張艷紅 安月鵬 張 晴

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院，黑龍江佳木斯 154007；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科，黑龍江哈爾濱 150040

口瘡是一種常見(jiàn)的口腔黏膜疾病，其特點(diǎn)是口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈[1]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與免疫、微循環(huán)、口腔菌群有關(guān)[2]。中醫(yī)學(xué)對(duì)口瘡的認(rèn)識(shí)，多認(rèn)為其因邪毒內(nèi)蘊(yùn)，實(shí)火上炎，或素體陰虛，虛火上炎所致[3]?？诏徏仁且环N疾病，又是多種疾病的一個(gè)癥狀。在臨床上伴發(fā)口腔潰瘍的皮膚病較為多見(jiàn)，如貝赫切特綜合征、口腔扁平苔蘚、天皰瘡、紅斑狼瘡等，其治療中一般用潰瘍色澤的淡紅來(lái)辨別疾病類(lèi)型，常常局限于疾病的表面征象，給治療帶來(lái)了一定的困難[4]。楊素清教授認(rèn)為口瘡本身的嚴(yán)重情況，在一定程度上反映著疾病的發(fā)展?fàn)顟B(tài)。在辨證理論上，可將其與瘡瘍類(lèi)疾病相結(jié)合，運(yùn)用中醫(yī)藥治療口瘡時(shí)，不僅僅要關(guān)注局部創(chuàng)面的色澤，更應(yīng)注意周身臨床表現(xiàn)，詳辨虛實(shí)，審因論治，病癥結(jié)合，進(jìn)行系統(tǒng)分析，做到整體把握。

楊素清教授系中醫(yī)外科學(xué)博士生導(dǎo)師，二級(jí)教授，從醫(yī)三十余載，學(xué)驗(yàn)豐富，師從中醫(yī)皮膚科名家王玉璽教授，不斷繼承和發(fā)揚(yáng)王玉璽教授的學(xué)術(shù)思想，對(duì)中醫(yī)藥防治疑難性皮膚病的研究頗深，總結(jié)出口瘡的特色辨治診療體系。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，親聆恩師教誨，耳濡目染，略有體悟。現(xiàn)將楊素清教授采用中藥治療口瘡的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 口瘡病因病機(jī)

1.1 根于火邪，兼以他邪

口瘡皮損特征是口腔黏膜出現(xiàn)局限性淺表性潰瘍，周?chē)つこ溲?，燒灼樣疼痛，為火熱熾盛之象。歷代醫(yī)家雖有不同見(jiàn)解，然以火邪為主要的致病外邪得以共識(shí)[5]。其有虛實(shí)之分，諸經(jīng)之熱，皆應(yīng)于心，循經(jīng)上炎，灼熏于口，而致口瘡，則為實(shí)火；陰虛火旺，虛火上炎，而發(fā)口瘡，則為虛火。楊素清教授認(rèn)為火熱之邪，循經(jīng)上擾，口舌生瘡，潰瘍自生。一則雖初期發(fā)病，未見(jiàn)火熱之象，但應(yīng)曉“五志過(guò)極，均可化熱生火”，故口瘡的發(fā)生和病理過(guò)程中最為常見(jiàn)的是火毒、熱毒，《外科心法要訣》有：“癰疽原是火毒生?！倍t不忘與濕、熱、毒、瘀密切相關(guān)，《醫(yī)學(xué)摘萃》載：“水泛于土，濕則自生，火郁于土，熱則自作，濕熱熏蒸，口氣腐穢，則致生瘡。”[6]故認(rèn)為因濕邪日久，既困脾生濕，又化熱成瘀釀毒，熏蒸口氣，腐穢生瘡[7]?？梢?jiàn)其發(fā)病根于火，源于濕熱毒瘀。

