江晶晶，高 春，馮富娟，于曉輝，張久聰

（1. 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院消化內(nèi)科，甘肅 蘭州 730050；2. 甘肅中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000）

由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒 2（SARS-CoV-2）引起的新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）給世界許多國家和地區(qū)帶來重大的傷害和挑戰(zhàn)。截至2021 年11 月30日，全球新冠肺炎確診人數(shù)已超過2.6 億例，累計死亡人數(shù)已達520 多萬［1］。大多數(shù)COVID-19 患者都有典型的臨床表現(xiàn)，但隨著人們對COVID-19 的進一步研究，以及SARS-CoV-2 的檢測技術(shù)進一步提高，發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者的人數(shù)在不斷增加，許多COVID-19 無癥狀感染者因為沒有明顯的臨床表現(xiàn)容易被忽略，但由于體內(nèi)存在SARS-CoV-2，可將SARS-CoV-2 傳播給他人，從而加速了此次疫情在世界范圍內(nèi)的大流行，并給全球疫情防控帶來了極大的難度。因此，盡早發(fā)現(xiàn)并通過各種檢測手段確診無癥狀感染者是控制新冠疫情大流行的有效措施。本文將對現(xiàn)有的可用于檢測COVID-19 無癥狀感染者的方法及技術(shù)做一簡要綜述。

1 COVID-19

COVID-19 是由SARS-CoV-2 引起的一種呼吸系統(tǒng)新發(fā)傳染病，其病原體SARS-CoV-2 是正單鏈RNA 病毒的β-冠狀病毒，呈球形或橢圓形，表面有突起狀的糖蛋白，電鏡下呈樹冠狀，具有高度傳染性和致病性。有研究發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV-2 是通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）介導入侵人體細胞，SARS-CoV-2 與ACE2 的結(jié)合力約為SARS 病毒的4 倍，這可能也是COVID-19 比SARS 傳染性更強的原因之一［2-4］。

人類可通過呼吸道飛沫、接觸和糞便傳播等途徑感染SARS-CoV-2，從而引起COVID-19。COVID-19 的主要臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰、咽痛、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，惡心、嘔吐、腹瀉、腹部不適等消化道癥狀，以及發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛等全身癥狀。

2 COVID-19 無癥狀感染者

COVID-19 無癥狀感染者，即呼吸道等標本SARS-CoV-2 病原學檢測呈陽性，但無發(fā)熱、干咳、咽痛等可自我感知的相關臨床表現(xiàn)者。COVID-19無癥狀感染者的臨床特點如下［5-7］：（1）24 h 內(nèi)兩次鼻拭子和（或）咽拭子標本經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）檢測結(jié)果呈陽性；（2）無任何可自我感知的臨床癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、乏力、咽痛、肌肉酸痛等；（3）呼吸道等標本SARS-CoV-2 病原學檢測呈陽性，伴或不伴有胸部電子計算機斷層掃描（CT）檢查可發(fā)現(xiàn)的肺部影像學改變。

COVID-19 無癥狀感染者雖然沒有明顯的臨床表現(xiàn)，但由于呼吸道等標本SARS-CoV-2 病原學檢測呈陽性，說明其體內(nèi)存在SARS-CoV-2，因此能夠?qū)⒉《緜鞑ソo他人，造成了疫情的擴散與蔓延。

3 COVID-19 無癥狀感染者的檢測方法

3.1 核酸檢測

核酸檢測是通過分子生物學技術(shù)（如逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應、恒溫擴增、原位雜交、測序等）對各種體液標本或組織標本中病原體核酸（DNA 或RNA）的結(jié)構(gòu)、含量及亞細胞定位等進行定性定量分析，來確定標本是否發(fā)生病原體感染，從而幫助臨床上對疾病的診斷［8］。通過RT-PCR 進行COVID-19 核酸檢測不僅是官方認可的SARS-CoV-2 測定方法，也是目前篩查無癥狀感染者的主要檢測方式［9］。該檢測方法通常分兩步進行，即核酸提取與PCR 擴 增 ，總 歷 時 約 3～3.5 h［10］。 由 于SARS-CoV-2 在感染的早期就可以傳播，因此對該病毒的RT-PCR 檢測尤其適合于無癥狀感染者的早期篩查。

