李 曼

(北京大學(xué) 國(guó)家發(fā)展研究院, 北京 100081)

根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫(kù)(economist intelligence unit,簡(jiǎn)稱(chēng)EIU)發(fā)布的2015年度“全球死亡質(zhì)量指數(shù)”報(bào)告,通過(guò)緩和醫(yī)療環(huán)境、人力資源、醫(yī)療護(hù)理可負(fù)擔(dān)程度、護(hù)理質(zhì)量和公眾參與五個(gè)方面評(píng)估全球80個(gè)國(guó)家和地區(qū)的緩和醫(yī)療質(zhì)量,英國(guó)高居榜首,而中國(guó)大陸僅排在第71位[1-2]。隨著老齡化進(jìn)程的加劇,我國(guó)已開(kāi)始重視探索善終安寧事業(yè)的發(fā)展。2017年12月,原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)確定北京市海淀區(qū)、上海市普陀區(qū)、河南省洛陽(yáng)市、四川省德陽(yáng)市、吉林省長(zhǎng)春市為全國(guó)首批安寧療護(hù)試點(diǎn)市(區(qū))。2019年5月,在首批試點(diǎn)城市工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將安寧療護(hù)試點(diǎn)工作擴(kuò)大至上海市全市及北京市西城區(qū)等共計(jì)71個(gè)市(區(qū))。這表明,提高老年人生命終末期的生活質(zhì)量與死亡質(zhì)量已成為我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的一個(gè)重要課題。

國(guó)內(nèi)外已有研究表明, 生命終末期的居住安排與健康狀況對(duì)臨終老年人的照料模式[3]、健康衛(wèi)生服務(wù)利用、生活質(zhì)量與死亡質(zhì)量具有重要的影響[4-5]。 然而,目前鮮有基于大樣本跟蹤數(shù)據(jù)的實(shí)證研究來(lái)分析我國(guó)尤其是農(nóng)村地區(qū)老年人生命終末期居住安排與健康狀況之間的關(guān)系。 因此,本文的研究?jī)?nèi)容和貢獻(xiàn)主要體現(xiàn)在: ①聚焦于研究農(nóng)村老年人生命終末期的居住安排與健康狀況, 有利于在城鄉(xiāng)二元環(huán)境下把握農(nóng)村生命終末期老年人的特點(diǎn), 為發(fā)展符合農(nóng)村實(shí)際的善終服務(wù)提供經(jīng)驗(yàn)證據(jù)和政策參考; ②基于中國(guó)老年人健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)1998—2014年數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析, 一定程度上彌補(bǔ)本文研究問(wèn)題大樣本實(shí)證研究的缺乏。

一、 文獻(xiàn)綜述

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于老年人居住安排的相關(guān)研究有著較為豐碩的成果。就老年人居住安排偏好而言,國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究均顯示,大部分老年人最偏好與子女居住,家庭仍是老年人獲得照料與支持最主要的資源[6-8]。Zhu等研究發(fā)現(xiàn)與成年子女居住能夠顯著地提高老年人的主觀幸福感[9], 王萍等通過(guò)一項(xiàng)12年的跟蹤研究揭示多代或者隔代居住對(duì)老年人認(rèn)知功能的下降具有減緩作用[10]。然而,任強(qiáng)等研究發(fā)現(xiàn)不論是否與子女居住,喪偶或者配偶不同住的老年人抑郁程度均較高,幸福感較低[11]。就居住地而言,劉金華等基于生命歷程的視角,通過(guò)實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)村有外出務(wù)工經(jīng)歷的低齡老年人或者子女有外出務(wù)工經(jīng)歷的老年人更加偏好到城市或城鎮(zhèn)城郊居住[12]。