1.2 源于心脾，責(zé)之于腎

口瘡的發(fā)生部位，雖在口舌，但與臟腑密切相關(guān)。《圣濟(jì)總錄》載：“口瘡，因心脾有熱，上焦氣沖，口舌熏發(fā)而致?！盵8]指出與心脾有關(guān)，楊素清教授常從心脾入手，心開(kāi)竅于舌，心有病變，映于舌上，若心火上炎，則舌紅生瘡；脾之竅為口，其華在唇，口唇的色澤紅潤(rùn)與否，有賴(lài)于脾的運(yùn)化功能是否正常，若濕邪困脾，則釀熱生瘡。故心脾有熱，發(fā)為口瘡[9]。二者與小腸和胃相表里，心有實(shí)火，可移熱于小腸，反之小腸有熱，亦可上循炎心，則心煩舌赤，口舌發(fā)瘡；胃主受納和降，脾主運(yùn)化升清，若升降失常，清氣在下，濁氣在上，則口干口臭，日久化熱生瘡。腎脈連咽系舌本，亦與腎關(guān)系密切，心腎為水火之臟，心腎相交則水火既濟(jì)，若心火亢盛，腎陰虧耗，心腎失交，火熱上炎，發(fā)于口腔。脾為先天之本，腎為后天之本，脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)，若脾失運(yùn)化，腎失溫煦，二者相互影響，致使脾腎陽(yáng)虛，虛火上炎，則發(fā)為口瘡[10]。故其病在口腔，與心脾腎關(guān)系最為密切。

2 辨治用藥原則

2.1 治火貫穿始終

楊素清教授認(rèn)為口瘡的發(fā)生離不開(kāi)火邪，可分為實(shí)火與虛火，實(shí)火常起病急，進(jìn)展快，潰瘍周?chē)溲黠@發(fā)紅，疼痛明顯，伴有舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。若伴有咽干口燥，心中煩熱，小便赤黃，辨為心經(jīng)熱盛，或心熱下移小腸，治以清心瀉火，方選導(dǎo)赤散加減，喜用清心滋陰之生地、利水通淋之通草、清心除煩之竹葉，可導(dǎo)心經(jīng)之熱從小便而出，使熱清火瀉，口瘡自愈。若伴有牙齒腫痛，口干口臭，大便秘結(jié)，證為胃中積熱，胃火循經(jīng)上攻，治以清胃瀉火，方選清胃散加減，尤善用苦降之黃連，直折脾胃實(shí)火，辛散之升麻，助黃連瀉火，又輕清升散透發(fā)，宣發(fā)郁遏伏火，取“火郁發(fā)之”之意[11]。二者并用，使其上炎之火熱得散，胃中之積熱得清，輔以涼血滋陰之生地、涼血散血之丹皮、養(yǎng)血和血之當(dāng)歸，以防熱與血互結(jié)，使其毒熱得解瘡愈[12]。若煩渴易饑，唇干口燥，意為脾胃伏火上蒸所致，治以清脾瀉火，方選瀉黃散加減，常用辛寒之石膏瀉脾胃積熱，苦寒之梔子清瀉三焦之火，辛溫之藿香理氣醒脾化濁，辛溫之防風(fēng)可直入脾胃，防風(fēng)為風(fēng)藥中潤(rùn)劑，一則散脾經(jīng)伏火，二則風(fēng)能勝濕，四藥相合，取其“分消上下”之意[13]。虛火者，起病緩，病程遷延反復(fù)，潰瘍呈灰白色，黏膜周?chē)t或不紅，疼痛明顯，舌紅少苔，脈沉細(xì)。若久治不愈，腹脹便溏或腰膝酸軟，畏寒肢冷，為脾腎陽(yáng)虛，出現(xiàn)陽(yáng)虛浮火，治以溫陽(yáng)斂火，方選附子理中丸加減，楊素清教授常將附子、干姜組為藥對(duì)，取附子中可溫脾陽(yáng)，下可補(bǔ)腎陽(yáng)，干姜功專(zhuān)溫中焦，二藥相伍既增療效，又減毒性；又將黨參、白術(shù)、甘草投以口瘡的臨證治療以達(dá)益氣健脾之效。若虛煩盜汗，骨蒸潮熱，常為腎陰不足，出現(xiàn)陰虛火旺，治以滋陰降火，方選知柏地黃丸加減，以六味地黃丸滋腎陰，知母、黃柏降相火。