COVID-19 核酸檢測中常見的標本采集方式有鼻拭子、咽拭子和肛拭子，而目前大規(guī)模篩查時COVID-19 主要采用鼻拭子和（或）咽拭子進行標本采集，這是因為病毒感染一般從上呼吸道開始，由鼻咽部發(fā)展到咽部，最終發(fā)展至下呼吸道，可見，鼻咽部是病毒侵襲人體的第一道門戶，因此呼吸道標本的病毒載量較高［11］。另外，該采樣方法簡單快捷，易于操作。有研究表明，在進行RT-PCR 檢測時，鼻拭子樣本比咽拭子樣本更敏感［12］。但鼻拭子采樣時，會造成患者組織黏膜損傷，尤其住院時間長的患者，需進行多次采樣，導致患者配合度下降，不愿留樣，不利于患者的診療評估［13］。Wu 等［14］發(fā)現(xiàn)，部分無癥狀感染者或輕癥感染者糞便或肛拭子核酸陽性的持續(xù)時間比上呼吸道持續(xù)時間更長。另一項研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀感染者暴露第1～4 周咽拭子核酸陽性率分別為40.72%、97.64%、58.72%、18.42%，糞便核酸陽性率分別為8.97%、18.05%、51.38%、27.24%［15］。因此，在感染后第3～4 周增加肛拭子核酸檢測能夠提高無癥狀感染者的檢出率，減少漏診。但考慮到標本采集的便捷性和私密性，目前僅針對隔離點等重點人群同時采集鼻咽拭子和肛拭子。

無癥狀感染者病毒載量不足、對標本的采集、保存和運輸?shù)忍幚聿粯藴?、體外診斷試劑敏感性不佳、臨床實驗室檢測能力不足等問題，會影響核酸檢測的敏感性，可能導致漏診或延誤有效診斷。因此，對SARS-CoV-2 高度疑似患者應聯(lián)合多種檢測手段、多次進行SARS-CoV-2 檢測，提高核酸檢測的成功率，減少假陰性及陰性復陽結(jié)果的出現(xiàn)。

3.2 抗原檢測

COVID-19 抗原檢測是指應用SARS-CoV-2 的特異性抗體直接檢測樣本中的病原體，其適用的檢測樣本類型一般來自于感染部位或血液，主要為鼻咽拭子、肺泡灌洗液、血清等［10］，所檢測的抗原類型主要是SARS-CoV-2 的刺突糖蛋白（S）和核殼蛋白（N）［16］，其檢測結(jié)果可作為早期確診該病原體感染與否的直接證據(jù)。

免疫層析法是檢測SARS-CoV-2 抗原最常用的方法［17］。Diao 等［18］建立了一種特異性檢測SARS-CoV-2 N 蛋白抗原的熒光免疫層析試驗，該檢測方法無需昂貴的設備，在10 min 內(nèi)即可檢測出SARS-CoV-2 感染。隨后他們運用該方法對來自中國8 個中心醫(yī)院的疑似COVID-19 住院患者或門診患者的鼻咽拭子樣本中的SARS-CoV-2 N 蛋白抗原進行定性檢測，結(jié)果顯示，當以SARS-CoV-2 Ct值為40 copies/mL 作為檢測的臨界值，N 蛋白抗原檢測的靈敏度、特異度和準確性分別為75.6%（95%置信區(qū)間69.0%～81.3%）、100%（95% 置信區(qū)間91.1%～100.0%）和80.5%（95%置信區(qū)間75.1%～84.9%）。該結(jié)果表明N 蛋白抗原檢測具有較高的特異性，但其靈敏度相對較低。

有研究運用Bioeasy 公司的新型SARS-CoV-2抗原檢測試劑盒，對127 位疑似病例的鼻咽部和口咽部拭子進行熒光免疫層析SARS-CoV-2 抗原檢測，并對其準確性進行了研究。結(jié)果顯示，總體敏感性和特異性分別為93.9%（95% 置信區(qū)間86.5%～97.4%）和100%（95% 置信區(qū)間92.1%～100.0%），與RT-PCR 檢測結(jié)果作為參考，該檢測方法的準確率為96.1%，且在Ct 值為＞25.1 的亞組樣本中敏感性顯著降低，而在高病毒載量的樣本中敏感性明顯更高［17］。

由此可見，上述兩種COVID-19 抗原檢測的敏感性和特異性較為理想，但其結(jié)果受樣本質(zhì)量、采樣部位及病毒表達量等因素的影響較大，所以該檢測方法不應取代RT-PCR 核酸檢測在SARSCoV-2感染診斷和篩查中的作用，如何降低COVID-19 抗原檢測在低病毒載量樣本中的假陰性率是該檢測方法可投入臨床使用的關鍵問題。