影響老年人居住安排及其變化的因素復(fù)雜多樣。Hays提出了“生命終末期居住安排變化理論分析框架(a theoretical model of the antecedents and sequelae of living arrangements in late life)”。該理論框架將相關(guān)影響因素分為誘發(fā)因素(triggers factors)和環(huán)境因素(contextual factors)兩大類(lèi)。前者包括推力因素(生病、喪偶、地震等)和拉力因素(氣候、舒適性、歸屬等);后者包括內(nèi)生因素(人口特征、早期經(jīng)歷、身體和精神健康等)和外生因素(機(jī)構(gòu)、社區(qū)、宗教、公共政策等)[5]。Hays認(rèn)為老年人的居住安排期望與偏好均受到這些因素的綜合影響。寧滿(mǎn)秀等結(jié)合中國(guó)農(nóng)村的實(shí)際,對(duì)Hays的分析框架作了本土化的修訂,認(rèn)為老年人晚年的生活事件(如健康惡化、突然摔倒等)或環(huán)境變化(如地震、洪水等)是促進(jìn)老年人居住安排發(fā)生改變的主要因素[13]。

居住安排與健康的關(guān)系是學(xué)術(shù)研究的一個(gè)重點(diǎn)議題。老年人隨著年齡的增長(zhǎng),患有慢性病、認(rèn)知障礙及失能的風(fēng)險(xiǎn)較高,從而導(dǎo)致他們?nèi)狈S持獨(dú)立生活的能力[14]。因此Zimmer認(rèn)為健康與高齡老年人的居住安排變化密切相關(guān),其中失能是影響高齡老年人居住安排變化最顯著的因素[15]。 由于居住安排與健康都是內(nèi)生性變量,二者之間的互為因果關(guān)系一直是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。因此,目前學(xué)術(shù)界尚未就二者關(guān)系影響的方向得出一致的結(jié)論。

綜上所述,目前鮮有研究關(guān)注中國(guó)農(nóng)村生命終末期老年人的居住安排及其變化,也缺乏將居住安排與生命終末期的健康狀況相結(jié)合的分析。因此,結(jié)合本文的研究問(wèn)題,在已有相關(guān)研究的基礎(chǔ)上提出如圖1所示的實(shí)證分析框架。圍繞分析框架,本文試圖回答兩個(gè)問(wèn)題:第一,中國(guó)農(nóng)村老年人生命終末期居住安排的特征及其變化;第二,中國(guó)農(nóng)村老年人生命終末期的居住安排與健康之間的關(guān)系。

圖1 實(shí)證分析框架

二、 數(shù)據(jù)處理、 變量選擇與分析策略

1. 數(shù)據(jù)處理

本文的數(shù)據(jù)來(lái)源于1998—2014年中國(guó)老年人健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS),該項(xiàng)目由北京大學(xué)曾毅教授主持。CLHLS調(diào)查由存活問(wèn)卷與死亡問(wèn)卷兩部分組成。存活問(wèn)卷自1998年基線(xiàn)調(diào)查開(kāi)始,主要由老年人本人回答,主要內(nèi)容包括:老年人及家庭基本情況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景、健康狀況、性格特征、生活方式、照料成本與生活質(zhì)量等信息;自1998年后,還繼續(xù)跟蹤訪問(wèn)在每?jī)纱握{(diào)查期間去世老年人的信息。死亡問(wèn)卷主要由已故老年人家屬進(jìn)行回顧性的回答,主要內(nèi)容包括:死亡時(shí)間與死因、健康狀況、居住安排與環(huán)境、臨終照料與健康衛(wèi)生服務(wù)利用、去世前的生活質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)狀況等信息[4,16-17]。

本文將2000—2014年CLHLS所有去世老年人家屬調(diào)查數(shù)據(jù)與該去世老年人生前所接受的最后一次調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配。將老年人生前最后一次調(diào)查數(shù)據(jù)稱(chēng)為“基期”數(shù)據(jù),家屬調(diào)查數(shù)據(jù)稱(chēng)為“生命終末期”數(shù)據(jù)。如圖2所示,CLHLS已收集了6期死亡數(shù)據(jù),共計(jì)26 327名死亡老年人的信息,其中納入本文分析的農(nóng)村樣本為15 374名(占比約58%)。

2. 變量選擇

根據(jù)研究問(wèn)題和分析框架,本文變量選擇分為如下三組:居住安排、健康狀況、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位。各變量的測(cè)量和統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見(jiàn)表1。

