石峰

(儀征市中醫(yī)院，江蘇 儀征 211400)

脈診作為中醫(yī)臨床四診之一，最能體現(xiàn)中醫(yī)診療的特點[1]，經(jīng)過幾千年發(fā)展，眾多學者前仆后繼研究，建立了脈學理論體系?！秱摗穂2]開篇即辨脈法、平脈法，其后各篇亦以 “辨某某病脈證并治”為目，并在其序文里批評了當時不重視脈診的一些醫(yī)者，“按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參，動數(shù)發(fā)息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無仿佛……所謂窺管而已。夫欲視死別生，實為難矣”，反應仲景對脈診的重視程度。更有學者[3]提出“舍癥從脈”“舍舌從脈”[4]的論點，并通過自身臨床憑脈辨證的實踐為例，認為當以脈診為辨證論治的中心，通過對脈象的結(jié)果分析病因病機，進行辨證，指導處方用藥，足見脈診在中醫(yī)臨床的地位之重。然因脈象量化描述比較模糊，“如按蔥管、如按箏弦”等[5]，診脈者多“心中了了，指下難明”[6]。愚在細讀《難經(jīng)》《脈經(jīng)》《診家樞要》《瀕湖脈學》等古典醫(yī)籍，結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)大家對脈診理論的闡述，嘗試著文從氣血精津液輸布狀態(tài)探討脈象形成的機理。

1 寸口脈解剖結(jié)構(gòu)與脈象浮沉

1.1寸口脈的解剖結(jié)構(gòu) 通過解剖探人體的結(jié)構(gòu)古已有之，如《靈樞·經(jīng)水十二》中載：“經(jīng)脈者，受血而營之……若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而視之……脈之長短……氣之多少?！碧岢鼋?jīng)脈為受血而營之的結(jié)構(gòu)，包括今之血管的功能，其中所充主要為氣血。故《診家樞要·脈象大旨》云：“脈者氣血之先也?！薄妒酚洝け怡o傳》中有記載：“上古之時，醫(yī)有俞跗，治病不用湯液，割皮解肌，決脈結(jié)筋。”通過割皮解肌察病之所在，疏通相應經(jīng)脈來治病的方法。王清任在《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》中直言：“言脈是血管，氣血在內(nèi)流通，周而復始?！彪S著現(xiàn)代解剖學的飛速發(fā)展，人們對寸口脈的認知越來越深刻。現(xiàn)代研究認為寸口脈的解剖基礎(chǔ)對應的是橈動脈，寸口脈象的產(chǎn)生是橈動脈在心臟有節(jié)律的舒縮作用下形成振動波，亦與掌淺分支關(guān)系密切[7]。羅化云[8]認為，真正的寸脈診斷部位應當在傳統(tǒng)高骨定關(guān)向尺側(cè)移0.5 cm左右的部位，臨床實踐證實更多時候傳統(tǒng)寸脈部位尺側(cè)移0.5 cm左右之后脈搏應指更明顯。解剖上橈動脈周圍包繞肱橈肌、橈側(cè)腕屈肌、拇長屈肌等平行肌肉，這種解剖結(jié)構(gòu)定會對橈動脈的觸診產(chǎn)生一定影響。

1.2解剖基礎(chǔ)與脈象形成關(guān)系 觀橈動脈周圍肌肉形狀，自尺部至寸部肌肉隆盛漸衰，如《醫(yī)林改錯》中云：“管有短長者，因手腕之肉有薄濃也”。故這種肌肉的漸變可引起診脈時三部脈象的差別，自尺至寸，肌肉漸薄，脈位漸淺，形成尺脈需沉取可得，寸脈浮取即現(xiàn)。切脈時，不同部位因肌肉濃薄有別，對寸關(guān)尺施以相同壓力時，因尺部肌肉盛，張力高，橈動脈受影響較小，故浮取不應，重按方得，同理寸部浮取即現(xiàn)，關(guān)部需稍加用力方得。

