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        楊素清教授采用中藥治療口瘡的臨床經(jīng)驗(yàn)

        2022-12-06 16:31:07張艷紅安月鵬

        張艷紅 安月鵬 張 晴

        1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院,黑龍江佳木斯 154007;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科,黑龍江哈爾濱 150040

        口瘡是一種常見(jiàn)的口腔黏膜疾病,其特點(diǎn)是口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍,反復(fù)發(fā)作,遷延不愈[1]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確,多認(rèn)為與免疫、微循環(huán)、口腔菌群有關(guān)[2]。中醫(yī)學(xué)對(duì)口瘡的認(rèn)識(shí),多認(rèn)為其因邪毒內(nèi)蘊(yùn),實(shí)火上炎,或素體陰虛,虛火上炎所致[3]??诏徏仁且环N疾病,又是多種疾病的一個(gè)癥狀。在臨床上伴發(fā)口腔潰瘍的皮膚病較為多見(jiàn),如貝赫切特綜合征、口腔扁平苔蘚、天皰瘡、紅斑狼瘡等,其治療中一般用潰瘍色澤的淡紅來(lái)辨別疾病類(lèi)型,常常局限于疾病的表面征象,給治療帶來(lái)了一定的困難[4]。楊素清教授認(rèn)為口瘡本身的嚴(yán)重情況,在一定程度上反映著疾病的發(fā)展?fàn)顟B(tài)。在辨證理論上,可將其與瘡瘍類(lèi)疾病相結(jié)合,運(yùn)用中醫(yī)藥治療口瘡時(shí),不僅僅要關(guān)注局部創(chuàng)面的色澤,更應(yīng)注意周身臨床表現(xiàn),詳辨虛實(shí),審因論治,病癥結(jié)合,進(jìn)行系統(tǒng)分析,做到整體把握。

        楊素清教授系中醫(yī)外科學(xué)博士生導(dǎo)師,二級(jí)教授,從醫(yī)三十余載,學(xué)驗(yàn)豐富,師從中醫(yī)皮膚科名家王玉璽教授,不斷繼承和發(fā)揚(yáng)王玉璽教授的學(xué)術(shù)思想,對(duì)中醫(yī)藥防治疑難性皮膚病的研究頗深,總結(jié)出口瘡的特色辨治診療體系。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),親聆恩師教誨,耳濡目染,略有體悟。現(xiàn)將楊素清教授采用中藥治療口瘡的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:

        1 口瘡病因病機(jī)

        1.1 根于火邪,兼以他邪

        口瘡皮損特征是口腔黏膜出現(xiàn)局限性淺表性潰瘍,周?chē)つこ溲?,燒灼樣疼痛,為火熱熾盛之象。歷代醫(yī)家雖有不同見(jiàn)解,然以火邪為主要的致病外邪得以共識(shí)[5]。其有虛實(shí)之分,諸經(jīng)之熱,皆應(yīng)于心,循經(jīng)上炎,灼熏于口,而致口瘡,則為實(shí)火;陰虛火旺,虛火上炎,而發(fā)口瘡,則為虛火。楊素清教授認(rèn)為火熱之邪,循經(jīng)上擾,口舌生瘡,潰瘍自生。一則雖初期發(fā)病,未見(jiàn)火熱之象,但應(yīng)曉“五志過(guò)極,均可化熱生火”,故口瘡的發(fā)生和病理過(guò)程中最為常見(jiàn)的是火毒、熱毒,《外科心法要訣》有:“癰疽原是火毒生?!倍t不忘與濕、熱、毒、瘀密切相關(guān),《醫(yī)學(xué)摘萃》載:“水泛于土,濕則自生,火郁于土,熱則自作,濕熱熏蒸,口氣腐穢,則致生瘡。”[6]故認(rèn)為因濕邪日久,既困脾生濕,又化熱成瘀釀毒,熏蒸口氣,腐穢生瘡[7]??梢?jiàn)其發(fā)病根于火,源于濕熱毒瘀。