圖2 分析樣本

居住安排?；诤蜕K末期的居住安排都分為:獨(dú)居、與配偶居住、與(孫)子女居住、在機(jī)構(gòu)居住、與他人居住。其中基期的居住安排根據(jù)存活老年人問(wèn)卷問(wèn)項(xiàng)“您目前和誰(shuí)一起居住”匯總得到。生命終末期的居住安排根據(jù)過(guò)世老年人家屬問(wèn)卷問(wèn)項(xiàng)“臨終前一年主要居住方式”得到。

健康狀況?；诘慕】禒顩r測(cè)量包括日常生活能力ADL、認(rèn)知功能和慢性病情況。ADL的測(cè)量包括六個(gè)問(wèn)項(xiàng):您吃飯/洗澡/穿衣/如廁/室內(nèi)活動(dòng)/大小便控制是否需要幫助?答項(xiàng)按需要幫助的程度不同分為:不需要、部分需要和完全需要。在本文的分析中,ADL被處理成二分類(lèi)變量,部分需要和完全需要合并為“需要”并賦值為1,“不需要”為一類(lèi)并賦值為0;根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),若6項(xiàng)ADL測(cè)量有任何一項(xiàng)需要幫助,則認(rèn)為存在日常生活能力障礙。認(rèn)知功能在CLHLS調(diào)查中采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表進(jìn)行測(cè)量,本文參考已有研究將MMSE得分低于18分的定義為認(rèn)知障礙[18],將其處理成二分類(lèi)變量,存在認(rèn)知障礙的賦值為1,反之賦值為0。

表1 主要變量的統(tǒng)計(jì)分析

慢性病變量根據(jù)問(wèn)項(xiàng)“您患有以下哪些慢性病”得到,1998—2011年CLHLS 6期問(wèn)卷的慢性病選項(xiàng)不一致,6期問(wèn)卷中都有的慢性病包括高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管疾病、支氣管炎、肺結(jié)核、白內(nèi)障、青光眼、癌癥、前列腺疾病、胃潰瘍、帕金森病、褥瘡等13項(xiàng);若老人回答有任何一種慢性病則該變量被賦值為1,反之則為0。

生命終末期的健康狀況主要包括日常生活能力和臥床不起兩個(gè)變量,之所以沒(méi)有考慮生命終末期的慢性病情況,是因?yàn)樵贑LHLS 2005年的家屬問(wèn)卷中沒(méi)有相關(guān)問(wèn)項(xiàng)。與基期相同,ADL被處理成二分類(lèi)變量;臥床不起在死亡問(wèn)卷中通過(guò)問(wèn)項(xiàng)“老人去世之前是否臥床不起”測(cè)量,是賦值為1,否賦值為0。

人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位根據(jù)基期老年人的情況獲得。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量包括:年齡(連續(xù)型變量),性別(二分類(lèi)變量,女=1,男=0),民族(二分類(lèi)變量,少數(shù)民族=1,漢族=0),子女?dāng)?shù)量(連續(xù)型變量)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位變量包括:教育程度(二分類(lèi)變量,接受過(guò)教育=1,未接受教育=0),職業(yè)(二分類(lèi)變量,從事農(nóng)業(yè)=1,從事非農(nóng)職業(yè)=0)。另外,本研究根據(jù)老年人生命終末期婚姻狀態(tài)將老年人分為有配偶和無(wú)配偶。婚姻狀態(tài)被處理為二分類(lèi)變量:有配偶=1,無(wú)配偶(喪偶、離異、未婚)=0。

3. 分析策略

圍繞分析框架,本文的實(shí)證分析將分三部分進(jìn)行:

(1) 應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)分析基期與生命終末期農(nóng)村老年人的居住安排情況。通過(guò)交叉表呈現(xiàn)兩期的居住安排分布情況。

