李崇義 熊艷麗 耿明英 朱曉菊 李夢(mèng)俠 戴 楠

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院腫瘤中心，重慶 400042

隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“規(guī)培”）的逐步發(fā)展，放射腫瘤學(xué)科亦成為住院醫(yī)師規(guī)培的重要基地之一[1]。然而，目前對(duì)該學(xué)科的教學(xué)模式探索仍處于最初階段，基于目前臨床常見(jiàn)的醫(yī)療、教學(xué)、科研資源，如何進(jìn)一步探索改進(jìn)規(guī)培醫(yī)師教學(xué)模式，提高其醫(yī)療理論及實(shí)踐的綜合水平，以期達(dá)到最佳的培訓(xùn)效果，是目前住院醫(yī)師規(guī)培的重點(diǎn)及難點(diǎn)[2-4]。

當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)教育發(fā)展現(xiàn)狀提出的，一種以臨床中的真實(shí)病例為基礎(chǔ)的，模擬現(xiàn)實(shí)臨床診療的教學(xué)模式逐漸受到認(rèn)可，即以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（casebased learning，CBL）[5-6]。然而醫(yī)院以治療手段進(jìn)行的分科嚴(yán)重制約了CBL 的實(shí)施，特別是腫瘤患者所涉及學(xué)科眾多，診治過(guò)程繁雜，單學(xué)科的學(xué)習(xí)可能導(dǎo)致學(xué)習(xí)內(nèi)容的偏倚，在臨床中以病種為單位的“一站式”多學(xué)科診治中心，即多學(xué)科診療模式（multi-disciplinary team，MDT）為打破這種壁壘提供了思路[7]。本研究采用MDT+CBL 教學(xué)模式應(yīng)用于放射腫瘤學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)培，與傳統(tǒng)科室輪轉(zhuǎn)+CBL 教學(xué)模式比較，MDT+CBL 教學(xué)模式從主觀及客觀層面評(píng)估規(guī)培醫(yī)師的成績(jī)及學(xué)習(xí)興趣和積極性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年8 月至2019 年8 月陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院進(jìn)行放射腫瘤學(xué)科規(guī)培醫(yī)師，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)教學(xué)組和創(chuàng)新教學(xué)組。

1.2 教學(xué)方法

教學(xué)內(nèi)容根據(jù)2011 年3 月頒布的《重慶市住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)工作實(shí)施方案（試行）》確定教學(xué)內(nèi)容。

創(chuàng)新教學(xué)組進(jìn)行MDT+CBL 教學(xué)。首先，在進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)培教學(xué)前成立MDT 導(dǎo)師組，導(dǎo)師組成員由所涉及病例相關(guān)科室高年資主治醫(yī)師（至少帶教5 年）或高級(jí)職稱(chēng)教員組成，例如：如果規(guī)培醫(yī)師主管的是肺癌患者，則至少需要腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科、呼吸科、胸外科、病理科、影像科等相關(guān)科室導(dǎo)師參與[8]。此后，將3～4 名規(guī)培醫(yī)師分為1 個(gè)小組，每周每位規(guī)培醫(yī)師主管收治1 例患者，其他小組成員作為輔助醫(yī)師，累計(jì)每周1 個(gè)小組收治3～4 個(gè)典型病例。由MDT 導(dǎo)師組成員根據(jù)預(yù)約住院患者資料共同選擇病例并分派給規(guī)培醫(yī)師，所選擇的病例包含教學(xué)內(nèi)容所要求掌握的疾病。導(dǎo)師組成員根據(jù)所選擇病例的診治關(guān)鍵點(diǎn)，提前設(shè)計(jì)問(wèn)題。根據(jù)提前設(shè)置的問(wèn)題，由主管規(guī)培醫(yī)師組織MDT，小組成員討論患者進(jìn)一步診療、回答提前設(shè)置的問(wèn)題。討論中根據(jù)患者的疾病情況，可以對(duì)提前設(shè)置的問(wèn)題進(jìn)行討論，最終對(duì)患者的進(jìn)一步診療形成統(tǒng)一意見(jiàn)。在MDT 討論期間，相關(guān)學(xué)科導(dǎo)師參與指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行MDT 分析，邊討論邊修正，最終目的是給患者制訂最佳的治療方案，同時(shí)對(duì)規(guī)培醫(yī)師發(fā)言做分析及總結(jié)，評(píng)價(jià)規(guī)培醫(yī)師對(duì)患者的診療過(guò)程。最后，腫瘤治療是一個(gè)在不同時(shí)間段需要不同學(xué)科診治的疾病，因此，根據(jù)患者在診療過(guò)程中的不同階段對(duì)不同科室需求，規(guī)培醫(yī)師作為主管該患者的學(xué)科醫(yī)師全程參與MDT 及治療方案的實(shí)施過(guò)程，使規(guī)培醫(yī)師對(duì)該疾病有系統(tǒng)連貫的深刻認(rèn)識(shí)，建立其對(duì)腫瘤患者的全程化管理。