1.3持脈指法 如前所述，受肌肉盛衰及張力高低的影響，對寸關(guān)尺同時施以相同的壓力，得到的脈象卻有不同。參《診家樞要·五臟平脈》中載“心脈浮大而散……如六菽之重……腎脈沉而軟滑”的闡釋[9]?？梢哉J為，所謂浮中沉取是同時對三部施以相同的指壓力。對于平人脈象而言，首先以三菽或六菽之力按至皮毛或血脈，謂浮取寸部；稍加用力至九菽或十二菽，按至肌肉或筋，謂浮取關(guān)部，中取寸部；次稍加力按至骨上，謂浮取尺部，中取關(guān)部，沉取寸部；繼續(xù)加力至尺部應指減弱而寸部無應，謂中取尺部，沉取關(guān)部；再加力至關(guān)部無應指，謂沉取尺部[10]。如此，平人脈象便會出現(xiàn)“心脈浮大而散，肺脈浮澀而短，肝脈弦而長，脾脈緩而大，腎脈沉而軟滑”的變化。由此，將脈診中的浮中沉取進行了量化，無論平人或是病人，皆以三指同步加力，分別按至皮毛、血脈、肌肉、筋、骨上為標準。由于脈象浮沉與肌肉張力關(guān)系密切，肌肉張力的變化亦可明顯影響脈象，故《素問·脈要精微論》云：“診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經(jīng)脈未盛，絡脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈?！逼降┲畷r，人體肌肉較為放松，對三部脈象影響均勻。而重病之人，肌肉松弛，痿軟無力，張力極低，則出現(xiàn)“魚游”“蝦浮”等病危脈象。

2 脈象與氣血盛衰的關(guān)系

2.1氣血盛衰對脈象的影響 《診家樞要》云：“脈者氣血之先也，氣血盛則脈盛，氣血衰則脈衰，氣血熱則脈數(shù)，氣血寒則脈遲，氣血微則脈弱，氣血平則脈治。”《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》云：“診脈斷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血。”可見脈象主要受氣血盛衰的影響，亦可反映機體氣血的盛衰[11]。因“氣為血之帥”，氣血盛時，其克服診脈時指壓力亦強，氣血衰時，其克服診脈時指壓力亦弱[12]。如前所述切平人脈象的表現(xiàn)，而對于氣虛之人，中取關(guān)部，按至肌肉或筋時，寸部脈象本應沉弱但仍有應，由于氣虛推動乏力，氣血運行無力突破關(guān)部，而在寸部無應，故此時寸脈“輕取乃得，沉取不應”，此謂寸脈浮。同理，若氣虛甚，中取尺部時關(guān)部便無應，是為關(guān)脈浮。然脈象形成復雜，非單由氣血盛衰所定，亦與脈管中氣血精津液等物質(zhì)的輸布狀態(tài)密切相關(guān)?，F(xiàn)以浮脈為例，淺析脈象形成與氣血盛衰之關(guān)系，并推斷可能出現(xiàn)的病情，與脈學專著對比以佐證。

2.2浮脈舉例

2.2.1寸浮 《診家樞要》中，寸浮主“傷風發(fā)熱，頭疼目眩，及風痰……肺感風寒?！比缜八觯绺闅庋摬簧?，對此《脈訣乳?！方忉尀椤昂畟?，風傷衛(wèi)，營為血，衛(wèi)為氣，肺主氣，其變動為咳?！蓖飧酗L寒之邪，衛(wèi)外抗邪，則脈內(nèi)氣之推動能力受損，浮取時因風邪引動而見有余，沉取時因不能突破關(guān)部而見不足?！胺魏掀っ?，主氣司呼吸，為貯痰之器”，肺衛(wèi)受損，故證見發(fā)熱，咳嗽咳痰，氣喘等，寒傷血則見頭痛目眩等。與《瀕湖脈學》中“寸浮頭痛眩生風，或有風痰聚在胸”相應。

2.2.2關(guān)浮 《診家樞要》云關(guān)浮主“腹脹……脾虛，中滿不食?！敝陵P(guān)脈浮則氣血虛甚，此非外邪擾動，為機體內(nèi)氣血生化無力所致?！捌⑽笧闅庋础?，故關(guān)脈浮主脾胃受損，氣血生化乏源。引起脾胃受損病因復雜，多見于飲食、情志所傷，故《瀕湖脈學》云：“關(guān)上土衰兼木旺?！?/p>

