王新宇，聶文祎，楚天云，岳廣欣，梁 媛

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000）

產(chǎn)后抑郁癥（Postpartum depression，PPD），是泛指產(chǎn)婦生產(chǎn)后4 周的情緒持續(xù)低落、不欲與人交流、感情淡漠甚至?xí)霈F(xiàn)自殺、傷嬰等現(xiàn)象的精神疾?。?］。據(jù)報道［2］產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率正在逐年增加，產(chǎn)婦的自殺率逐漸增加，給社會和家庭造成了嚴(yán)重的危害和損失?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療產(chǎn)后抑郁癥主要是以抗抑郁藥為主，其癥狀完全緩解率為37%～65%［3］，其次還容易對藥物產(chǎn)生成癮、療效反復(fù)等副作用。針灸療法是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一個重要的分支，它具有見效快、安全性高、成本低、副作用少的優(yōu)點(diǎn)。近年來，越來越多的臨床工作者運(yùn)用針灸療法來治療產(chǎn)后抑郁癥［4］，因此本文采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)尋求針灸療法治療產(chǎn)后抑郁癥的穴位特點(diǎn)和規(guī)律，希望能為今后的臨床治療產(chǎn)后抑郁癥提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

檢索時間：建庫至2020 年6 月20 日。數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)。

1.2 檢索方法

關(guān)鍵詞包括：疾病（產(chǎn)后抑郁癥、產(chǎn)褥期抑郁癥、產(chǎn)后郁證、產(chǎn)褥期郁證、產(chǎn)后抑郁、產(chǎn)褥期抑郁）；措施（針灸、針刺、電針、毫針、針）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）對象是產(chǎn)后抑郁癥的人群；（2）治療方法主要是針刺、電針、針灸的治療方法；（3）文獻(xiàn)中包括穴位處方和詳細(xì)的穴位構(gòu)成。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）動物實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)、系統(tǒng)綜述以及meta 分析文獻(xiàn)；（2）無詳細(xì)的穴位組成；（3）查不到全文的文獻(xiàn)；（4）皮膚針、穴位注射、穴位埋線等為主要治療方法的文獻(xiàn)；（5）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，保留其中1 篇。

1.5 資料提取

依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)通過閱讀題目和摘要和仔細(xì)閱讀全文后篩選得到44 篇文獻(xiàn)，最后提取44 篇文獻(xiàn)中的穴位處方。

1.6 穴位名稱規(guī)范以及數(shù)據(jù)分析

穴位以及經(jīng)絡(luò)名稱參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》進(jìn)行規(guī)范命名。數(shù)據(jù)分析：采用SPSS Modeler 進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。借助SPSS20 軟件繪制聚類分析樹狀圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況

共檢索到557 篇關(guān)于針灸治療產(chǎn)后抑郁癥的文獻(xiàn)，通過納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選最終納入44 篇文獻(xiàn)，全部為中文文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息Tab 1 Basic information of included literature

2.2 腧穴的使用頻次情況

共有71 個腧穴治療產(chǎn)后抑郁癥，其總體的使用頻次達(dá)到311 次，其中百會、太沖、三陰交使用的頻次最多，使用頻次分別為26、25、24 次。百會（26次）、太沖（25 次）、三陰交（24 次）、足三里（23 次）、內(nèi)關(guān)（21 次）、神門（19 次）、脾俞（12 次）、關(guān)元（11 次）、合谷（11 次）、四神聰（10 次），以上這些腧穴使用頻次達(dá)到10 次以上，表明了這些穴位是治療產(chǎn)后抑郁癥中較為重要的腧穴。見圖1。

圖1 治療產(chǎn)后抑郁癥的腧穴使用頻次圖Fig 1 Frequency chart of acupoint use for treating postpartum depression

