趙秀娟，劉 琳，吳興勇，符慧敏，劉 彪，裴 華，夏乾峰

（1. 海南醫(yī)學院熱帶醫(yī)學與檢驗醫(yī)學院，海南 ?？?571199；2. 海南醫(yī)學院熱帶轉化醫(yī)學教育部重點實驗室，海南 ?？?571199；3.海南醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，海南 ?？?571199；4.海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院檢驗科海南 海口 571199）

結核病是由結核分枝桿菌感染引起的慢性傳染性疾?。?-4］，是全世界十大死亡原因之一，也是傳染性疾病的首要致死原因［5］。近年來，抗生素的廣泛使用［6］和患者的不依從［7］使得耐藥現(xiàn)象變得越來越嚴重。耐多藥結核病是指結核病患者至少同時對一線抗結核藥物異煙肼和利福平耐藥［8，9］。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）最新報告［10］，2019 年，全球初治結核病患者耐多藥率為3.3%，復治結核病患者耐多藥率為18.0%，我國初治結核病患者耐多藥率為7.1%，復治結核病患者耐多藥率為23%，均高于全球平均水平。

相比于不耐藥的結核病患者，耐多藥結核病患者可選擇的治療方案較少、治療時間更長并且費用更高、效果更差、副作用更高，加大了患者的經(jīng)濟和心理負擔，也極大地阻礙了全球消除結核病的進程［11，12］。開展耐多藥肺結核病流行趨勢的調查和監(jiān)測對制定和實施耐多藥肺結核病防控策略具有重要意義。海南人口流動性較大，易于耐多藥結核病的流行與暴發(fā)。本研究旨在了解海南島耐多藥肺結核病患者流行病學特征，為相關人員開展針對性干預措施提供參考價值和基礎數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象納入及排除標準

海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院是海南省唯一耐多藥肺結核病患者定點診治醫(yī)院，全島所有耐多藥肺結核病患者必須到本院接受治療，因此本院耐多藥肺結核病患者可以較好地代表全島耐多藥肺結核病患者。疑似肺結核病患者入院后進行常規(guī)結核分枝桿菌培養(yǎng)試驗，若疑似患者培養(yǎng)結果顯示為陽性，則進行結核分枝桿菌藥物敏感性試驗以判斷其是否為耐藥結核病患者。本研究納入標準為2014年1 月1 日～2019 年12 月31 日在海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院經(jīng)結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性的肺結核病患者，排除標準為結核分枝桿菌培養(yǎng)陰性或臨床信息不完整者。

1.2 實驗室檢測方法

1.2.1 收集痰標本 每一個疑似患者均收集3 份痰標本［13］，即當日痰、夜間痰、次日晨痰，每份標本約3～5 mL。

1.2.2 結核分枝桿菌培養(yǎng)試驗 將3 份痰標本混勻，加入其1～2 倍體積4% NaOH 溶液，渦旋振蕩30～60 s 后室溫靜置15 min，取0.1 mL 上述混懸液的上清液接種至酸性羅氏培養(yǎng)管斜面，置于37 ℃恒溫箱培養(yǎng)并觀察結果［為了提高陽性率以及控制由于實驗操作失誤或環(huán)境等因素產(chǎn)生的失誤，將上清液接種至2 個不同廠家的培養(yǎng)管（珠海銀科生物有限公司和珠海貝索生物有限公司）］。兩個培養(yǎng)管內(nèi)均無菌株生長，報告陰性；若任何一個培養(yǎng)管內(nèi)有結核分枝桿菌生長，則報告陽性。

1.2.3 藥物敏感性試驗 本研究采用比例法藥物敏感性試驗。用一次性無菌接種環(huán)在結核分枝桿菌培養(yǎng)結果報告為“陽性”的培養(yǎng)管上刮取新鮮菌落，放入兩個裝有滅菌生理鹽水的培養(yǎng)管中，分別用麥氏比濁管稀釋成10-2mg/mL 和10-4mg/mL 濃度，接種于改良中性羅氏培養(yǎng)管（對照培養(yǎng)基）和含藥培養(yǎng)管（異煙肼0.2 μg/mL，利福平40 μg/mL）［14］。在此基礎上，將其置于37 ℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)并觀察結果。耐藥率等于在含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)除以在對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)。如果耐藥率大于或等于1%，則報告耐藥性（R）；如果耐藥率小于1%，則報告藥物敏感性［15］。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 研究對象基本情況