傳統(tǒng)教學(xué)組進(jìn)行傳統(tǒng)的科室輪轉(zhuǎn)+CBL 教學(xué)。根據(jù)《重慶市住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)工作實(shí)施方案（試行）》確定所需輪轉(zhuǎn)科室及時(shí)間，規(guī)培學(xué)員進(jìn)入每個(gè)科室學(xué)習(xí)時(shí)實(shí)行跟組制，由所跟醫(yī)療組醫(yī)師進(jìn)行臨床教學(xué)及案例學(xué)習(xí)。此外，在臨床實(shí)際收治患者的基礎(chǔ)上，每周進(jìn)行1 次疑難病例討論，病例由所輪轉(zhuǎn)科室主持討論的導(dǎo)師與放射腫瘤學(xué)科導(dǎo)師共同進(jìn)行篩選，符合該科室的臨床特點(diǎn)病例，由該科室全體規(guī)培醫(yī)師參與討論學(xué)習(xí)[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 規(guī)培醫(yī)師考核成績(jī) 考核分為理論和實(shí)踐考核。實(shí)踐考核分為病例分析和操作考核，病例分析內(nèi)容為MDT 目標(biāo)病例，操作考核內(nèi)容主要為放療靶區(qū)勾畫(huà)；理論考核主要以試卷答題的形式進(jìn)行，分為主觀題和客觀題。試題難度和標(biāo)準(zhǔn)參照規(guī)培醫(yī)師結(jié)業(yè)考核的理論和實(shí)踐考核標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分為每個(gè)分項(xiàng)目50 分，累計(jì)200 分。

1.3.2 規(guī)培醫(yī)師問(wèn)卷調(diào)查 ①使用問(wèn)卷調(diào)查所有規(guī)培醫(yī)師對(duì)教學(xué)方式的評(píng)價(jià)（Cronbach’s α=0.802），包括團(tuán)隊(duì)協(xié)作、興趣等方面，以評(píng)分5～0 分作為評(píng)估模式[2]。向規(guī)培醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷56 份，回收有效問(wèn)卷56 份，有效回收率為100%。②問(wèn)卷調(diào)查規(guī)培醫(yī)師與患者、帶教老師、護(hù)理人員之間的評(píng)價(jià)，包括患者評(píng)價(jià)規(guī)培醫(yī)師（Cronbach’s α=0.805）、護(hù)理人員評(píng)價(jià)規(guī)培醫(yī)師（Cronbach’s α=0.816）、帶教老師評(píng)價(jià)規(guī)培醫(yī)師（Cronbach’s α=0.812）、規(guī)培醫(yī)師評(píng)價(jià)帶教老師和規(guī)培基地（Cronbach’s α=0.809）等方面，總分為0～100 分。向患者發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷280 份，兩組各140 份；向規(guī)培醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷672 份，每位規(guī)培醫(yī)師評(píng)價(jià)規(guī)培基地6 份，評(píng)價(jià)帶教老師6 份；向40 名帶教導(dǎo)師發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷1008 份；向69 名護(hù)理人員發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷1682 份。累計(jì)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷3642 份，回收有效問(wèn)卷3642 份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