        1.2 源于心脾,責(zé)之于腎

        口瘡的發(fā)生部位,雖在口舌,但與臟腑密切相關(guān)。《圣濟(jì)總錄》載:“口瘡,因心脾有熱,上焦氣沖,口舌熏發(fā)而致?!盵8]指出與心脾有關(guān),楊素清教授常從心脾入手,心開(kāi)竅于舌,心有病變,映于舌上,若心火上炎,則舌紅生瘡;脾之竅為口,其華在唇,口唇的色澤紅潤(rùn)與否,有賴(lài)于脾的運(yùn)化功能是否正常,若濕邪困脾,則釀熱生瘡。故心脾有熱,發(fā)為口瘡[9]。二者與小腸和胃相表里,心有實(shí)火,可移熱于小腸,反之小腸有熱,亦可上循炎心,則心煩舌赤,口舌發(fā)瘡;胃主受納和降,脾主運(yùn)化升清,若升降失常,清氣在下,濁氣在上,則口干口臭,日久化熱生瘡。腎脈連咽系舌本,亦與腎關(guān)系密切,心腎為水火之臟,心腎相交則水火既濟(jì),若心火亢盛,腎陰虧耗,心腎失交,火熱上炎,發(fā)于口腔。脾為先天之本,腎為后天之本,脾陽(yáng)根于腎陽(yáng),若脾失運(yùn)化,腎失溫煦,二者相互影響,致使脾腎陽(yáng)虛,虛火上炎,則發(fā)為口瘡[10]。故其病在口腔,與心脾腎關(guān)系最為密切。

        2 辨治用藥原則

        2.1 治火貫穿始終

        楊素清教授認(rèn)為口瘡的發(fā)生離不開(kāi)火邪,可分為實(shí)火與虛火,實(shí)火常起病急,進(jìn)展快,潰瘍周?chē)溲黠@發(fā)紅,疼痛明顯,伴有舌紅,苔薄黃,脈滑數(shù)。若伴有咽干口燥,心中煩熱,小便赤黃,辨為心經(jīng)熱盛,或心熱下移小腸,治以清心瀉火,方選導(dǎo)赤散加減,喜用清心滋陰之生地、利水通淋之通草、清心除煩之竹葉,可導(dǎo)心經(jīng)之熱從小便而出,使熱清火瀉,口瘡自愈。若伴有牙齒腫痛,口干口臭,大便秘結(jié),證為胃中積熱,胃火循經(jīng)上攻,治以清胃瀉火,方選清胃散加減,尤善用苦降之黃連,直折脾胃實(shí)火,辛散之升麻,助黃連瀉火,又輕清升散透發(fā),宣發(fā)郁遏伏火,取“火郁發(fā)之”之意[11]。二者并用,使其上炎之火熱得散,胃中之積熱得清,輔以涼血滋陰之生地、涼血散血之丹皮、養(yǎng)血和血之當(dāng)歸,以防熱與血互結(jié),使其毒熱得解瘡愈[12]。若煩渴易饑,唇干口燥,意為脾胃伏火上蒸所致,治以清脾瀉火,方選瀉黃散加減,常用辛寒之石膏瀉脾胃積熱,苦寒之梔子清瀉三焦之火,辛溫之藿香理氣醒脾化濁,辛溫之防風(fēng)可直入脾胃,防風(fēng)為風(fēng)藥中潤(rùn)劑,一則散脾經(jīng)伏火,二則風(fēng)能勝濕,四藥相合,取其“分消上下”之意[13]。虛火者,起病緩,病程遷延反復(fù),潰瘍呈灰白色,黏膜周?chē)t或不紅,疼痛明顯,舌紅少苔,脈沉細(xì)。若久治不愈,腹脹便溏或腰膝酸軟,畏寒肢冷,為脾腎陽(yáng)虛,出現(xiàn)陽(yáng)虛浮火,治以溫陽(yáng)斂火,方選附子理中丸加減,楊素清教授常將附子、干姜組為藥對(duì),取附子中可溫脾陽(yáng),下可補(bǔ)腎陽(yáng),干姜功專(zhuān)溫中焦,二藥相伍既增療效,又減毒性;又將黨參、白術(shù)、甘草投以口瘡的臨證治療以達(dá)益氣健脾之效。若虛煩盜汗,骨蒸潮熱,常為腎陰不足,出現(xiàn)陰虛火旺,治以滋陰降火,方選知柏地黃丸加減,以六味地黃丸滋腎陰,知母、黃柏降相火。