(2) 應(yīng)用多元Logit回歸模型分析農(nóng)村老年人基期健康狀況對(duì)生命終末期居住安排的影響。根據(jù)農(nóng)村老年人生命終末期的婚姻狀態(tài),樣本被分為有配偶和無(wú)配偶,分別進(jìn)行討論。借鑒Zimmer等的做法,假設(shè)有配偶的老年人不存在獨(dú)居,而無(wú)配偶的老年人不存在與配偶居住的情況[19]。由于與他人同住和在機(jī)構(gòu)居住的樣本量較少,因此本文對(duì)于有配偶的老年人,其居住安排被分為與配偶居住、與(孫)子女居住、與他人居住或在機(jī)構(gòu)居住三類(lèi)。對(duì)于無(wú)配偶的老年人,其居住安排被分為獨(dú)居、與(孫)子女居住、與他人居住或在機(jī)構(gòu)居住三類(lèi)。對(duì)每?jī)深?lèi)居住安排進(jìn)行了預(yù)測(cè)效果的對(duì)比。在回歸模型中,分別將獨(dú)居(或與配偶居住)、與他人居住或在機(jī)構(gòu)居住作為參照組。模型1將生命終末期的某一居住安排相對(duì)于參照組的概率作為被解釋變量,將基期的健康狀況作為解釋變量,基期的相關(guān)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位變量作為控制變量。模型2在模型1的基礎(chǔ)上加入基期的居住安排作為控制變量。

(3) 采用雙變量Probit模型分析農(nóng)村老年人生命終末期居住安排對(duì)健康狀況的影響。如本文所述,生命終末期的健康狀況用日常生活能力以及臥床不起兩個(gè)變量測(cè)量。兩者通常是相關(guān)的,如果對(duì)這兩個(gè)被解釋變量分別進(jìn)行Probit建模,則可能損失效率,因此應(yīng)用雙變量Probit模型進(jìn)行估計(jì)。主要解釋變量是生命終末期的居住安排,控制變量則包括基期的健康狀況、居住安排以及基期人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位變量。

三、 實(shí)證結(jié)果分析

1. 農(nóng)村老年人生命終末期的居住安排及其變化特征

表2顯示了1998—2014年農(nóng)村老年人基期和生命終末期的居住安排及其變化特征。其中,總共15 374例的樣本中有3 608例(23.47%)發(fā)生了居住安排變化。超過(guò)3/4的農(nóng)村老年人在基期和生命終末期保持相同的居住安排。這表明,生命終末期的農(nóng)村老年人的居住安排相對(duì)保持穩(wěn)定。在生命終末期,絕大部分的農(nóng)村老年人都是與(孫)子女居住,比例高達(dá)77.77%。11.49%的農(nóng)村老年人是獨(dú)居狀態(tài),與他人居住及在機(jī)構(gòu)居住的農(nóng)村老年人較少,二者加起來(lái)不足4%。

表2 農(nóng)村老年人基期和生命終末期的居住安排及其變化

從居住安排的變化狀態(tài)來(lái)看,與(孫)子女居住是最為穩(wěn)定的一類(lèi)居住安排,僅有11.58%在基期與(孫)子女居住的農(nóng)村老年人在生命終末期轉(zhuǎn)移到其他的居住安排。其次為在機(jī)構(gòu)居住的農(nóng)村老年人,僅有13.11%發(fā)生變化。與之形成對(duì)比的是,89.53%的農(nóng)村老年人在基期與他人居住、58.8%的農(nóng)村老年人在基期獨(dú)居,而49.29%在基期與配偶居住的農(nóng)村老年人在生命終末期都轉(zhuǎn)移到其他的居住安排。與(孫)子女居住也是其他居住安排在生命終末期轉(zhuǎn)移最多的方向。分別有70.44%和51.57%在基期僅與他人居住或獨(dú)居的農(nóng)村老年人在生命終末期轉(zhuǎn)移到了與(孫)子女居住。