3.3 血清抗體檢測

COVID-19 血清抗體檢測是指抽取受試者的血液標本，檢測其血清當中是否有抗SARS-CoV-2 S蛋白和N 蛋白的抗體存在以及存在的濃度水平，以確定機體是否發(fā)生免疫應答。IgM 是當人體發(fā)生感染時產(chǎn)生的第一種抗體，而IgG 是血清中最常見和最豐富的抗體，它們可通過結(jié)合和滅活SARS-CoV-2 的S 蛋白和N 蛋白來中和該病原體［19］。COVID-19 血清抗體檢測作為核酸檢測的有效補充正在迅速發(fā)展，我國《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》［20］明確將抗體檢測結(jié)果納入確診COVID-19 感染病例的診斷標準以及疑似病例的排除標準，另有許多證據(jù)表明其在診斷COVID-19 無癥狀感染方面也發(fā)揮著重要作用。

Lei 等［21］隨機采集了63 例無癥狀感染者的血清標本，并采用化學發(fā)光法分別檢測這些血清標本中抗SARS-CoV-2 S 蛋白和N 蛋白的IgM 和IgG 抗體，發(fā)現(xiàn)核酸檢測聯(lián)合IgM 抗體血清學檢測陽性率為55.5%，核酸檢測聯(lián)合IgG 抗體血清學檢測陽性率為12.7%，而單純核酸檢測陽性率為6.3%。這就表明核酸檢測聯(lián)合血清學抗體檢測，尤其聯(lián)合IgM抗體檢測的靈敏度明顯高于單純核酸檢測。

另外，Liu 等［22］使用兩種基于SARS-CoV-2 S 蛋白和N 蛋白的ELISA 試劑盒檢測IgM 和IgG 抗體。結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于S 蛋白的IgM 和IgG 抗體對該試劑盒的敏感性分別為74.3%和77.1%，而基于N 蛋白的IgM 和IgG 抗體對該試劑盒的敏感性分別為70.1%和68.2%。由此可見，基于S 蛋白的ELISA 抗體檢測比基于N 蛋白的ELISA 抗體檢測具有更高的敏感性。

此外，血清學檢測方法操作簡單、成本低，因此適合用于大規(guī)模篩查。但有研究顯示，抗體檢測在感染后的第1 周準確率為30.1%，在第2 周準確率為72.2%，3 周后的準確率為91.4%［23］。顯然，血清抗體檢測在SARS-CoV-2 感染的早期不適用，在感染后的第2～3 周才能發(fā)揮重要的診斷作用。

3.4 胸部CT 掃描

胸部CT 掃描是利用CT 設備對胸部，其中主要是雙肺及縱膈進行斷層成像檢查，是輔助診斷呼吸系統(tǒng)疾病的常見影像學檢查方式。正常情況下雙肺內(nèi)空氣比較多，空氣在CT 圖像上密度很低，容易與其他組織結(jié)構(gòu)形成良好的天然對比。

COVID-19 患者最常見的CT 表現(xiàn)為胸膜下和肺外周帶多發(fā)磨玻璃影，伴或不伴有混合實變，部分可見病灶分布于支氣管血管束周圍，病灶常見為斑片狀、類三角形或楔形、圓形、小葉中心結(jié)節(jié)，邊界模糊、伴有暈征或反暈征［24］。李剛等［25］回顧性研究了武漢某方艙醫(yī)院56 例新冠肺炎無癥狀感染者胸部CT 影像資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有7 例（12.5%）患者胸部CT 影像未見明顯異常，其他49 例（87.5%）患者胸部影像均見明顯病灶，且病灶多見于雙肺（69.4%）。Chen 等［26］對20 例COVID-19 核酸檢測（經(jīng)RT-PCR 檢測）或血清抗體檢測為陽性的無癥狀感染者進行胸部CT 掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中有47.62%（95%CI：31.13%～72.87%）肺部異常，最常見的異常表現(xiàn)為肺部磨玻璃影41.11%（95%CI：19.7%～85.79%），其次為單側(cè)肺炎 30.95%（95%CI：22.22%～43.12%）和雙側(cè)肺炎27.13%（95%CI：1.7.28%～42.59%）表現(xiàn)。