2.2.3尺浮 《診家樞要》載：“尺浮，膀胱風熱，小便赤澀……風邪客下焦，大便秘?！睂Υ恕睹}訣乳海》解釋為：“風既入肺，不傳于臟，而傳于腑，故大腸干澀而難通也……尺脈浮下熱風，小便難?！彼^“邪之所湊，其氣必虛”，風邪直入于腑，可知腑氣虛弱甚，膀胱氣化無力，大腸傳導失司，“腑以通為用”，現(xiàn)腑氣不通，故大便秘，小便難。與《瀕湖脈學》歌：“尺中溲便不流通”相符。

3 脈象與氣血精津液輸布的關(guān)系

3.1氣血精津液在脈管中的輸布狀態(tài) 受益于生理學對血流動力學認知的完善，在血管中血細胞行于軸心，血漿行于外層[13]。張路玉在《診宗三昧·師傳三十二則》中述其臨證見“胃虛少食，冷涎泛逆，便泄腹痛，濕痹腳軟，自汗失精，皆有細。”可知汗、泄等體液丟失可致脈細?！对\家樞要》中“芤……為失血之候。”若失血，則軸心血細胞減少，而外層血漿可迅速由組織液補充，則可見中空旁實之脈象，為芤脈。由此，可以明確中醫(yī)理論中血液在脈管中亦呈層流狀態(tài)，其中血行于內(nèi)層，津液行與外層，文中分別定名為“血層”“津?qū)印?。參考江部洋一郎主編《?jīng)方醫(yī)學》中將氣理解為“體內(nèi)流動的溫暖的液體”，并以呼出氣體中可見水汽而氣化為無形，可知氣和液在體內(nèi)本為有機結(jié)合的狀態(tài)。《靈樞·五癃津液別》說：“津液各走其道，故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津，而留而不行者，為液?！苯Y(jié)合《脈經(jīng)·平水氣黃汗氣分脈證第八》中云：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相摶……經(jīng)為血，血不利則為水。”行于脈管外層之物本為水谷之精，結(jié)合氣的推動而有運動功能，可以溫肌肉，充皮膚。若無氣的推動而停滯則“血不利則為水”。故津為氣和液的有機結(jié)合，行于外層，此處的氣應為“貫心脈以行氣血”的宗氣[14]。故津是液和氣的結(jié)合，單純的液無流動性，單純的氣也無濡養(yǎng)滋潤的作用，二者有機結(jié)合是為津，方可“灌溉四旁”“流注肌肉關(guān)節(jié)，營養(yǎng)四肢百骸”?！夺t(yī)學指要·脈有先天后天之要》中云：“元精主氤氳……元精至則流暢圓通?！笨芍诰S持脈管中氣血津液的生理輸布狀態(tài)具有重要作用。結(jié)合《外經(jīng)微言·精氣引血篇》中關(guān)于“補精引血……精虛不能藏血，血藏而氣益旺也”的論述，通過補益元精可調(diào)攝氣血?！端貑枀亲ⅰり庩枒蟠笳撐濉分小拔稓w形，形歸氣……真陽之氣依于元精，氣歸精也”的論述，可知氣血津液這種有機結(jié)合狀態(tài)的維持有賴元精的封藏、引導作用[15]。人體脈管內(nèi)氣血精津液這種協(xié)調(diào)統(tǒng)一的輸布關(guān)系，對病理狀態(tài)下脈象的變化有深遠影響，現(xiàn)以滑脈為例，淺析脈象形成與氣血精津液輸布之關(guān)系，并推斷可能出現(xiàn)的病情，與脈學專著對比以佐證。

3.2滑脈舉例

3.2.1滑脈的形成機理 滑脈脈象，《診家樞要》云：“不澀也，往來流利，如盤走珠，不進不退?！薄睹}經(jīng)》云：“往來前卻流利，展轉(zhuǎn)替替然，與數(shù)相似。”結(jié)合前述津血的層流狀態(tài)，滑脈的形成原因為外層無流動性的液堆積，依賴血的流動而前行，遇到指按的壓力則下潛附血而行，至兩指之間，壓力解除，復膨隆于外，而見“如珠”之狀；若僅血行可通過，則指下可見“往來流利”[16]。如黃河之水，上游水勢較劇，水與泥沙可并行，至下游，水勢漸緩，則泥沙沉降。導致外層液的堆積原因較多，或由脾失運化，痰濁內(nèi)生；或由肺氣虧虛，通調(diào)水道功能下降；或由肝氣郁結(jié)，水道不暢；或由腎氣虧虛，關(guān)門不利，聚水而生??；或由元精不足，不能維持氣血津液的有機結(jié)合，在外層堆積成液。