表2呈現(xiàn)了農(nóng)村老年人在生命終末期居住安排及其變化的三個(gè)特征:其一,總體上生命終末期老年人的居住安排形式相對(duì)集中和穩(wěn)定,絕大部分生命終末期都是與(孫)子女居住;其二,在居住安排變化上,基期為獨(dú)居或者與他人居住的老年人在生命終末期轉(zhuǎn)移到與(孫)子女居住的特征和趨勢(shì)較為明顯,但是基期本身是在機(jī)構(gòu)居住的老年人在生命終末期轉(zhuǎn)換居住方式的比例較小;其三,從婚姻狀態(tài)來(lái)看,生命終末期有配偶的老年人保持僅與配偶居住的比例大于轉(zhuǎn)移到與(孫)子女居住。

2. 農(nóng)村老年人生命終末期居住安排的影響因素分析

表3顯示了在生命終末期農(nóng)村老年人與(孫)子女居住而不是獨(dú)居或與配偶居住的影響因素分析結(jié)果。在控制了基期的居住安排和其他控制變量后,對(duì)于生命終末期無(wú)配偶的農(nóng)村老年人來(lái)說(shuō),基期存在日常生活能力障礙的在生命終末期更偏向與(孫)子女居住而不是獨(dú)居(B=0.124,p<0.1)。對(duì)于生命終末期有配偶的農(nóng)村老年人來(lái)說(shuō),基期患有認(rèn)知障礙的在生命終末期更偏向與配偶居住而不是與(孫)子女居住(B=-0.337,p<0.05)。另外,本文發(fā)現(xiàn)對(duì)于生命終末期無(wú)配偶的老年人來(lái)說(shuō),年齡越大(B=0.010,p<0.05)、女性相對(duì)于男性(B=0.186,p<0.01)、少數(shù)民族相對(duì)于漢族(B=0.293,p<0.05)、從事農(nóng)業(yè)(B=0.108,p<0.1)、子女?dāng)?shù)量越多(B=0.043,p<0.01)、基期有配偶(B=0.205,p<0.1)的更偏向與(孫)子女居住而不是獨(dú)居。對(duì)于生命終末期有配偶的老人來(lái)說(shuō),年齡越大(B=0.031,p<0.01)、少數(shù)民族相對(duì)于漢族(B=0.887,p<0.01)更偏向與(孫)子女居住而不是與配偶居住。

表3 基于婚姻狀態(tài)的農(nóng)村老年人生命終末期居住安排的影響因素多元Logistic回歸: 與(孫)子女居住vs.獨(dú)居或與配偶居住

表4顯示了在生命終末期農(nóng)村老年人與他人居住或在機(jī)構(gòu)居住而不是獨(dú)居或與配偶居住的影響因素分析結(jié)果。在控制了基期的居住安排和其他控制變量后,健康狀況對(duì)于老年人與他人居住或在機(jī)構(gòu)居住還是獨(dú)居或與配偶居住沒(méi)有顯著影響?；貧w結(jié)果還顯示,對(duì)于生命終末期無(wú)配偶的老年人來(lái)說(shuō),年齡越小(B=-0.025,p<0.01)、接受過(guò)教育的(B=0.270,p<0.1)更偏向與他人居住或在機(jī)構(gòu)居住而不是獨(dú)居。

表5顯示了在生命終末期農(nóng)村老年人與(孫)子女居住而不是與他人居住或在機(jī)構(gòu)居住的影響因素分析結(jié)果。在控制了基期的居住安排和其他控制變量后,健康狀況對(duì)于老年人與(孫)子女居住還是與他人居住或在機(jī)構(gòu)居住沒(méi)有顯著影響?；貧w結(jié)果還顯示,對(duì)于生命終末期無(wú)配偶的老人來(lái)說(shuō),年齡越小(B=-0.035,p<0.01)、漢族(B=-0.610,p<0.05)、子女?dāng)?shù)量越少(B=-0.192,p<0.01)更可能與(孫)子女居住而不是與他人居住或在機(jī)構(gòu)居住。

表4 基于婚姻狀態(tài)的農(nóng)村老年人生命終末期居住安排的影響因素多元Logistic回歸: 與他人居住或在機(jī)構(gòu)居住vs. 獨(dú)居或與配偶居住

表5 基于婚姻狀態(tài)的農(nóng)村老年人生命終末期居住安排的影響因素多元Logistic回歸: 與(孫)子女居住vs.與他人居住或在機(jī)構(gòu)居住

