張善成

脛骨平臺骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型,多為軸向壓力較大或直接暴力所致,臨床中以中青年高能量損傷以及老年輕微外傷多見［1］。目前,隨著我國建筑工程業(yè)和交通運輸業(yè)的不斷發(fā)展,以及人口老齡化的不斷加劇,復(fù)雜型脛骨平臺骨折的發(fā)病率也逐漸升高［2］。脛骨平臺骨折的臨床癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動障礙,探查可見關(guān)節(jié)內(nèi)積血,部分患者可合并脛骨骨干、干骺端、半月板及膝關(guān)節(jié)韌帶損傷,術(shù)后易出現(xiàn)畸形愈合、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥而影響患者的正常生活及工作［3－4］。為降低脛骨平臺骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險,改善患者預(yù)后,本研究筆者將鎖定鋼板內(nèi)固定應(yīng)用于此類患者的治療,取得了較好的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年10月商水縣人民醫(yī)院收治的100例脛骨平臺骨折患者作為研究對象,按照隨機數(shù)表法將其隨機分為觀察組和對照組,每組50例。觀察組男性36例、女性14例,年齡(50.5±7.3)歲,體重指數(shù)(22.1±2.2)kg/m2,骨折類型為閉合性骨折40例、開放性骨折10例；對照組男性38例、女性12例,年齡(51.4±8.5)歲,體重指數(shù)(22.4±2.7)kg/m2,骨折類型為閉合性骨折38例、開放性骨折12例。兩組患者性別及骨折類型對比采用卡方檢驗,χ2＝0.208、0.233,P＝0.648、0.629,P均＞0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性；年齡及體重指數(shù)對比采用獨立樣本t檢驗,t＝0.568、0.609,P＝0.571、0.544,P均＞0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。本研究經(jīng)商水縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準,且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準:符合脛骨平臺骨折的診斷標準［5］；首次行脛骨平臺骨折手術(shù)；凝血功能正常,生命體征平穩(wěn),具備手術(shù)條件；溝通能力正常；依從性良好；自愿參與本研究,并簽署知情同意書。排除標準:合并有免疫功能障礙性疾?。魂惻f性、病理性骨折；合并有多處骨折或多發(fā)傷；合并有重要神經(jīng)血管嚴重損傷；既往有下肢深靜脈血栓病史；合并有惡性腫瘤；妊娠期或哺乳期女性。

2 方法

2.1 治療方法

觀察組患者行鎖定鋼板內(nèi)固定治療:腰硬聯(lián)合麻醉滿意后,患者取合適體位,C型臂X光機透視定位后,于膝關(guān)節(jié)后方做一切口,逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜,打開關(guān)節(jié)腔,徹底清除凝血塊和碎骨塊,探查半月板和膝交叉韌帶等受損情況；切開關(guān)節(jié)囊,充分暴露關(guān)節(jié)面及脛骨平臺后側(cè)邊緣；牽引復(fù)位骨折塊,通過撬撥、骨膜剝離子、骨缺損處植入自體髂骨或異體骨等方式恢復(fù)脛骨力線和關(guān)節(jié)面平整性；骨折復(fù)位良好后,克氏針臨時固定；C型臂X光機透視確認復(fù)位滿意后,植入L型鎖定鋼板,螺釘固定；沖洗手術(shù)區(qū)域,留置引流管,逐層縫合切口。

對照組患者行雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療:腰硬聯(lián)合麻醉滿意后,患者取合適體位,分別于膝關(guān)節(jié)后方及前外側(cè)做一切口,逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜,打開關(guān)節(jié)腔,徹底清除凝血塊和碎骨塊,探查半月板和膝交叉韌帶等受損情況；切開關(guān)節(jié)囊,充分暴露關(guān)節(jié)面及脛骨平臺后側(cè)與前外側(cè)邊緣；牽引復(fù)位骨折塊,通過撬撥、骨膜剝離子、骨缺損處植入自體髂骨或異體骨等方式恢復(fù)脛骨力線和關(guān)節(jié)面平整性；骨折復(fù)位良好后,克氏針臨時固定；C型臂X光機透視確認復(fù)位滿意后,植入適宜長度鋼板,螺釘固定；沖洗手術(shù)區(qū)域,留置引流管,逐層縫合切口。