2014 年1 月1 日～2019 年12 月31 日共1 484 例疑似肺結核病患者結核分枝桿菌培養(yǎng)結果報告為“陽性”，將其全部納入本研究。2014～2019 年各個年份研究對象分別為223、171、107、190、331、462 例。研究對象年齡分布在1～95 歲，平均年齡為（48.0±17.5）歲，男女性別比為4.6∶1。

2.2 耐多藥肺結核病患者流行病學特征

2.2.1 耐多藥肺結核病患者時間分布 2014 年～2019 年，共369 例研究對象藥物敏感性試驗結果顯示為同時對異煙肼和利福平耐藥（耐多藥肺結核病患者），各個年份耐多藥肺結核病患者分別為54、50、38、53、63、111 例。初治患者中共63 例檢測結果顯示為耐多藥肺結核病患者，各個年份初治耐多藥肺結核病患者分別為12、4、3、7、12、25 例。復治患者中共有306 例檢測結果顯示為耐多藥肺結核病患者，各個年份復治耐多藥肺結核病患者分別為42、46、35、46、51、86 例。見圖1。

海南省2014～2019 年肺結核病患者耐多藥率為24.9%（369/1 484），各個年份耐多藥率分別為24.2%、29.2%、35.5%、27.9%、19.0% 和24.0%。初治肺結核病患者耐多藥率為8.0%（63/791），各個年份初治肺結核病患者耐多藥率分別為11.2%、4.5%、12.8%、8.5%、7.7%和8.8%。復治肺結核病患者耐多藥率為44.2%（306/693），各個年份復治肺結核病患者耐多藥率分別為40.8%、55.4%、48.5、46.9%、35.6%和48.0%。見表1。

2014～2019 年所有肺結核病患者耐多藥率變化不明顯（2014 年耐多藥率為24.2%，2019 年耐多藥率為24.0%），初治肺結核病患者耐多藥率以每年0.05% 的速度下降（2014 年耐多藥率為11.2%，2019 年耐多藥率為8.8%），然而復治肺結核病患者耐多藥率以每年0.03%的速度增加（2014 年耐多藥率為40.8%，2019 年耐多藥率為48.0%）。見圖2。

圖2 2014～2019 年海南省不同治療史肺結核病患者耐多藥率變化趨勢圖Fig 2 Trend of multidrug resistant rate of tuberculosis patients with different treatment history in Hainan Island from 2014 to 2019

2.2.2 耐多藥肺結核病患者地區(qū)分布 全省除了三沙市沒有檢測出耐多藥肺結核病患者之外，其他地區(qū)都檢測出耐多藥肺結核病患者。耐多藥肺結核病患者主要分布在?？谑校?3 例）、儋州市（44例）、文昌市（42 例）、萬寧市（37 例）和東方市（32例），這5 個地區(qū)共有238 例耐多藥肺結核病患者。占所有病例的64.5%。初治耐多藥肺結核病患者主要集中在?？谑校?4 例）、儋州市（12 例）和澄邁縣（7例）；復治耐多藥肺結核病患者主要集中在海口市（69 例）、文昌市（38 例）和儋州市（32 例）。見表2。

表2 2014～2019 年海南省耐多藥肺結核病患者地區(qū)分布表（n）Tab 2 Regional distribution of multidrug resistant tuberculosis patients in Hainan Island from 2014 to 2019（n）

2.2.3 耐多藥肺結核病患者人群分布 369 例耐多藥肺結核病患者中，初治患者占比為17.1%（63/369），然而復治患者占比為82.9%（306/369），高于初治患者。369 例耐多藥肺結核病患者中，男性299例，女性70 例，男女性別比為4.3∶1；63 例初治耐多藥肺結核病患者中，男性49 例，女性14 例，男女性別比為3.5∶1；306 例復治耐多藥肺結核病患者中，男性250 例，女性56 例，男女性別比為4.5∶1，初治耐多藥肺結核病患者和復治耐多藥肺結核病患者性別構成比差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.523，P＝0.470）。耐多藥肺結核病患者年齡主要集中在44～64 歲，該年齡組人群在所有耐多藥肺結核病患者，初治耐多藥肺結核病患者和復治耐多藥肺結核病患者中占比分別為49.3%、39.7%和51.3%，初治耐多藥肺結核病患者和復治耐多藥肺結核病患者年齡構成比差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝6.712，P＝0.082）。