本研究共入組規(guī)培醫(yī)師56 名，其中男25 名，女31 名；平均年齡（23.79±1.59）歲；本科26 名，碩士30 名；標(biāo)準(zhǔn)入學(xué)考試成績(jī)（100 分制）為74～98 分，平均（87.7±5.92）分。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組考核成績(jī)比較

兩組理論考核客觀題成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；創(chuàng)新教學(xué)組理論考核主觀題及實(shí)踐考核成績(jī)高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組考核成績(jī)比較（分，）

表2 兩組考核成績(jī)比較（分，）

2.3 兩組規(guī)培醫(yī)師對(duì)教學(xué)方式的評(píng)分比較

創(chuàng)新教學(xué)組規(guī)培醫(yī)師在興趣、主動(dòng)性、知識(shí)接受程度和團(tuán)隊(duì)協(xié)作等教學(xué)方式評(píng)分高于較傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組規(guī)培醫(yī)師對(duì)教學(xué)方式的評(píng)分比較（分，）

表3 兩組規(guī)培醫(yī)師對(duì)教學(xué)方式的評(píng)分比較（分，）

2.4 兩組規(guī)培醫(yī)師與患者、帶教老師、護(hù)理人員及規(guī)培基地的評(píng)分比較

創(chuàng)新教學(xué)組患者、帶教老師、護(hù)理人員對(duì)規(guī)培醫(yī)師評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)高于傳統(tǒng)教學(xué)組；規(guī)培醫(yī)師對(duì)帶教導(dǎo)師、規(guī)培基地的評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組規(guī)培醫(yī)師與患者、帶教老師、護(hù)理人員及規(guī)培基地的評(píng)分比較（分，）

表4 兩組規(guī)培醫(yī)師與患者、帶教老師、護(hù)理人員及規(guī)培基地的評(píng)分比較（分，）

3 討論

CBL 是一種以真實(shí)病例為中心的教學(xué)模式，在教學(xué)中提供病史、查體及輔助檢查等真實(shí)病例，讓學(xué)生置身其中，導(dǎo)師輔助給予指導(dǎo)的討論式教學(xué)法[10]。CBL 強(qiáng)調(diào)學(xué)生對(duì)臨床病例的分析、重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，鍛煉學(xué)生歸納總結(jié)、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題、邏輯表達(dá)及綜合理解能力[11-12]。CBL 在臨床教學(xué)中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，是目前比較符合臨床教學(xué)的一種模式[13-14]。

然而惡性腫瘤的診治過(guò)程復(fù)雜，在診治過(guò)程中常需要多學(xué)科的參與。因此，放射腫瘤學(xué)科規(guī)培醫(yī)師不僅需要在基本科室如心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等進(jìn)行培訓(xùn)，更需要腫瘤專(zhuān)科相關(guān)內(nèi)外科及放療科等的培訓(xùn)，這種培訓(xùn)模式要求規(guī)培醫(yī)師全面掌握腫瘤內(nèi)、外科及放療等的基礎(chǔ)理論知識(shí)和基本操作技能[15]。多學(xué)科的輪轉(zhuǎn)雖然較全面地涵蓋了腫瘤規(guī)培醫(yī)師所需的基本專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技能，然而分散的以科室為基礎(chǔ)的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)制度失去了對(duì)疾病整體性、系統(tǒng)性地學(xué)習(xí)，對(duì)于某一種類(lèi)型的腫瘤，僅在治療方面就需要腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科及放療科室綜合實(shí)施[16]。而以科室為單位的輪轉(zhuǎn)制度，單一科室的帶教老師對(duì)本專(zhuān)業(yè)的教學(xué)內(nèi)容熟悉，但是對(duì)其他專(zhuān)科的內(nèi)容相對(duì)欠缺，教學(xué)時(shí)可能強(qiáng)行分割規(guī)培醫(yī)師對(duì)疾病整體系統(tǒng)的連貫學(xué)習(xí)。因此，CBL 在放射腫瘤學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)培中受到了教學(xué)水平和教學(xué)時(shí)間的限制，具有局限性[10]。