2.3 腧穴的部位情況

腧穴分布部位按照出現(xiàn)頻次從高到低為頭部（99 次）、下肢（94 次）、上肢（63 次）、背部（31 次）、腹部（29 次）、胸部（13 次）、項(xiàng)部（9 次）等。見圖2。

圖2 治療產(chǎn)后抑郁癥腧穴的部位頻次圖Fig 2 The frequency diagram of the acupoints for the treatment of postpartum depression

2.4 腧穴的歸經(jīng)情況

針灸治療產(chǎn)后抑郁癥共涉及13 條經(jīng)脈，出現(xiàn)頻數(shù)大于20 的經(jīng)脈分別是督脈、肝經(jīng)、膀胱經(jīng)、任脈、胃經(jīng)、經(jīng)外奇穴、心包經(jīng)、心經(jīng)。見圖3。

圖3 治療產(chǎn)后抑郁癥腧穴的歸經(jīng)頻次圖Fig 3 Diagram of the return frequency of acupoints in the treatment of postpartum depression

2.5 腧穴配伍的關(guān)聯(lián)規(guī)則情況

本文將頻次≥8 的穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置支持度為30%、置信度為80%，結(jié)果顯示其中穴位以太沖、足三里、三陰交三穴最多，其中以太沖-內(nèi)關(guān)-足三里、太沖-內(nèi)關(guān)、內(nèi)關(guān)-太沖-足三里等關(guān)聯(lián)度最高，它們成對出現(xiàn)的次數(shù)最高。見表2。

表2 主穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表Tab 2 Analysis table of main points association rules

2.6 聚類分析

對于頻次大于8 的主穴進(jìn)行聚類分析，針刺治療產(chǎn)后抑郁癥高頻選穴可以分為4 類，太沖、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里為一類，合谷、四神聰為一類，百會、神門為一類，脾俞、關(guān)元為一類。見圖4。圖4 示：TC 表示太沖穴、NG 表示內(nèi)關(guān)穴、SYJ 表示三陰交穴、ZSL 表示足三里穴、HG 代表合谷穴、SSC 代表四神聰穴、BH 代表百會穴、SM 代表神門穴、PS 代表脾俞穴、GY 代表關(guān)元穴。

圖4 針灸治療產(chǎn)后抑郁癥主穴聚類結(jié)果圖Fig 4 The clustering results of main points of acupuncture and moxibustion treatment of postpartum depression

3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)最早就對產(chǎn)后抑郁有了相關(guān)的論著，如《婦人大全良方》中提到了產(chǎn)后不語、產(chǎn)后乍見鬼神、產(chǎn)后臟虛心神驚悸等疾病，并對這些疾病的病因病機(jī)、治法、方藥展開了詳細(xì)的論述。《金匱要略》中提到“婦人臟躁喜悲傷欲哭”這一條文中的癥狀和現(xiàn)代婦女產(chǎn)后抑郁十分相似?，F(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為產(chǎn)后抑郁癥屬于中醫(yī)的“郁癥”、“臟躁”等范疇，《傅青主女科》中云：“凡病起于血?dú)庵?，脾胃之虛，而產(chǎn)后尤甚?！被颊咛幱谏a(chǎn)后氣血耗損，津液不足，久而久之耗損腎精，從而不能克制心火，則出現(xiàn)心神不寧、心煩意亂?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對產(chǎn)后抑郁癥的病因病機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為產(chǎn)后抑郁癥常見的病因病機(jī)有氣虛、肝郁、血瘀等，這些病因常常不會單獨(dú)出現(xiàn)致病，而是多種病因相兼出現(xiàn)。