兩組患者術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗感染治療1～3 d；第2天開始進行抗凝治療,避免下肢深靜脈血栓的發(fā)生；術(shù)后24～48 h拔除引流管,第3天開始進行床上被動功能鍛煉,4～6周開始在工具輔助下行主動功能鍛煉,7～10周開始循序漸進行負重功能鍛煉。

2.2 觀察指標及評價標準

對比兩組患者術(shù)中出血量,骨折愈合時間,住院時間,完全負重時間,術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)下肢評分、生活質(zhì)量,以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后6個月,采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分法［6］評估兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,評分≥27分為優(yōu),20～26分為良,10～19分為可,≤9分為差,優(yōu)良率＝(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%；采用FMA［7］評估兩組患者下肢功能恢復(fù)情況,滿分為34分,分值越高表示功能越好；采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表(WHO quality of life,WHOQOL-BREF)［8］評估兩組患者生活質(zhì)量,量表共包含社會、軀體、環(huán)境、心理、綜合5個維度,26個子項,滿分為100分,分值越高表示生活質(zhì)量越好。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析,其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示,采用卡方檢驗或等級資料的秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差()表示,組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者術(shù)中出血量、骨折愈合時間、住院時間、完全負重時間對比

觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組,骨折愈合時間、住院時間、完全負重時間明顯短于對照組(P均＜0.05),詳見表1。

表1 兩組脛骨平臺骨折患者術(shù)中出血量及骨折愈合時間、住院時間、完全負重時間對比Table 1 Comparison of intraoperative blood loss，healing time of fracture，length of stay，and full weight-bearing time of patients with tibial plateau fractures between the two groups

表1 兩組脛骨平臺骨折患者術(shù)中出血量及骨折愈合時間、住院時間、完全負重時間對比Table 1 Comparison of intraoperative blood loss，healing time of fracture，length of stay，and full weight-bearing time of patients with tibial plateau fractures between the two groups

注:觀察組患者行鎖定鋼板內(nèi)固定治療,對照組患者行雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療Note:Patients in observation group were treated with locking plate internal fixation,whereas patients in control group were treated with double-incision dual plate internal fixation

組別Group例數(shù)Number of cases術(shù)中出血量(ml)Intraoperative blood loss(ml)骨折愈合時間(周)Healing time of fracture(week)住院時間(d)Length of stay(d)完全負重時間(周)Full weight-bearing time(week)觀察組Observation group 50 220.53±23.53 11.31±2.20 8.31±2.30 12.97±2.31對照組Control group 50 280.56±25.66 13.29±2.33 11.08±2.17 14.83±2.70 t值t value 12.190 4.369 6.194 3.701 P值P value ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能對比

術(shù)后6個月,觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能為優(yōu)者12例、良者35例、可者2例、差者1例,優(yōu)良率為94.0%,明顯優(yōu)于對照組患者的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)者10例、良者26例、可者9例、差者5例,優(yōu)良率72.0%(Z＝－2.027,P＝0.043)。

3.3 兩組患者FMA下肢評分及生活質(zhì)量評分對比

術(shù)后6個月,觀察組患者FMA下肢評分及生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組(P均＜0.05),詳見表2。

表2 兩組脛骨平臺骨折患者FMA下肢評分及生活質(zhì)量評分對比（分，±s）Table 2 Comparison of FMA lower extremity score and scores of quality of life scale of patients with tibial plateau fracture between the two groups（point，s）

表2 兩組脛骨平臺骨折患者FMA下肢評分及生活質(zhì)量評分對比（分，±s）Table 2 Comparison of FMA lower extremity score and scores of quality of life scale of patients with tibial plateau fracture between the two groups（point，s）

注:FMA為Fugl-Meyer運動功能評定量表；觀察組患者行鎖定鋼板內(nèi)固定治療,對照組患者行雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療Note:FMA－Fugl-Meyer assessment；Patients in observation group were treated with locking plate internal fixation,whereas patients in control group were treated with double-incision dual plate internal fixation