由此可見，胸部CT 檢查對新冠肺炎無癥狀感染者具有很好的診斷價值，可以為新冠肺炎臨床治療決策和疫情防控提供重要依據(jù)。

3.5 生物傳感器的應用

生物傳感器是利用微生物或生物組織中生命體的活動現(xiàn)象作為變換結(jié)構(gòu)的傳感器，可以使生物活性材料（酶、蛋白質(zhì)、DNA、RNA、抗原、抗體等）與物理化學換能器有機結(jié)合，從而檢測待測物濃度。許多研究者正在努力開發(fā)可快速診斷COVID-19 的生物傳感器，如環(huán)介導等溫擴增已被廣泛應用于多種病原體的檢測，包括嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒等［27，28］。電化學方法可以從電極表面的識別部位中區(qū)分出微小的變化，無需單抗體即可進行無標記檢測［29］。

Zhu 等［30］設計了一種多重逆轉(zhuǎn)錄環(huán)介導等溫擴增（mRT-LAMP）和基于納米顆粒的橫向流動生物傳感器（Nanoparticle-based Lateral Flow Biosensor）檢測方法（mRT-LAMP-LFB）來診斷COVID-19，為驗證mRT-LAMP-LFB 法檢測SARS-CoV-2 的適用性，他們使用該方法檢測了海南省三亞市人民醫(yī)院的33 例COVID-19 確診患者口咽拭子樣本和96 例非COVID-19 患者口咽拭子樣本，結(jié)果顯示，檢測SARS-CoV-2 的靈敏度為100%（33/33 例COVID-19 患者口咽拭子樣本），特異性為100%（96/96例非COVID-19 患者口咽拭子樣本）。此外，該方法在1 h 內(nèi)即可完成從樣本采集到結(jié)果解釋的全部診斷過程。由此可見，mRT-LAMP-LFB 檢測方法診斷SARS-CoV-2 感染具有較高的敏感性和特異性，是一種快速、敏感、可靠的檢測技術(shù)，有望成為COVID-19 無癥狀感染者的常用診斷方法。然而，隨著SARS-CoV-2 病毒的廣泛傳播，mRT-LAMP-LFB技術(shù)的準確性可能會受到靶基因引物序列區(qū)域發(fā)生突變的影響。

Abrego-Martinez 等［31］也提出了一種基于適配體來檢測SARS-CoV-2 S 蛋白的電化學生物傳感器。該傳感器可以直接用于與智能手機耦合的小型、低成本恒電位器，即可以使用手持恒電位器與智能手機相結(jié)合，直接在智能手機屏幕上實時快速檢測SARS-CoV-2 S 蛋白。但是該傳感器未經(jīng)臨床試驗證明其對診斷COVID-19 的可靠性，若在臨床試驗中能證實該傳感器對診斷COVID-19 以及無癥狀感染者的敏感性及特異性，這將有可能成為一種很有前景的COVID-19 檢測工具。

4 小結(jié)與展望

COVID-19 的全球肆虐嚴重威脅到世界多個國家和地區(qū)人民的身心健康，而COVID-19 無癥狀感染者人數(shù)的不斷增加在很大程度上加速了此次疫情的大流行。因此，通過各種檢測手段盡早發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者對于控制SARS-CoV-2 的傳播至關重要。

核酸檢測是目前篩查新冠肺炎無癥狀感染者的主要檢測方式，然而，感染者病毒載量不足、對標本的處理不當?shù)葐栴}，在很大程度上會影響核酸檢測的敏感性。SARS-CoV-2 抗原檢測具有較高的特異性和靈敏度，但檢測結(jié)果受樣本質(zhì)量、感染部位及病毒表達量等因素的影響也較大。血清學抗體檢測方法操作簡單、成本低，可與核酸檢測聯(lián)合使用以提高診斷的敏感性及準確性。胸部CT 掃描對新冠肺炎無癥狀感染者具有很好的診斷價值，可以為新冠肺炎臨床治療決策和疫情防控提供重要依據(jù)。最后，生物傳感器等新技術(shù)的開發(fā)對于COVID-19 無癥狀感染者的診斷也具有推進作用，有望能在臨床試驗中得到更好的證實。

盡管本文所提及的幾種可檢測新冠肺炎無癥狀感染者的方法和技術(shù)，大部分具有良好的敏感性和特異性，但同時還存在一些局限性。面對COVID-19 疫情的反復以及SARS-CoV-2 的快速傳播，仍迫切需要進一步的探索和改進COVID-19 無癥狀感染者的檢測方法與技術(shù)。

作者貢獻度說明：

江晶晶：選題和撰寫；高春、馮富娟：文獻資料的收集和整理；于曉輝：指導修改初稿；張久聰：選題和設計。