楊素清教授臨證，實(shí)火者多與心、脾、胃有關(guān)，虛火者，多以脾、腎為主，注重隨癥加減，若口干口渴，加玄參、麥冬以滋陰潤(rùn)燥；若心中煩熱，加燈芯草、蓮子心以清心瀉火；若小便短赤，加車(chē)前子、赤茯苓以清熱利尿；若大便秘結(jié)，加大黃通腑瀉熱，導(dǎo)熱下行。同時(shí)無(wú)論實(shí)虛，常投以治口瘡專(zhuān)藥，如金蓮花、綠萼梅、蒲公英、鴨跖草等治療口瘡咽喉腫痛的佳品，亦常囑其代茶飲，以達(dá)清熱解毒，消腫生肌，又可祛邪，以防閉門(mén)留寇[14]。

2.2 重視調(diào)和脾胃

楊素清教授臨證，從其病因病機(jī)出發(fā)，依據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，重視脾胃的治療，遵“四季脾旺不受邪”之意，循“百病皆有脾胃衰而生”之忌[15]。初以清瀉脾胃伏火，體現(xiàn)在將治火貫穿始終；后以補(bǔ)益脾胃，體現(xiàn)在注重調(diào)理氣血。而在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，亦將治脾胃體現(xiàn)在治療的全過(guò)程，尤其是反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的特點(diǎn)，可見(jiàn)濕邪的致病特點(diǎn)，一則濕邪困阻脾胃，二則脾胃運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，日久化熱，毒瘀內(nèi)生，而發(fā)口瘡。癥見(jiàn)潰瘍形態(tài)各異，基底淺平，色呈深黃，周?chē)溲黠@，腫脹較甚，疼痛灼熱，伴口苦口臭，惡心嘔吐，腹脹便溏，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，治以健脾除濕，化瘀解毒，用土槐飲加減，土槐飲藥少力專(zhuān)，將土茯苓、生槐花、甘草相伍，達(dá)除濕、清熱解毒之功，善治濕熱瘡毒。遂投四藤之天仙藤、鉤藤、夜交藤、雞血藤以養(yǎng)血活血，通經(jīng)活絡(luò)，達(dá)通經(jīng)脈、散瘀濁、解瘡毒之功[16]。常輔以健脾益氣之白術(shù)、茯苓，使其脾旺則不受邪，亦使其脾健則氣血生化有源，以達(dá)治病求本。若疼痛難忍，加延胡索、丹參以活血止痛；若濕熱偏重，加茯苓、澤瀉以清熱利濕；若毒瘀偏重，加白花蛇舌草、重樓以解毒消癰。

口瘡日久不愈，脾胃虛衰，中氣不足，下焦陰火，上乘而致；亦有脾腎相互促進(jìn)，相互滋生，脾陽(yáng)不足，日久致腎陽(yáng)不足，腎陽(yáng)不足，必出脾陽(yáng)虛衰，虛火上炎，發(fā)為口瘡[17]。癥見(jiàn)潰瘍形態(tài)不同，大小不等，色淡紅或紅白相間，疼痛明顯，病情遷延，反復(fù)發(fā)作。伴腹部冷痛，大便稀軟，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)紅，苔白或黃，脈弦數(shù)或沉遲。治以益脾溫腎，亦常投以附子理中丸加減。同時(shí)在治療口瘡時(shí)，常以脾胃作為樞紐，上中下同治，因其臨證為腎水不足，虛火上炎之心腎不交所致口瘡多見(jiàn)，遂用引火湯加減，用巴戟天、熟地黃、五味子、麥門(mén)冬大滋真陰，達(dá)水火既濟(jì)之功；又以肉桂引火歸元；諸藥相合，壯水?dāng)炕穑饸w元，但不忘投以一味砂仁，可醒脾調(diào)胃，引火下行需賴(lài)脾胃為之斡旋，又可下氣，從而引諸藥歸元[18]。酌以行氣健脾之陳皮、青皮，善用白芨、銀花炭等收斂生肌長(zhǎng)肉之品。若氣虛，加黨參、太子參以補(bǔ)氣；若血虛，加當(dāng)歸、川芎以補(bǔ)血；若陰虛，加沙參、玉竹以滋陰；若陽(yáng)虛，加附子、肉桂以助陽(yáng)。常囑其患者，注意營(yíng)養(yǎng)，要保護(hù)脾胃，使用寒涼之品，應(yīng)注意脾胃虛寒，以免加重病情。