組別Group例數(shù)Number of cases FMA下肢評分FMA lower extremity score生活質(zhì)量評分Quality of life scale社會Social軀體Physical環(huán)境Environmental心理Mental綜合Overall觀察組Observation group 50 27.55±2.33 17.33±1.22 15.29±1.27 14.62±1.38 14.45±1.32 17.03±1.29對照組Control group 50 24.20±2.08 15.26±1.21 13.24±1.18 12.23±1.12 13.10±1.21 16.02±1.52 t值t value 7.584 8.518 8.362 9.509 5.331 3.582 P值P value ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例、下肢深靜脈血栓1例,并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%,明顯低于對照組患者的術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例、下肢深靜脈血栓3例,并發(fā)癥發(fā)生率18.0%(χ2＝5.005,P＝0.025)。

3.5 典型病例

患者,男性,45歲,因摔傷致右下肢活動受限收入院。患者于入院前6 h不慎摔傷致右下肢活動受限,未予特殊處理,為求治療遂來本院就診。專科檢查:被動體位,右側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹明顯,壓痛陽性,有異?；顒雍凸遣烈?；遠端血液循環(huán)正常。臨床診斷:右側(cè)脛骨平臺粉碎性骨折。患者入院后,予以鎖定鋼板內(nèi)固定治療(方法同2.1)?；颊咝g(shù)后關(guān)節(jié)面平整,骨折力線良好；術(shù)后6個月隨訪,膝關(guān)節(jié)無疼痛、活動良好。典型影像學(xué)圖片見圖1－2。

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查顯示右側(cè)脛骨平臺粉碎性骨折；圖2 術(shù)后影像學(xué)檢查顯示關(guān)節(jié)面平整,骨折力線良好Fig.1 Pre-operative imaging showed a pulverized fracture of the right tibial plateau； Fig.2 Post-operative imaging showed a flat joint surface and good force line at the fracture location

4 討論

脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的關(guān)鍵組成結(jié)構(gòu),一旦發(fā)生損傷極易累及附近關(guān)節(jié)、軟骨及軟組織,若治療不及時或治療不當,易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形愈合等影響膝關(guān)節(jié)運動功能［9］。近年來部分臨床研究發(fā)現(xiàn),全面探查患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷等情況,并采取科學(xué)有效的治療方式,復(fù)位骨折解剖結(jié)構(gòu)、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的同時,避免軟組織損傷,可明顯降低脛骨平臺骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險,改善患者預(yù)后［10］,且臨床研究顯示,手術(shù)治療仍然是脛骨平臺骨折最好的治療方式［11］。

雙切口雙鋼板內(nèi)固定可改善單鋼板偏心固定情況,更大可能促使患者早期進行功能鍛煉,改善膝關(guān)節(jié)功能［12］。但本研究結(jié)果顯示,采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療的對照組患者術(shù)中出血量明顯多于采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療的觀察組,骨折愈合時間、住院時間、完全負重時間明顯長于觀察組?？梢?與鎖定鋼板內(nèi)固定相比,雙切口雙鋼板內(nèi)固定對患者的創(chuàng)傷更大,恢復(fù)時間更長。另外,本研究結(jié)果還顯示,與采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療的對照組相比,采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療的觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳,優(yōu)良率達94.0%；FMA及生活質(zhì)量評分更高,且并發(fā)癥發(fā)生率更低,僅1例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、1例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎?？梢?鎖定鋼板內(nèi)固定創(chuàng)傷較小,對骨折斷端血液循環(huán)影響較小,能夠取得較好的骨折愈合效果,更利于患者術(shù)后早期功能鍛煉,提高膝關(guān)節(jié)及下肢功能恢復(fù)效果［13－14］；另外,內(nèi)翻、外翻、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥主要由脛骨平臺骨折后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)所致,而鎖定鋼板內(nèi)固定具備鎖定和加壓固定雙重作用,能夠避免脛骨平臺塌陷復(fù)位后丟失高度和角度,減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻等并發(fā)癥發(fā)生風險［15－16］。

綜上所述,鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的創(chuàng)傷更小、固定效果更佳,可明顯縮短住院時間,提高肢體功能恢復(fù)效果,且并發(fā)癥發(fā)生率更低,臨床應(yīng)用價值更高。