通過文獻(xiàn)得知，百會、太沖、三陰交、足三里是較為重要的穴位。百會處于人體頭頂?shù)恼醒?，屬于督脈上的腧穴，又稱為三陽五會，與手足三陽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)相交，通百脈，總攝陽經(jīng)之匯?！兜啦亍诽岬健疤炷X者，一身之宗，百神之會?！卑贂薪y(tǒng)領(lǐng)掌管全身神識的功能。劉麗君等發(fā)現(xiàn)針刺百會等穴后，治療組有效率比服用米氮平的對照組顯著增高［36］。太沖屬于足厥陰肝經(jīng)上的腧穴、原穴，是肝經(jīng)氣血流注之處，為疏肝理氣的第一要穴，產(chǎn)后抑郁癥常見中醫(yī)證候?yàn)楦螝庥艚Y(jié)，因此太沖對于針灸治療產(chǎn)后抑郁癥具有不可替代的作用。三陰交屬于肝、腎三經(jīng)的交會穴，針灸其穴位可以能同時調(diào)節(jié)肝、脾、腎三經(jīng)的氣血。肝藏血主疏泄，保持全身氣機(jī)舒暢調(diào)達(dá)，能調(diào)節(jié)精神情志，脾主運(yùn)化，其運(yùn)化的水谷精微是產(chǎn)生血液的物質(zhì)基礎(chǔ)，為人體后天之本，腎主水藏精，為先天之本，三陰交是婦科要穴，針灸其穴位能疏肝理氣健脾補(bǔ)腎，因此把三陰交作為治療產(chǎn)后抑郁癥的穴位。足三里是胃經(jīng)的合穴，針灸它能夠調(diào)理脾胃氣機(jī)、達(dá)到補(bǔ)中益氣、扶正祛邪的作用。

針灸治療產(chǎn)后抑郁癥文獻(xiàn)中針刺部位最常見的有頭部、四肢、背部。頭為諸陽之會，髓海藏于內(nèi)，是元神居住之所，能主宰人思維、意識、精神活動。百會位于頭頂正中央的位置，研究表明，針刺頭部的百會具有顯著的抗抑郁作用［37］。腧穴的四肢部分出現(xiàn)頻次為50.47%，幾乎占全部穴位的一半，五輸穴位于四肢肘膝關(guān)節(jié)以下，不僅僅能治療本經(jīng)循行還能治療遠(yuǎn)處臟腑器官的病癥，且能體現(xiàn)氣血運(yùn)行和輸布的規(guī)律，通過針刺四肢的穴位，能夠使得機(jī)體氣血輸布正常，從而郁證自除。五臟六腑均在背部有相應(yīng)的背俞穴（如腎在背俞穴對應(yīng)的穴位為腎俞），刺之能調(diào)節(jié)五臟六腑的氣血、精氣。研究發(fā)現(xiàn)溫針背俞穴能夠有效治療抑郁癥，其與交感神經(jīng)、脊神經(jīng)有密切聯(lián)系［38］。從經(jīng)脈選用方面得知，使用頻次由高到低依次為督脈、肝經(jīng)、膀胱經(jīng)，“督脈起于小腹…上達(dá)項(xiàng)后風(fēng)府，進(jìn)入腦內(nèi)”，“肝經(jīng)上出于前額于督脈會于巔頂，與足太陽膀胱經(jīng)循行部位從頭頂入腦”，三經(jīng)均入腦內(nèi)，與調(diào)節(jié)人體精神情志有著密切聯(lián)系。

關(guān)聯(lián)規(guī)則支持度最高的穴位有太沖-內(nèi)關(guān)-足三里（置信度93.75%、支持度36.36%）、太沖-內(nèi)關(guān)（置信度90.48%、支持度47.73%）、內(nèi)關(guān)-太沖-足三里（置信度38.64%、支持度88.24%）。其中以太沖、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交之間關(guān)聯(lián)度最緊密，肝氣郁結(jié)是女子產(chǎn)后抑郁的主要發(fā)病基礎(chǔ)，氣血虧虛不能濡養(yǎng)肝使得肝失升發(fā)，導(dǎo)致肝氣郁滯，情志失調(diào)。太沖具有疏肝行氣解郁的作用，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)的穴位，具有寬胸理氣、寧心安神的功效。足三里屬于足陽明胃經(jīng)，三陰交屬于足太陰脾經(jīng)，兩者互相為表里，針刺足三里、三陰交能夠調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)升降正常以及機(jī)體脾胃能夠正常運(yùn)化水谷精微，從而促進(jìn)周身血液的生成，濡養(yǎng)肝臟以助肝氣的升發(fā)，則郁證自除。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺太沖組和內(nèi)關(guān)組治療抑郁癥患者的有效率達(dá)到72.2%、75.0%［39］。有研究發(fā)現(xiàn)，電針三陰交能改善患者抑郁樣癥狀［40］。