2.3 注重調(diào)理氣血

中醫(yī)外科疾病的辨證有辨潰瘍，若腫瘍不消，則化膿潰破，出現(xiàn)皮膚、黏膜等限局性缺損，從潰瘍的形態(tài)、色澤等方面對(duì)其進(jìn)行判定[19]。若其邊緣整齊，色成淡黃，黏膜周?chē)r紅，則為氣血充盛之征；若其形狀不規(guī)則，色呈灰白或污濁，上覆白膜，周?chē)患t，則為氣血不足之狀。先期多氣血充足，以熱為著，主以清之，而到后期，無(wú)論外感亦或內(nèi)傷所致，人體氣血皆傷，以致正氣虛損，主以補(bǔ)之。基于潰瘍形態(tài)色澤，指出氣血盛衰影響著潰瘍的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，強(qiáng)調(diào)臨證不忘久病必瘀、久病必虛的理論指導(dǎo)，對(duì)久病難愈，應(yīng)主以扶正，酌以活血化瘀之品，達(dá)氣調(diào)血暢、瘀散瘡消之功[20]。

臨證治療時(shí)，常依據(jù)辨證給以調(diào)理氣血，尤其疾病后期，久不收口，遷延不愈時(shí)，重視補(bǔ)益脾胃，其本意即調(diào)理氣血，古有“有胃氣者生，無(wú)胃氣者死”[21]。脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣充血足，則口瘡易合，故常投以益氣健脾之四君子湯，常用黨參、白術(shù)、甘草補(bǔ)益中氣，亦常重用益氣收斂生肌之黃芪，取“補(bǔ)中益氣”之意；常輔以陳皮、砂仁行氣醒脾導(dǎo)滯。遂投以補(bǔ)血活血之四物湯，常用當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血行血，常將其熟地黃改為生地黃，白芍改為赤芍，以達(dá)涼血活血之功，既遵循久病必虛以養(yǎng)血，又恐其久病必瘀以活血。若病久瘀血偏重，加三棱、莪術(shù)以活血化瘀；但活血化瘀藥物用量要靈活掌握，切勿過(guò)用久用，應(yīng)中病即止[22]。

2.4 配伍收斂生肌

楊素清教授在治療口瘡時(shí)，講究辨證論治、整體觀念原則，配伍收斂生肌之口瘡專(zhuān)藥，口服，亦可外用，實(shí)現(xiàn)內(nèi)外合治，達(dá)事半功倍之功。首選質(zhì)黏味澀之白芨，為收斂止血的要藥，味苦氣寒，為消腫生肌的佳品，用于癰疽瘡瘍諸癥，有“生肌治瘡，外科最善”之美稱(chēng)[23]。治其口瘡，無(wú)論潰與未潰，內(nèi)服外用均可，若初起未潰，可與金銀花、乳香、天花粉同用，內(nèi)以消散，若后期已潰，久不收口，可與貝母、黃連研末伍用，外以生新斂口。其次味甘性平蒲黃，長(zhǎng)于收斂止血，活血消瘀，有“血滯可行，血行可止”之雙重之效，又能祛腐生新，消腫生肌。將其用于舌腫、口瘡、潰瘍，外用多以水調(diào)含漱用之，一般漱后即吐，每日數(shù)次，數(shù)日后收效頗佳；或研末外摻或調(diào)敷患處，取其清熱涼血、活血收斂之功，每每獲得良效；內(nèi)服上，基于審因論治，又因性無(wú)寒熱之偏，故常在治療口腔潰瘍時(shí)投以生品，一則有利尿之功，使熱隨小便而除，二則有祛腐收斂生肌之力，可促進(jìn)潰瘍愈合，縮短病程，以達(dá)事半功倍的效果[24]。五倍子味酸而澀，功專(zhuān)收濕斂瘡，有“五倍子研末，外摻口瘡，吐涎即愈”。治療口瘡，內(nèi)外均可，尤以外用見(jiàn)著，可單用，亦可與青黛、兒茶、冰片，或與甘草、生蒲黃研末用于潰瘍，有收斂祛腐生肌之用[25]。金蓮花性辛味苦，善于清熱解毒，《綱目拾遺》有：“治口瘡、喉腫，牙宣浮熱。”是治口瘡咽喉腫痛佳品[26]。治療口瘡時(shí)，常囑其患者用其單品待茶飲，或輔以蒲公英、鴨跖草以增清熱解毒、消腫生肌之功。