MDT 起源于20 世紀(jì)90 年代，診療方案是以患者為中心的多學(xué)科專(zhuān)家共同參與的綜合意見(jiàn)為特點(diǎn)[17]，其目的是以期達(dá)到臨床治療的最大獲益[18-20]。在放射腫瘤學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)中，通過(guò)打破各學(xué)科科室的壁壘，以首診規(guī)培醫(yī)師負(fù)責(zé)制的原則，輔以導(dǎo)師監(jiān)督、相關(guān)帶教老師指導(dǎo)，建立其對(duì)腫瘤患者的全程化管理[21]。根據(jù)患者在診療過(guò)程的不同階段對(duì)不同科室的需求，規(guī)培醫(yī)師作為主管該患者的學(xué)科醫(yī)師全程參與MDT及治療方案的實(shí)施過(guò)程，可使規(guī)培醫(yī)師對(duì)某一疾病有系統(tǒng)連貫的深刻認(rèn)識(shí)[22-26]。基于住院醫(yī)師規(guī)培對(duì)單一腫瘤病種多學(xué)科連貫學(xué)習(xí)的需求及臨床MDT 的發(fā)展，新型MDT 聯(lián)合CBL 的教學(xué)模式也就應(yīng)運(yùn)而生[27]。MDT 聯(lián)合CBL 的教學(xué)模式，不僅能夠促進(jìn)規(guī)培醫(yī)師主動(dòng)探索，提高學(xué)習(xí)興趣，更能加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，擴(kuò)展了知識(shí)接受的程度[28]。本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)新教學(xué)組理論考核主觀題及實(shí)踐考核成績(jī)高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P <0.05）。提示MDT 聯(lián)合CBL 的教學(xué)模式在提高規(guī)培醫(yī)師臨床應(yīng)用方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，使規(guī)培醫(yī)師畢業(yè)后能更適應(yīng)臨床診療[2]。MDT 聯(lián)合CBL 的教學(xué)模式下的實(shí)踐考核中得分也較高，提示該教學(xué)模式提高了規(guī)培醫(yī)師的動(dòng)手能力。本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)新教學(xué)組患者、帶教老師、護(hù)理人員對(duì)規(guī)培醫(yī)師評(píng)價(jià)的分?jǐn)?shù)高于傳統(tǒng)教學(xué)組；規(guī)培醫(yī)師對(duì)帶教導(dǎo)師、規(guī)培基的評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P <0.05）。提示無(wú)論是老師還是學(xué)生，對(duì)MDT 聯(lián)合CBL 的教學(xué)模式認(rèn)可度更高。

放射腫瘤學(xué)是一門(mén)理論和實(shí)踐并重的綜合醫(yī)療學(xué)科，目前針對(duì)放射腫瘤專(zhuān)科醫(yī)師的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)仍較少。本研究在既往培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了MDT 聯(lián)合CBL 的教學(xué)模式，證實(shí)其在提高規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性方面有積極的作用，并且能夠使其所學(xué)知識(shí)更具臨床實(shí)踐應(yīng)用性。通過(guò)對(duì)教學(xué)模式的初步探索，以期培養(yǎng)出主動(dòng)學(xué)習(xí)性及實(shí)踐能力強(qiáng)的放射腫瘤學(xué)科規(guī)培醫(yī)師。