        楊素清教授臨證,實(shí)火者多與心、脾、胃有關(guān),虛火者,多以脾、腎為主,注重隨癥加減,若口干口渴,加玄參、麥冬以滋陰潤(rùn)燥;若心中煩熱,加燈芯草、蓮子心以清心瀉火;若小便短赤,加車(chē)前子、赤茯苓以清熱利尿;若大便秘結(jié),加大黃通腑瀉熱,導(dǎo)熱下行。同時(shí)無(wú)論實(shí)虛,常投以治口瘡專(zhuān)藥,如金蓮花、綠萼梅、蒲公英、鴨跖草等治療口瘡咽喉腫痛的佳品,亦常囑其代茶飲,以達(dá)清熱解毒,消腫生肌,又可祛邪,以防閉門(mén)留寇[14]。

        2.2 重視調(diào)和脾胃

        楊素清教授臨證,從其病因病機(jī)出發(fā),依據(jù)其發(fā)病特點(diǎn),重視脾胃的治療,遵“四季脾旺不受邪”之意,循“百病皆有脾胃衰而生”之忌[15]。初以清瀉脾胃伏火,體現(xiàn)在將治火貫穿始終;后以補(bǔ)益脾胃,體現(xiàn)在注重調(diào)理氣血。而在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,亦將治脾胃體現(xiàn)在治療的全過(guò)程,尤其是反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的特點(diǎn),可見(jiàn)濕邪的致病特點(diǎn),一則濕邪困阻脾胃,二則脾胃運(yùn)化失職,水濕內(nèi)停,日久化熱,毒瘀內(nèi)生,而發(fā)口瘡。癥見(jiàn)潰瘍形態(tài)各異,基底淺平,色呈深黃,周?chē)溲黠@,腫脹較甚,疼痛灼熱,伴口苦口臭,惡心嘔吐,腹脹便溏,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù),治以健脾除濕,化瘀解毒,用土槐飲加減,土槐飲藥少力專(zhuān),將土茯苓、生槐花、甘草相伍,達(dá)除濕、清熱解毒之功,善治濕熱瘡毒。遂投四藤之天仙藤、鉤藤、夜交藤、雞血藤以養(yǎng)血活血,通經(jīng)活絡(luò),達(dá)通經(jīng)脈、散瘀濁、解瘡毒之功[16]。常輔以健脾益氣之白術(shù)、茯苓,使其脾旺則不受邪,亦使其脾健則氣血生化有源,以達(dá)治病求本。若疼痛難忍,加延胡索、丹參以活血止痛;若濕熱偏重,加茯苓、澤瀉以清熱利濕;若毒瘀偏重,加白花蛇舌草、重樓以解毒消癰。

        口瘡日久不愈,脾胃虛衰,中氣不足,下焦陰火,上乘而致;亦有脾腎相互促進(jìn),相互滋生,脾陽(yáng)不足,日久致腎陽(yáng)不足,腎陽(yáng)不足,必出脾陽(yáng)虛衰,虛火上炎,發(fā)為口瘡[17]。癥見(jiàn)潰瘍形態(tài)不同,大小不等,色淡紅或紅白相間,疼痛明顯,病情遷延,反復(fù)發(fā)作。伴腹部冷痛,大便稀軟,小便清長(zhǎng),舌質(zhì)紅,苔白或黃,脈弦數(shù)或沉遲。治以益脾溫腎,亦常投以附子理中丸加減。同時(shí)在治療口瘡時(shí),常以脾胃作為樞紐,上中下同治,因其臨證為腎水不足,虛火上炎之心腎不交所致口瘡多見(jiàn),遂用引火湯加減,用巴戟天、熟地黃、五味子、麥門(mén)冬大滋真陰,達(dá)水火既濟(jì)之功;又以肉桂引火歸元;諸藥相合,壯水?dāng)炕穑饸w元,但不忘投以一味砂仁,可醒脾調(diào)胃,引火下行需賴(lài)脾胃為之斡旋,又可下氣,從而引諸藥歸元[18]。酌以行氣健脾之陳皮、青皮,善用白芨、銀花炭等收斂生肌長(zhǎng)肉之品。若氣虛,加黨參、太子參以補(bǔ)氣;若血虛,加當(dāng)歸、川芎以補(bǔ)血;若陰虛,加沙參、玉竹以滋陰;若陽(yáng)虛,加附子、肉桂以助陽(yáng)。常囑其患者,注意營(yíng)養(yǎng),要保護(hù)脾胃,使用寒涼之品,應(yīng)注意脾胃虛寒,以免加重病情。