3 病案舉例

患者，女，18 歲，2019 年7 月10 日初診，就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院。病史：口瘡反復(fù)發(fā)作10 年。1 周前因備考?jí)毫?，口腔?nèi)雙側(cè)頰黏膜散見(jiàn)圓形潰瘍面，大小約1 mm2，中央凹陷，周邊充血，灼痛明顯，伴心煩失眠，咽干口燥，腰膝酸軟，腹部冷痛便溏，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍。中醫(yī)診斷：口瘡。中醫(yī)辨證：心腎不交兼脾虛證。治法：交通心腎，引火歸元，輔以健脾。處方：熟地黃30 g、天冬30 g、麥冬30 g、茯苓30 g、巴戟天15 g、五味子10 g、懷牛膝20 g、砂仁15 g、黃連6 g、肉桂6 g。14 劑，水煎溫服。外用適量五倍子、生蒲黃粉研末，每日2次，水調(diào)外敷。二診：潰瘍有所好轉(zhuǎn)，偶有便溏。繼服上方，加懷山藥60 g、白芨30 g、金蓮花30 g。服14 劑，煎服同前，外用同前。三診：潰瘍面愈合，臨床治愈。

按語(yǔ)：本患者由情志之因致使心腎不交兼脾虛之證，蓋腎陰不足，心火亢盛，火熱上炎，發(fā)于口唇，脾因位居中焦，在治療上應(yīng)降心火、滋腎陰、交心腎、調(diào)脾胃、平口瘍。投以引火湯加減，其中熟地黃補(bǔ)腎水，天冬、麥冬、五味子滋肺陰，金水相資，水足制火；巴戟天之溫潤(rùn)，既可引火，又能補(bǔ)水，水火既濟(jì)；水趨下，火相隨，茯苓前導(dǎo)，使水火同趨共安腎宮；黃連、肉桂，前者入少陰心經(jīng)降心火，使其不致炎上，后者入少陰腎經(jīng)暖腎水，使其陰充制火，同時(shí)懷牛膝為引火下行之必品；砂仁一則醒脾調(diào)胃為引火下行斡旋，二則下氣引諸藥歸元。外治上用五倍子、生蒲黃以收斂生肌，祛腐生新，以達(dá)事半功倍之功，二診潰瘍有所緩解，脾虛仍有，加大量懷山藥調(diào)脾胃，輔以治療口腔潰瘍之佳品白芨、金蓮花，達(dá)解毒消腫、收斂生肌之功。三診時(shí)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，收效甚佳。故內(nèi)治上如此寒熱并用，水火相調(diào)，上下相得，心腎乃和，脾胃調(diào)和，口糜自愈。體現(xiàn)了楊素清教授治療口瘡的辨治思路和用藥特點(diǎn)。

4 小結(jié)

口瘡是發(fā)于口腔黏膜的潰瘍性病癥，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，影響生活質(zhì)量。楊素清教授以口瘡病因病機(jī)為切入點(diǎn)，認(rèn)為以火邪為主，兼以濕熱毒瘀，基于辨證論治、整體觀念的原則，給出中醫(yī)治療口瘡的辨證體系，將治火貫穿始終，分清虛實(shí)，虛火降之，實(shí)火瀉之；同時(shí)在口瘡治療的全過(guò)程重視脾胃的調(diào)理，注重氣血的調(diào)和，認(rèn)為臟腑氣血的盛衰決定了口瘡的發(fā)展與預(yù)后；配伍生肌收斂的治療口瘡專(zhuān)藥，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)藥專(zhuān)治內(nèi)外同治的目的。總之，指出中醫(yī)臨床治療口瘡辨證體系，給出遣方用藥，隨癥加減用藥體悟，以供臨床參佐。期望以點(diǎn)帶面，從口瘡之表象，挖掘和完善中醫(yī)治療口瘡的辨治理論與方法，注重辨證，仔細(xì)揣摩，抓住特點(diǎn)，所確諸法，不可盡同，整體把握，融會(huì)貫通，藥精力專(zhuān)，諸法合一，效如桴鼓。