賀秋霞 ，杜宇征 ，孟祥剛 ，石學敏 *

高血壓是腦卒中、心血管疾病及血管事件的重要高危因素［1-2］，是導致我國及全世界死亡及殘疾負擔的最重要的可控因素［3-4］。我國成年人中約有2.45億患有高血壓［5］，而我國高血壓的治療率、控制率遠低于西方國家［6-7］?；钛L針刺法作為國醫(yī)大師石學敏院士針刺降壓的經驗處方，臨床上廣泛使用且獲得滿意療效，并且具有一定的臨床研究基礎［8-17］。隨機對照試驗是在嚴格控制納入、排除標準下的理想世界進行的，其結果外推性較差，因此真實世界的效果研究越來越受到重視［18］。本研究旨在觀察高血壓合并腦梗死的住院患者，采用基礎治療結合活血散風針刺法控制血壓的效果，為臨床運用針刺降壓提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月至2020年4月就診于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科病房患者。納入標準：（1）入院診斷包含高血壓和腦梗死；（2）年齡≥18歲；（3）住院時間≥3 d。排除標準：（1）合并腦出血、腦腫瘤、腦創(chuàng)傷等疾?。唬?）研究中所涉及的指標數(shù)據(jù)不詳。符合納入、排除標準的患者10 781例。

1.2 研究設計 本研究為基于真實世界和傾向性評分匹配的回顧性研究。

1.3 研究分組 本研究根據(jù)住院期間是否使用活血散風針刺法降壓，將患者分為活血散風組（n=357）和基礎治療組（n=10 424）。（1）所有患者根據(jù)其病情，對腦卒中、高血壓及合并的基礎?。ㄌ悄虿　⒏咧Y等）予以抗血小板聚集、降壓、降脂等基礎治療，基礎治療參考《中國腦血管病防治指南》［19］，另外本院腦卒中基礎治療含石氏中風單元治療中的中西醫(yī)結合治療法。（2）活血散風組采用基礎治療結合活血散風針刺法。活血散風針刺法處方為雙側人迎、合谷、太沖、曲池、足三里。具體的手法量學操作為：先刺人迎穴，患者去枕仰臥位，取喉結旁開1.5寸，胸鎖乳突肌前緣處，手指輕壓搏動處以避開動脈在旁直刺，緩慢刺入1.0～1.5寸，可見針體隨動脈搏動節(jié)律而擺動，雙側人迎穴行小幅度（捻轉幅度小于90°）高頻率（捻轉頻率為120～160 r/min）捻轉補法；雙側曲池、足三里直刺約1寸，雙側同時施作用力方向為向心的補法（即術者面對患者時，以患者任督二脈為中心，醫(yī)者兩手拇指捻轉時作用力切線的方向為向心，即捻轉時患者的右側逆時針方向捻轉用力，患者左側順時針方向捻轉用力，倒轉時針體自然退回）；雙側合谷、太沖穴分別直刺0.8～1.0寸，雙側同樣施作用力方向為離心的瀉法。各穴位行手法1 min，留針30 min，住院期間每日針1次。

1.4 觀察指標

1.4.1 收集患者一般資料 一般資料包括：性別、年齡、是否有冠心病、是否有糖尿病、是否有心房顫動、同型半胱氨酸（HCY）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、肌酐（Cr）、尿素（Ur）及尿蛋白（TP）。