3.2.2寸滑 血行帶動“津?qū)印蓖黄浦赴吹哪芰τ裳罕旧淼倪\動能力和液的量所決定，若液的附血而行可突破尺部和關(guān)部，于食指和中指間見如珠狀，食指下見脈形流利，為寸脈滑。寸部見脈滑，為血行能力尚可，脈中水液堆積不甚多?！对\家樞要》云：“寸滑主心熱，痰飲嘔逆。”蓋“肺為貯痰之器”，肺為邪擾脈中痰飲增多，同時肺氣不利見咳嗽；心主血脈，心經(jīng)有熱時血行迅猛，津液運行相對滯慢，突破關(guān)部后或分離，心開竅于舌，可見舌強；脾胃不足早期，痰飲生成不多，氣血亦未衰；以上均可見寸脈滑。故《瀕湖脈學》云：“寸滑膈痰生嘔吐，舌強吞酸或咳嗽?！?/p>

3.2.3關(guān)滑 若“津?qū)印辈荒芡黄脐P(guān)部，于無名指和中指間見如珠狀，中指下脈形流利，為關(guān)脈滑。關(guān)脈滑，為血行稍乏力或脈中水液堆積較多。《診家樞要》中云關(guān)脈滑主“肝熱、頭目為患，脾熱、口臭、及宿食不化?！鄙w脾胃為“氣血生化之源”，脾胃不足致血行乏力，同時又為“生痰之源”，痰飲內(nèi)生較多；或宿食不化，壅滯脾胃氣機，郁而化熱；或肝陽亢盛，橫逆犯脾胃致脾胃不足，均可見寸脈滑。故《瀕湖脈學》云：“當關(guān)宿食肝脾熱。”

3.2.4尺滑 若“津?qū)印睙o力突破尺部，無名指下脈形流利，無名指前可及“如珠”狀，為尺脈滑。尺脈滑，為外層水液堆積甚多?！对\家樞要》云：“尺滑主小便淋澀，尿赤，莖中痛，引飲多……臍冷腹鳴或時下利。”腎精不足，元氣虧虛，不能維持氣液的有機結(jié)合，外層水液堆積較多，同時膀胱氣化不利，小便量少，大便溏泄，水液不能上布，則口渴引飲。故《瀕湖脈學》云“滑脈為陽元氣衰……渴痢頹淋看尺部?！?/p>

4 結(jié)論

本文從西醫(yī)對寸口脈的解剖認知出發(fā)，闡述寸關(guān)尺三部脈象的生理差異。結(jié)合中醫(yī)的氣血理論，將血流突破切脈時指壓阻力能力的不同，反應氣血的盛衰，重點在于氣的盛衰，并以浮脈論證。通過血液層流學說，演繹中醫(yī)理論中氣血精津液在脈管中的輸布狀態(tài)，闡述病理狀態(tài)下這種輸布狀態(tài)的改變對脈象的影響，并以滑脈論證。雖在一定范圍顯得有理有據(jù)，但對部分脈象，如遲、數(shù)、促、結(jié)、代等卻無所適從，將在日后學習中不斷思考完善。脈象形成機理復雜，不僅與中醫(yī)傳統(tǒng)理論、臨床醫(yī)學、生理學等有關(guān)，而且與現(xiàn)代數(shù)學、物理學、生物工程、電子工程、心理學、流體力學、系統(tǒng)工程等也有廣泛密切的關(guān)系[17]，需要多學科融合。如《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·人身陰陽》云：“以所剖割只能驗死尸之形，安能見生人之氣化哉。”人體是一個有機的整體，其復雜程度遠非現(xiàn)代醫(yī)學所能解釋。文中關(guān)于脈象主病的推論為依據(jù)古典醫(yī)籍反推，有拼湊硬套之嫌。但對于初學者掌握脈診，一定層面理解脈診，不至如吾初學時“心中了了，指下難明”。然由于經(jīng)驗甚缺，不足之處，期各同行指正完善，為促進中醫(yī)發(fā)展貢獻。甚至擬定脈象量表[18]，用于觀察中醫(yī)藥實驗，推進中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療[19-29]，亦非空中樓閣。