8.7%耐多藥肺結核病患者有結核病家族史，其中初治耐多藥肺結核病患者中3.2%有結核病家族史，復治耐多藥肺結核病患者中9.8%有結核病家族史，不同治療史耐多藥肺結核病患者家族史差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝2.899，P＝0.089）。14.1%耐多藥肺結核病患者有過結核病患者接觸史，其中11.1%初治耐多藥肺結核病患者有過結核病患者接觸史，14.7%復治耐多藥肺結核病患者有過結核病患者接觸史，不同治療史耐多藥肺結核病患者接觸史差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.558，P＝0.455）。影像學檢測結果表明耐多藥肺結核病患者中81.6%肺部有空洞，初治耐多藥肺結核病患者中68.3%肺部有空洞，然而復治耐多藥肺結核病患者中84.3%肺部有空洞，不同治療史耐多藥肺結核病患者肺部是否存在空洞差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝8.964，P＝0.003）。見表3。

表3 2014～2019 年海南省耐多藥肺結核病患者人群分布表［n（%）］Tab 3 Population distribution of multidrug resistant tuberculosis patients in Hainan from 2014 to 2019［n（%）］

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)海南省2019 年初治肺結核病患者、復治肺結核病患者耐多藥率分別為8.8% 和48.0%，高于全球平均水平，也高于我國平均水平。產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因可能是與海南島人口流動性較大，易于傳染病的傳播與流行有關。

研究發(fā)現(xiàn)2014～2019 年肺結核病患者耐多藥率變化不明顯（2014 年耐多藥率為24.2%，2019 年耐多藥率為24.0%），然而一項來自墨西哥的研究表明結核病患者耐多藥率以每年1.2% 的速度增長［16］，這可能與地域因素有關。研究表明不同治療史耐多藥肺結核患者地區(qū)分布存在差異性，可能是因為不同地區(qū)人們對健康的重視程度不同，初治患者和復治患者分布存在地區(qū)差異，進而影響了不同初治肺結核患者和復治肺結核患者地區(qū)分布。

耐多藥肺結核病患者中初治患者占比為17.1%，復治患者占比為82.9%，顯著高于初治患者。這一結果與海南省2015 年結核監(jiān)測數(shù)據(jù)一致［17］?？赡艿脑蛴校海?）復治患者更傾向于不規(guī)律服藥，而不規(guī)律服藥易于導致耐藥；（2）復治患者身體素質可能更差，進而可能更容易耐藥；（3）復治患者病情可能更重，耐藥的可能性也更大；（4）復治患者接觸耐藥患者的可能性更大，進而直接感染耐多藥菌株的可能性也更大。耐多藥肺結核病患者中男性占比為81.0%，高于女性，與來自邯鄲市的一項研究結果一致［18］，這可能與男性是家庭的主要經(jīng)濟來源，外出的可能性更大，進而接觸到結核病患者的可能性更高，也可能與男性更易于不規(guī)律服藥有關［19］，然而一項基于2007 年全國結核病耐藥基線調查資料分析顯示，女性耐多藥人群占比更高［20］。本研究中44～64 歲耐多藥患者在所有耐多藥人群中占比最高為49.3%，然而，一項河北的研究表明20～29 歲組耐多藥比例最高［21］，這可能與研究對象的納入排除標準有關。初治耐多藥結核病患者68.3%影像學顯示有肺部空洞，然而84.3%復治耐多藥肺結核患者肺部存在空洞，差異有統(tǒng)計學意義，可能與不同治療史患者病情嚴重不同有關，復治患者病情往往更嚴重，肺部存在空洞的可能性也更大［22］。

海南島初治肺結核病患者、復治肺結核病患者耐多藥率高于全球平均水平，也高于全國平均水平，需要引起重視。不同治療史耐多藥肺結核病患者流行病學特征存在差異性，后續(xù)研究可以進一步探討導致差異性存在的原因。