從聚類分析得知，穴位能分為4 類。如太沖、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里為一大類，又可分為兩類，太沖、內(nèi)關(guān)為一類，太沖疏肝行氣，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)的絡(luò)穴，具有寧心安神的功效，太沖與內(nèi)關(guān)配伍，則肝氣得舒，心神得寧。臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺太沖、內(nèi)關(guān)穴位能夠改善患者的抑郁癥狀［41］。三陰交、足三里為一類，三陰交為足太陰、足少陰、足厥陰三經(jīng)的交會穴、同樣也是婦科要穴，有滋陰養(yǎng)血之效；足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴，具備補(bǔ)中益氣、健脾胃的功能，三陰交與足三里配對針刺，既健脾益氣補(bǔ)血又能助肝升發(fā)氣機(jī)，肝氣得舒，郁證得消。合谷、四神聰為第二大類，合谷能調(diào)節(jié)氣血陰陽，四神聰位于頭部，一共有4 個穴故稱為四神聰，主要治療和神志有關(guān)的疾病，產(chǎn)后抑郁涉及病位多，病機(jī)復(fù)雜，合谷、四神聰配伍屬于上下配穴法，針刺合谷、四神聰能夠大范圍的調(diào)節(jié)機(jī)體氣血運(yùn)行。百會、神門為第三大類，百會主統(tǒng)領(lǐng)神志，神門屬于手少陰心經(jīng)上的輸穴、原穴，是“心氣出入之處”，“五臟有疾當(dāng)取之十二原”，針刺百會、神門能夠安心神、調(diào)五臟、開竅定志，發(fā)揮統(tǒng)領(lǐng)神志的作用。孫陽等［42］通過針刺百會、四神聰能顯著降低大鼠海馬組織的細(xì)胞色素C、caspase-3 和AIF 的蛋白表達(dá)水平來發(fā)揮抗抑郁效應(yīng)。脾俞、關(guān)元為第四大類，脾俞屬于背俞穴，能夠調(diào)節(jié)脾經(jīng)的氣血運(yùn)行，關(guān)元為募穴、足三陰經(jīng)以及任脈的交會穴，通過俞募配穴，能夠健脾養(yǎng)血從而補(bǔ)充肝血使肝能正常疏泄氣機(jī)，情志得調(diào)。

本次數(shù)據(jù)挖掘腧穴治療產(chǎn)后抑郁癥的結(jié)果與郁證的中醫(yī)病因病機(jī)以及治療大法符合，主要以疏肝理氣、寧心安神為主，輔以健脾補(bǔ)血。

綜上所述，本文發(fā)現(xiàn)針刺太沖、百會、三陰交，重點(diǎn)選擇督脈、足厥陰肝經(jīng)，常用穴位配伍為太沖-內(nèi)關(guān)-足三里等，以上結(jié)果可能為臨床針灸治療產(chǎn)后抑郁癥的選穴提供一定的參考依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)度說明：

王新宇：提出論文概念、基本框架、提出研究方向，搜集、整理文獻(xiàn)，整理數(shù)據(jù)，撰寫論文；聶文瑋：輔助查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料；楚天云：輔助查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料；岳廣欣：指導(dǎo)論文的思路、技術(shù)路線，參與指導(dǎo)；梁媛：參與指導(dǎo)論文的思路。