，以減少術(shù)后肺不張的發(fā)生。膨肺時(shí)注意潮氣量不宜過(guò)大，建議為術(shù)中潮氣量的1.2倍；壓力不宜過(guò)高，呼氣末正壓最大為16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。病人蘇醒回病房后責(zé)任護(hù)士要全面評(píng)估病人生命體征、有無(wú)并發(fā)癥、管道固定是否良好、手術(shù)切口有無(wú)異常等情況，同時(shí)抬高床頭(根據(jù)病人的實(shí)際情況維持30°～60°)、預(yù)防性合理鎮(zhèn)痛、加強(qiáng)口腔護(hù)理(建議使用溫開(kāi)水濕潤(rùn)口腔、漱口，防止細(xì)菌移行到呼吸道)、加溫霧化吸入(將霧化藥液維持在37 ℃)后指導(dǎo)病人重復(fù)術(shù)前的吹氣球式縮唇深呼吸及有效咳痰鍛煉，其中術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行2次或3次，術(shù)后24 h頻率為每隔6 h 1次，從術(shù)后第48小時(shí)開(kāi)始每日使用便捷式肺功能檢測(cè)儀評(píng)估肺功能狀態(tài)、Borg評(píng)分量表評(píng)估病人術(shù)后呼吸困難程度，逐步增加上述鍛煉頻率至每隔4 h 1次(夜間除外)，以病人呼吸功能恢復(fù)到術(shù)前水平中止以上措施。在此期間責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)每日需不定時(shí)巡查病人呼吸功能鍛煉實(shí)施情況，對(duì)依從性良好的給予積極的肯定，而對(duì)依從性差的病人剖析原因，及時(shí)在專項(xiàng)小組內(nèi)反饋持續(xù)改進(jìn)調(diào)整實(shí)施方案，同時(shí)與家屬溝通加強(qiáng)病人的心理建設(shè)，督促病人盡可能完成呼吸功能鍛煉。具體見(jiàn)圖1。

a 術(shù)后兩組病人氧合指數(shù)、FEV1%恢復(fù)趨勢(shì)圖 b 術(shù)后兩組病人Borg評(píng)分趨勢(shì)圖圖2 術(shù)后兩組病人呼吸功能恢復(fù)程度圖

圖1 右半肝切除術(shù)后病人呼吸功能鍛煉流程圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有病人于術(shù)后第2天、第4天、第6天08:00留取血?dú)鈽?biāo)本，計(jì)算氧合指數(shù)；比較兩組病人的肺功能狀態(tài)、術(shù)后呼吸困難程度，術(shù)后呼吸困難程度采用Borg評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià)；統(tǒng)計(jì)兩組病人術(shù)后并發(fā)癥，并于術(shù)后第7天行胸部X線片、胸腔彩超等檢查，觀察病人術(shù)后胸腔積液、肺不張、肺部感染等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，定量資料采用t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后氧合指數(shù)、FEV1%、Borg評(píng)分比較 兩組病人術(shù)后氧合指數(shù)恢復(fù)、FEV1%呈上升趨勢(shì)，Borg評(píng)分呈下降趨勢(shì)，其中術(shù)后第2天兩組氧合指數(shù)、FEV1%、Borg評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后第4天、第6天兩組氧合指數(shù)、FEV1%、Borg評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；在同一組別中，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組在術(shù)后第2天與術(shù)后第4天、術(shù)后第4天與術(shù)后第6天兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2、圖2。