        2.3 注重調(diào)理氣血

        中醫(yī)外科疾病的辨證有辨潰瘍,若腫瘍不消,則化膿潰破,出現(xiàn)皮膚、黏膜等限局性缺損,從潰瘍的形態(tài)、色澤等方面對(duì)其進(jìn)行判定[19]。若其邊緣整齊,色成淡黃,黏膜周?chē)r紅,則為氣血充盛之征;若其形狀不規(guī)則,色呈灰白或污濁,上覆白膜,周?chē)患t,則為氣血不足之狀。先期多氣血充足,以熱為著,主以清之,而到后期,無(wú)論外感亦或內(nèi)傷所致,人體氣血皆傷,以致正氣虛損,主以補(bǔ)之。基于潰瘍形態(tài)色澤,指出氣血盛衰影響著潰瘍的預(yù)后轉(zhuǎn)歸,強(qiáng)調(diào)臨證不忘久病必瘀、久病必虛的理論指導(dǎo),對(duì)久病難愈,應(yīng)主以扶正,酌以活血化瘀之品,達(dá)氣調(diào)血暢、瘀散瘡消之功[20]。

        臨證治療時(shí),常依據(jù)辨證給以調(diào)理氣血,尤其疾病后期,久不收口,遷延不愈時(shí),重視補(bǔ)益脾胃,其本意即調(diào)理氣血,古有“有胃氣者生,無(wú)胃氣者死”[21]。脾胃為后天之本,氣血生化之源,氣充血足,則口瘡易合,故常投以益氣健脾之四君子湯,常用黨參、白術(shù)、甘草補(bǔ)益中氣,亦常重用益氣收斂生肌之黃芪,取“補(bǔ)中益氣”之意;常輔以陳皮、砂仁行氣醒脾導(dǎo)滯。遂投以補(bǔ)血活血之四物湯,常用當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血行血,常將其熟地黃改為生地黃,白芍改為赤芍,以達(dá)涼血活血之功,既遵循久病必虛以養(yǎng)血,又恐其久病必瘀以活血。若病久瘀血偏重,加三棱、莪術(shù)以活血化瘀;但活血化瘀藥物用量要靈活掌握,切勿過(guò)用久用,應(yīng)中病即止[22]。

        2.4 配伍收斂生肌

        楊素清教授在治療口瘡時(shí),講究辨證論治、整體觀念原則,配伍收斂生肌之口瘡專(zhuān)藥,口服,亦可外用,實(shí)現(xiàn)內(nèi)外合治,達(dá)事半功倍之功。首選質(zhì)黏味澀之白芨,為收斂止血的要藥,味苦氣寒,為消腫生肌的佳品,用于癰疽瘡瘍諸癥,有“生肌治瘡,外科最善”之美稱(chēng)[23]。治其口瘡,無(wú)論潰與未潰,內(nèi)服外用均可,若初起未潰,可與金銀花、乳香、天花粉同用,內(nèi)以消散,若后期已潰,久不收口,可與貝母、黃連研末伍用,外以生新斂口。其次味甘性平蒲黃,長(zhǎng)于收斂止血,活血消瘀,有“血滯可行,血行可止”之雙重之效,又能祛腐生新,消腫生肌。將其用于舌腫、口瘡、潰瘍,外用多以水調(diào)含漱用之,一般漱后即吐,每日數(shù)次,數(shù)日后收效頗佳;或研末外摻或調(diào)敷患處,取其清熱涼血、活血收斂之功,每每獲得良效;內(nèi)服上,基于審因論治,又因性無(wú)寒熱之偏,故常在治療口腔潰瘍時(shí)投以生品,一則有利尿之功,使熱隨小便而除,二則有祛腐收斂生肌之力,可促進(jìn)潰瘍愈合,縮短病程,以達(dá)事半功倍的效果[24]。五倍子味酸而澀,功專(zhuān)收濕斂瘡,有“五倍子研末,外摻口瘡,吐涎即愈”。治療口瘡,內(nèi)外均可,尤以外用見(jiàn)著,可單用,亦可與青黛、兒茶、冰片,或與甘草、生蒲黃研末用于潰瘍,有收斂祛腐生肌之用[25]。金蓮花性辛味苦,善于清熱解毒,《綱目拾遺》有:“治口瘡、喉腫,牙宣浮熱。”是治口瘡咽喉腫痛佳品[26]。治療口瘡時(shí),常囑其患者用其單品待茶飲,或輔以蒲公英、鴨跖草以增清熱解毒、消腫生肌之功。