3. 農(nóng)村老年人生命終末期健康狀況的影響因素分析

表6顯示了農(nóng)村老年人生命終末期居住安排對(duì)健康狀況影響的實(shí)證研究結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn),獨(dú)居或與配偶居住的老年人,相較于其他居住安排的,較少存在日常生活能力障礙。對(duì)于生命終末期無(wú)配偶的獨(dú)居老年人更是較少存在臥床不起的現(xiàn)象。這表明基期保持獨(dú)居的老年人,相對(duì)于與(孫)子女居住以及與他人居住或在機(jī)構(gòu)居住的老年人,其日常生活活動(dòng)能力更好,且較少可能存在臥床不起的情況。但是,基于生命終末期調(diào)查時(shí)基期獨(dú)居老年人死亡的事實(shí),表明生命終末期獨(dú)居老年人的死亡風(fēng)險(xiǎn)更大。

表6 基于婚姻狀態(tài)的農(nóng)村老年人生命終末期居住安排對(duì)臨終健康影響的雙變量Probit回歸

續(xù)表6

四、 結(jié)論與建議

本文將2000—2014年CLHLS所有去世老年人家屬調(diào)查數(shù)據(jù)與該去世老年人生前所接受的最后一次調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配,主要研究我國(guó)農(nóng)村老年人生命終末期的居住安排與變化,以及農(nóng)村老年人生命終末期居住安排和健康的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn):①農(nóng)村老年人生命終末期的居住安排相較于基期保持穩(wěn)定;在生命終末期,絕大部分的農(nóng)村老年人都是與(孫)子女居住,同時(shí)也是其他居住安排在生命終末期轉(zhuǎn)移最多的類(lèi)型。②對(duì)于生命終末期無(wú)配偶的農(nóng)村老年人來(lái)說(shuō),基期存在日常生活能力障礙的在生命終末期更偏向與(孫)子女居住而不是獨(dú)居;對(duì)于生命終末期有配偶的農(nóng)村老年人來(lái)說(shuō),基期存在認(rèn)知障礙的在生命終末期更偏向與配偶居住而不是與(孫)子女居住。③獨(dú)居或與配偶居住的農(nóng)村老年人,相較于其他居住安排的,較少存在日常生活能力障礙;對(duì)于生命終末期無(wú)配偶的獨(dú)居農(nóng)村老年人更是較少存在臥床不起的現(xiàn)象。

已有研究和經(jīng)驗(yàn)表明,農(nóng)村老年人的居住安排一定程度上決定了其照料模式,并且將影響其他相關(guān)服務(wù)的使用。通過(guò)對(duì)農(nóng)村老年人居住安排及其變化的研究可以發(fā)現(xiàn)我國(guó)農(nóng)村老年人生命終末期的照料主要集中在家庭。主要包括兩方面的原因:一是“養(yǎng)兒防老”的觀念根深蒂固。大多數(shù)農(nóng)村老年人將入住養(yǎng)老院視為“恥辱”,子女也認(rèn)為將父母交由他人或者送入養(yǎng)老院是一種最大的不孝[8]。二是農(nóng)村地區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展緩慢。受城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)格局的影響,養(yǎng)老資源分布不均衡,在偏遠(yuǎn)地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)甚至是空白,一定程度加劇了農(nóng)村老年人在生命終末期階段對(duì)家庭的依賴(lài)。然而,大量農(nóng)村年輕勞動(dòng)力向城市轉(zhuǎn)移,單純依靠家庭的臨終照料將不足以滿(mǎn)足農(nóng)村老年人的需要,需大力發(fā)展社會(huì)化的善終服務(wù)。