表2 不同時(shí)點(diǎn)兩組氧合指數(shù)、FEV1%、Borg評(píng)分比較

2.2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位： 例

3 討論

肝部分切除術(shù)是治療各種肝臟良惡性疾病的主要方法[5-6]，而術(shù)后的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[7-8]。早期Barisione等[9]研究發(fā)現(xiàn)，肝臟外科術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)10%～80%，是造成病人術(shù)后死亡的主要“殺手”之一?，F(xiàn)隨著肝臟外科技術(shù)的逐漸成熟以及ERAS理念的深入人心，手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)在逐漸降低，但術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，尤其右半肝切除病人的肺部并發(fā)癥率仍居高不下[7-8,10-11]。這主要與肝臟的生理功能和解剖部位有著密切的關(guān)系[11-12]，肝臟在蛋白質(zhì)代謝過(guò)程中起重要的合成作用，右半肝切除病人大部分合并不同程度的肝功能不全，尤其是肝硬化合并肝臟腫瘤、肝膿腫合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的病人，術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能差，術(shù)中、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變等不利因素導(dǎo)致病人術(shù)后肝臟缺血-再灌注損傷，短期內(nèi)肝細(xì)胞代謝障礙，同時(shí)右半肝切除手術(shù)范圍較大，剩余肝臟體積減小，合成蛋白能力降低，從而引起血漿膠體滲透壓下降，產(chǎn)生胸腔積液誘發(fā)肺部并發(fā)癥。肝臟主要位于右上腹，與膈肌位置毗鄰，右側(cè)膈肌頂部存在先天性薄弱，且肝臟上段輸出淋巴液通道主要經(jīng)膈肌回流，在行右半肝切除時(shí)需廣泛游離肝周韌帶，從而充分暴露手術(shù)部位，不可避免地?fù)p傷膈肌，同時(shí)位于其間的淋巴管道也一并被離斷，導(dǎo)致肝臟淋巴回流受阻，使經(jīng)胸導(dǎo)管回流的淋巴液增多、小淋巴管破裂誘發(fā)胸水、肺部并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。

在右半肝切除圍術(shù)期護(hù)理方面，由于專業(yè)知識(shí)限制、指南不明確等因素影響，大多數(shù)仍延續(xù)傳統(tǒng)的護(hù)理模式，少有對(duì)特定病人、特定疾病個(gè)體化呼吸功能恢復(fù)方面的指導(dǎo)，從而導(dǎo)致病人并發(fā)癥增加、恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。本研究通過(guò)循證醫(yī)學(xué)構(gòu)建康復(fù)方案改變了以往右半肝切除術(shù)后呼吸功能鍛煉的隨意性及不規(guī)范性，為病人提供標(biāo)準(zhǔn)化、流程化的恢復(fù)流程，大大加快了病人康復(fù)?，F(xiàn)已有大量研究證明，在其他手術(shù)圍術(shù)期采用依據(jù)循證醫(yī)學(xué)構(gòu)建的呼吸功能鍛煉流程能有效改善病人術(shù)后肺功能狀態(tài)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、加快病人康復(fù)、提高生活質(zhì)量[15-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后肺功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，最終觀察組通過(guò)該流程在不增加病人術(shù)后出血、膽瘺等并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，使肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這也證實(shí)了該流程構(gòu)建的安全性及有效性。其次，在圍術(shù)期傳統(tǒng)的縮唇式呼吸功能鍛煉由于步驟繁多、過(guò)程枯燥，護(hù)士反復(fù)指導(dǎo)后病人仍較難掌握，導(dǎo)致病人鍛煉依從性下降，進(jìn)而影響病人的恢復(fù)[18]。而采用吹氣球進(jìn)行呼吸功能鍛煉，方法簡(jiǎn)單易行，病人易于掌握，同時(shí)也減少了護(hù)士的工作量，且病人自行控制氣道壓力、自主鍛煉，將氣球吹脹則視為成功，病人在鍛煉過(guò)程中充分尊重病人自身意愿，并每日進(jìn)行評(píng)估、反饋，使其容易產(chǎn)生獲得感、存在感，有利于增強(qiáng)自信心、提高依從性，從而促進(jìn)病人心理及生理的康復(fù)[19]，且進(jìn)行吹氣球呼吸功能鍛煉能有效增加病人呼氣阻力，使氣管、支氣管保持一定的氣道壓，避免末梢小支氣管干癟，防止術(shù)后肺不張的發(fā)生。同時(shí)在一定程度上鍛煉了呼吸肌，且氣球在膨脹過(guò)程中如同呼吸囊一樣反復(fù)進(jìn)行腹式呼吸，促進(jìn)肺復(fù)張、有效預(yù)防胸腔積液的形成[20-21]。這也從側(cè)面證實(shí)了該流程的實(shí)用性。

綜上所述，將依據(jù)循證醫(yī)學(xué)構(gòu)建的右半肝切除術(shù)后呼吸功能鍛煉流程應(yīng)用于右半肝切除病人，能有效改善病人術(shù)后的肺功能狀態(tài)，對(duì)術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床轉(zhuǎn)歸起重要作用。目前，該研究的臨床資料仍然較少，在一定程度上可能導(dǎo)致結(jié)果有些偏差，還需要多中心的合作探索，以形成更合理的右半肝切除術(shù)后呼吸功能鍛煉流程。