        3 病案舉例

        患者,女,18 歲,2019 年7 月10 日初診,就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院。病史:口瘡反復(fù)發(fā)作10 年。1 周前因備考?jí)毫?,口腔?nèi)雙側(cè)頰黏膜散見(jiàn)圓形潰瘍面,大小約1 mm2,中央凹陷,周邊充血,灼痛明顯,伴心煩失眠,咽干口燥,腰膝酸軟,腹部冷痛便溏,舌紅苔黃,脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷:復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍。中醫(yī)診斷:口瘡。中醫(yī)辨證:心腎不交兼脾虛證。治法:交通心腎,引火歸元,輔以健脾。處方:熟地黃30 g、天冬30 g、麥冬30 g、茯苓30 g、巴戟天15 g、五味子10 g、懷牛膝20 g、砂仁15 g、黃連6 g、肉桂6 g。14 劑,水煎溫服。外用適量五倍子、生蒲黃粉研末,每日2次,水調(diào)外敷。二診:潰瘍有所好轉(zhuǎn),偶有便溏。繼服上方,加懷山藥60 g、白芨30 g、金蓮花30 g。服14 劑,煎服同前,外用同前。三診:潰瘍面愈合,臨床治愈。

        按語(yǔ):本患者由情志之因致使心腎不交兼脾虛之證,蓋腎陰不足,心火亢盛,火熱上炎,發(fā)于口唇,脾因位居中焦,在治療上應(yīng)降心火、滋腎陰、交心腎、調(diào)脾胃、平口瘍。投以引火湯加減,其中熟地黃補(bǔ)腎水,天冬、麥冬、五味子滋肺陰,金水相資,水足制火;巴戟天之溫潤(rùn),既可引火,又能補(bǔ)水,水火既濟(jì);水趨下,火相隨,茯苓前導(dǎo),使水火同趨共安腎宮;黃連、肉桂,前者入少陰心經(jīng)降心火,使其不致炎上,后者入少陰腎經(jīng)暖腎水,使其陰充制火,同時(shí)懷牛膝為引火下行之必品;砂仁一則醒脾調(diào)胃為引火下行斡旋,二則下氣引諸藥歸元。外治上用五倍子、生蒲黃以收斂生肌,祛腐生新,以達(dá)事半功倍之功,二診潰瘍有所緩解,脾虛仍有,加大量懷山藥調(diào)脾胃,輔以治療口腔潰瘍之佳品白芨、金蓮花,達(dá)解毒消腫、收斂生肌之功。三診時(shí)癥狀明顯好轉(zhuǎn),收效甚佳。故內(nèi)治上如此寒熱并用,水火相調(diào),上下相得,心腎乃和,脾胃調(diào)和,口糜自愈。體現(xiàn)了楊素清教授治療口瘡的辨治思路和用藥特點(diǎn)。

        4 小結(jié)

        口瘡是發(fā)于口腔黏膜的潰瘍性病癥,反復(fù)發(fā)作,遷延難愈,影響生活質(zhì)量。楊素清教授以口瘡病因病機(jī)為切入點(diǎn),認(rèn)為以火邪為主,兼以濕熱毒瘀,基于辨證論治、整體觀念的原則,給出中醫(yī)治療口瘡的辨證體系,將治火貫穿始終,分清虛實(shí),虛火降之,實(shí)火瀉之;同時(shí)在口瘡治療的全過(guò)程重視脾胃的調(diào)理,注重氣血的調(diào)和,認(rèn)為臟腑氣血的盛衰決定了口瘡的發(fā)展與預(yù)后;配伍生肌收斂的治療口瘡專(zhuān)藥,實(shí)現(xiàn)專(zhuān)藥專(zhuān)治內(nèi)外同治的目的。總之,指出中醫(yī)臨床治療口瘡辨證體系,給出遣方用藥,隨癥加減用藥體悟,以供臨床參佐。期望以點(diǎn)帶面,從口瘡之表象,挖掘和完善中醫(yī)治療口瘡的辨治理論與方法,注重辨證,仔細(xì)揣摩,抓住特點(diǎn),所確諸法,不可盡同,整體把握,融會(huì)貫通,藥精力專(zhuān),諸法合一,效如桴鼓。

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