存在日常生活能力障礙的農(nóng)村老年人更偏向與(孫)子女居住。日常生活能力在一定程度上反映了老年人的生活自理能力,一般情況下,當(dāng)老年人出現(xiàn)日常生活能力障礙,且老年人無(wú)配偶時(shí),轉(zhuǎn)移到與(孫)子女居住的可能性增大。在生命終末期,存在日常生活能力障礙的老年人更需要尋求照料,一個(gè)常見(jiàn)的現(xiàn)象就是通過(guò)轉(zhuǎn)變居住方式獲得來(lái)自家人、親屬或者機(jī)構(gòu)等提供正式或非正式的照料支持。研究發(fā)現(xiàn):在生命終末期有配偶的農(nóng)村老年人中存在認(rèn)知障礙的老年人更可能與配偶居住而不是與(孫)子女居住。已有研究表明,患有認(rèn)知障礙的老年人經(jīng)常會(huì)因?yàn)椴u感或者消極的行為而被親屬疏離[20],認(rèn)知障礙也將使得家庭照料負(fù)擔(dān)變得更加沉重。相較于城鎮(zhèn),在農(nóng)村人們對(duì)于認(rèn)知障礙可能缺乏正確的認(rèn)知,如很多人將認(rèn)知障礙等同于老年癡呆,造成老年人與親屬和朋友間的距離感較為嚴(yán)重。因此,有必要在農(nóng)村提高對(duì)認(rèn)知障礙的認(rèn)識(shí),從而減少認(rèn)知障礙老年人的病恥感。

相較于其他居住安排,獨(dú)居的農(nóng)村老年人在其生命終末期表現(xiàn)出來(lái)的日常生活能力更好。然而,無(wú)論樣本中農(nóng)村老年人是否存在日常生活能力障礙,他們都在CLHLS家屬調(diào)查年份(生命終末期調(diào)查年份)時(shí)去世。日常生活能力是老年人獨(dú)立生活的前提之一,但是缺少子女看護(hù)也恰恰會(huì)增大老年人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。主要原因包括:一是雖然老年人不存在日常生活能力障礙,但是可能存在其他威脅生命的疾病或者慢性病。在農(nóng)村,老年人健康管理的意識(shí)和條件較差,缺少子女看護(hù)照顧可能導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)威脅老年人生命健康的疾病且不能及時(shí)救治。二是獨(dú)居老年人發(fā)生意外事件(如跌倒等)的概率增加,當(dāng)不能得到及時(shí)的幫助和救治時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)大大增加。因此,沒(méi)有日常生活能力障礙的獨(dú)居農(nóng)村老年人的死亡風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)受到重視。

基于上述結(jié)論和分析,本文提出以下政策建議:①充分考慮農(nóng)村老年人的居住安排特征,完善老年人生命終末期養(yǎng)老服務(wù)。大力發(fā)展以支持家庭為主的“居家臨終關(guān)懷模式”,鼓勵(lì)和支持以家庭成員為主的非正式照料;同時(shí),鑒于農(nóng)村正式臨終關(guān)懷服務(wù)發(fā)展緩慢,可以參照已有的政府購(gòu)買(mǎi)居家養(yǎng)老服務(wù)的形式[21],為老年人提供部分臨終關(guān)懷的服務(wù)內(nèi)容。②重視對(duì)獨(dú)居老年人的救助和支持,大力發(fā)展和健全農(nóng)村老年照料支持網(wǎng)絡(luò),如以農(nóng)村衛(wèi)生院為依托,推進(jìn)農(nóng)村“家庭醫(yī)生制”的建立,減少獨(dú)居老年人因缺乏適時(shí)的就醫(yī)指導(dǎo)或者疾病診斷等而發(fā)生威脅生命的事件。③提高臨終老年人生命終末期的生活質(zhì)量和死亡質(zhì)量,應(yīng)當(dāng)探索發(fā)展以滿(mǎn)足老年人需求為核心的安寧舒緩療護(hù)(hospice palliative care)服務(wù),并加快專(zhuān)業(yè)安寧團(tuán)隊(duì)的建設(shè),為有需要的老年人及其家庭提供正式安寧照料的支持。④積極應(yīng)對(duì)認(rèn)知障礙對(duì)農(nóng)村老年人照料帶來(lái)的挑戰(zhàn),倡導(dǎo)對(duì)農(nóng)村老年人進(jìn)行早期的認(rèn)知障礙篩查和干預(yù)。