1.4.2 收集患者平均血壓及清晨血壓 數(shù)據(jù)來源于住院電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，清晨血壓為每日晨起所測血壓，平均血壓為日間所測血壓的平均值。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS Statistics Version 24.0軟件及R 4.0.1 for windows進行統(tǒng)計分析。選取性別、年齡、是否有冠心病、是否有糖尿病、是否有心房顫動、HCY、TC、TG、HDL、LDL、Cr、Ur作為協(xié)變量，計算出PS值，以卡鉗值為0.2倍PS標準差進行1∶1最鄰近匹配。傾向性評分匹配采用“MatchIt”package實現(xiàn)?；谄ヅ浜蟮臄?shù)據(jù)集以患者就診1～10 d的日均/清晨收縮壓和舒張壓作為因變量，治療方式作為自變量構建線性混合效應模型比較不同治療方式控制血壓的效果。線性混合效應模型采用SPSS 24.0實現(xiàn)。本研究是基于電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)的縱向研究，由于患者住院天數(shù)不一致，導致血壓監(jiān)測次數(shù)不一從而使得部分患者血壓數(shù)據(jù)不完整，因此未采用重復測量方差分析而采用混合效應模型進行分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 傾向性評分匹配前兩組患者一般資料比較 傾向性評分匹配前兩組患者性別、年齡、是否有冠心病、是否有糖尿病、是否有心房顫動及HCY、TC、TG、LDL、Cr水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；A治療組HDL、Ur水平高于活血散風組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 傾向性評分匹配前兩組患者一般資料比較Table 1 General data of the two groups of patients before propensity score matching

2.2 傾向性評分匹配后兩組患者一般資料比較 根據(jù)協(xié)變量及卡鉗值成功匹配357對，匹配后兩組患者的性別、年齡、是否有冠心病、是否有糖尿病、是否有心房顫動及HCY、TC、TG、HDL、LDL、Cr、Ur水平比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），見表2。

表2 傾向性評分匹配后兩組患者一般資料比較Table 2 General data of the two groups of patients after matching the propensity score

2.3 兩組患者平均血壓比較

2.3.1 線性混合效應模型結果 活血散風組平均收縮壓〔（141±0） mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）〕低于基礎治療組〔（143±0）mm Hg〕，差異有統(tǒng)計學意義（F=9.269，P=0.002）；活血散風組舒張壓平均水平〔（84±0）mm Hg〕 與 基 礎 治 療 組〔（84±0）mm Hg〕比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.083）；治療方式與入院時間之間在平均收縮壓和平均舒張壓無交互作用（F交互=0.892，P交互=0.532；F交互=0.627，P交互=0.775）。

2.3.2 活血散風組和基礎治療組住院患者的日均血壓隨入院時間的變化情況 活血散風組每日的平均收縮壓均小于基礎治療組，且活血散風組的平均收縮壓更快達標（＜140 mm Hg）；兩組患者每日平均舒張壓均＜90 mm Hg，但相較于基礎治療組，活血散風組的日均舒張壓相對更平穩(wěn)，詳見圖1。

圖1 兩組患者平均收縮壓及平均舒張壓隨入院時間的變化情況Table 1 Changes in the average systolic blood pressure and average diastolic blood pressure of the two groups of patients with the time of admission

2.4 兩組患者清晨血壓比較

2.4.1 混合效應模型結果 活血散風組清晨收縮壓〔（142±0）mm Hg〕 低 于 基 礎 治 療 組〔（143±0）mm Hg〕， 差 異 有 統(tǒng) 計 學 意 義（F=6.320，P=0.012）；活血散風組清晨舒張壓〔（84±0）mm Hg〕與基礎治療組〔（84±0）mm Hg〕比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.377，P=0.539）；治療方式與入院時間之間在清晨收縮壓和清晨舒張壓上無交互作用（F交互=0.303，P交互=0.974；F交互=0.258，P交互=0.985）。

2.4.2 活血散風組和基礎治療組住院患者的清晨血壓隨入院時間的變化情況 活血散風組每日的清晨收縮壓均小于基礎治療組，且活血散風組的清晨收縮壓更快達標（＜140 mm Hg），詳見圖2。

圖2 兩組患者清晨收縮壓及清晨舒張壓隨入院時間的變化情況Table 2 Changes of early morning systolic blood pressure and early morning diastolic blood pressure with admission time of the two groups of patients

3 討論

20世紀70年代石學敏院士帶領團隊開始進行有關針刺治療高血壓效果的相關研究，并于2009年設立針灸高血壓門診。石老借鑒現(xiàn)代醫(yī)學對于高血壓的認識，血液運行于脈管中周而復始，血液運行不息與脈管形成血壓，故認為高血壓病位在血脈?！皻鉃檠畮洝?，氣能生血和榮血脈，氣能行血并攝血，對于形成血壓之“氣血脈”系統(tǒng)，氣為主導作用，高血壓的病機為“氣海失司”。因此活血散風針刺法選用人迎穴作為主穴以調氣海，調節(jié)一身之氣，氣調則血順，氣血調則血壓和，并且針刺人迎穴可刺激該穴位解剖位置深部的頸動脈竇，從而通過刺激其壓力感受器和化學感受器降壓、降心率?；钛L針刺法選用合谷穴、太沖穴（即“四關穴”），調節(jié)全身氣血陰陽趨于平衡，以調節(jié)血壓。此外選用多氣多血陽明經合穴足三里穴和曲池穴以調氣血，“合主逆氣而泄”二穴可治氣逆以降壓?！盁o風不作眩”“血行風自滅”，肝藏血、脾統(tǒng)血，選用肝經太沖穴、胃經足三里穴共奏疏肝健脾、活血散風之效，以調血壓。

針刺作為中醫(yī)療法的重要組成部分，既往研究發(fā)現(xiàn)，針刺降壓具有安全、有效、平穩(wěn)等特點［15，20-23］，但目前缺乏針刺降壓的真實世界研究。本研究基于真實世界的數(shù)據(jù)，結果提示基礎治療結合活血散風針刺法可進一步降低腦梗死合并高血壓住院患者的清晨收縮壓和平均收縮壓，而收縮壓偏高是比舒張壓更重要的心血管疾病風險因素［24-26］。并且本研究結果顯示，活血散風組能使收縮壓更快達標，而血壓控制是否達標與患者心腦血管疾病風險及遠期預后相關［27］，提示在入院基礎治療的基礎上結合活血散風針刺法能使患者在降壓方面更快受益。血壓水平與心腦血管疾病的風險呈現(xiàn)J形線性關系，血壓偏高或者偏低均將導致心腦血管不良事件風險增加［28-29］。由本研究結果可知，基礎治療結合活血散風針刺法未進一步降低基線在參考范圍的舒張壓，故推測活血散風針刺法降壓可以避免將正常血壓降過低所帶來的風險?？紤]和針刺調血壓具有雙向調節(jié)作用相關，故對于臨床上舒張壓正?；蚱汀⒏呤湛s壓而脈壓大的患者可推薦使用活血散風針刺法降壓，將血壓調節(jié)至正常且安全的范圍。

本研究是基于電子病歷數(shù)據(jù)的真實世界研究，采用了傾向性評分匹配及混合效應模型進行統(tǒng)計分析，不僅使兩組患者基線均衡可比，而且有效地處理了結果數(shù)據(jù)存在缺失的重復測量資料，使得患者的血壓數(shù)據(jù)最大限度地被利用，避免了由于患者住院天數(shù)不一致導致的信息丟失。同時混合效應模型也是JAMA推薦的縱向研究中結果數(shù)據(jù)不完整的有效處理方法［30］。

綜上所述，基礎治療結合活血散風針刺法可進一步降低腦梗死合并高血壓患者的血壓，為針刺降壓提供真實世界研究證據(jù)，臨床上活血散風針刺法可作為降壓治療方式的選擇之一。但本研究為基于真實世界數(shù)據(jù)所做的回顧性研究，缺乏心腦血管事件、死亡等結局指標的長期隨訪，期待多中心、前瞻性、長期隨訪的研究能為活血散風針刺法降壓提供高質量的證據(jù)。

作者貢獻：賀秋霞進行研究的構思和設計，負責數(shù)據(jù)的分析及主體論文的撰寫；杜宇征、孟祥剛負責論文的可行性分析、數(shù)據(jù)的收集及整理、文章的修改；石學敏負責研究設計、研究執(zhí)行、文章質量、文章審校的整體把控。

本文無利益沖突。