鄧音韻，張子辰，張晚霞，朱寧寧

健康素養(yǎng)是指個體具有獲取、掌握和利用基本健康信息或服務(wù)，做出合理的健康決策，以維持和促進(jìn)自身健康的能力[1]，它不僅是閱讀書面材料的能力，還是理解信息以管理自己健康的能力[2]。研究[3]表明，健康素養(yǎng)與對健康信息的認(rèn)知、獲取的預(yù)防性保健、醫(yī)療服務(wù)利用情況及服藥依從性相關(guān)。國內(nèi)外臨床視角下健康素養(yǎng)的相關(guān)研究[4-6]結(jié)果表明，年齡、文化程度、居住地、職業(yè)、家庭平均月收入、婚姻狀況等是臨床病人健康素養(yǎng)的相關(guān)影響因素。在對某些特定疾病的健康素養(yǎng)相關(guān)研究中，低健康素養(yǎng)對病人參與醫(yī)療/護(hù)理決策過程具有負(fù)面影響。而臨床外科病人，由于其治療計劃的獨特性，許多個性化的治療方案需要病人在了解自身健康狀況的基礎(chǔ)上做出決策[7]，因此，了解外科病人健康素養(yǎng)水平及其影響因素具有一定的重要性及必要性。WHO指出，健康素養(yǎng)涵蓋3個維度：功能性、互動性及批判性健康素養(yǎng)。目前國外對臨床病人健康素養(yǎng)的研究多采用成人功能性健康素養(yǎng)測試(TOFHLA)和成人醫(yī)學(xué)素養(yǎng)快速評估(REALM),側(cè)重于單一的功能性健康素養(yǎng)維度測量，全面性有待提高；且該類普適性健康素養(yǎng)評估工具項目多，應(yīng)于測量臨床病人的健康素養(yǎng)水平耗時較長，不適用于臨床實踐中實施。吳清等[8]漢化編制的中文版全面健康素養(yǎng)測量量表(Chinese-version all aspects of health liteacy scale，C-AAHLS)，可從以上3個維度有效地全面評估病人健康素養(yǎng)水平。我國對臨床取向的健康素養(yǎng)研究主要集中在慢性病病人或某種特異性疾病，對外科病人的健康素養(yǎng)關(guān)注較少。因此，本研究應(yīng)用C-AAHLS探討外科病人的健康素養(yǎng)現(xiàn)況及影響因素，以期促進(jìn)健康素養(yǎng)評估成為常規(guī)評估內(nèi)容，為后續(xù)構(gòu)建健康素養(yǎng)干預(yù)方案提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院外科科室病床數(shù)量以及外科常見疾病類型，分別從胃腸外科、肝膽外科、腫瘤外科、泌尿外科及骨外科中隨機抽取外科住院病人作為研究對象。根據(jù)樣本量為量表中條目數(shù)最多的10～20倍，并考慮15%的樣本損失量，確定樣本量為420例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲,意識清楚，有正常溝通交流能力；(2)擇期手術(shù)病人；(3)自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；(2)聽力障礙、視力障礙等影響正常溝通交流者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表。通過文獻(xiàn)閱讀法，確定對健康素養(yǎng)可能存在影響的因素，列入一般資料進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查表包括社會人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。(2)C-AAHLS。由吳清等[8]在DEBORAH編制的基礎(chǔ)上進(jìn)行了漢化，是針對病人群體的一般性的健康素養(yǎng)測量工具。量表共11個條目，涵蓋3個維度：使用書面健康信息能力(4題，條目1、2、3、4)、與健康照護(hù)提供者溝通的能力(3題，條目5、6、7)、健康信息的評價和應(yīng)用能力(4題，條目8、9、10、11)；每題選項為“幾乎不” “有時” “經(jīng)?！?，其中條目1和條目4為反向計分，分別計分為3、2、1分，其余條目均計為1、2、3分。將11個條目得分相加，計為健康素養(yǎng)總分，總分11～33分。量表總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.811，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.718～0.764。預(yù)試驗中重測信度為0.716。

1.2.2 資料收集方法與質(zhì)量控制 獲取病人知情同意后，由于醫(yī)護(hù)人員對術(shù)后病人已進(jìn)行圍手術(shù)期的健康教育，利于調(diào)查員了解病人對健康信息的理解，明確其健康素養(yǎng)水平，因此選擇在病人進(jìn)行完術(shù)后集中治療護(hù)理后，與其進(jìn)行病房內(nèi)面對面訪談。每完成一份問卷后，調(diào)查員當(dāng)場確認(rèn)有無漏項、填寫錯誤，并針對有邏輯錯誤的題項進(jìn)行再次核對。本研究共發(fā)放問卷420份，回收有效問卷402份，問卷有效回收率為98%。采用雙人核對錄入數(shù)據(jù)以確保準(zhǔn)確無誤。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、方差分析和線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 病人基本情況 本研究共納入402例外科住院病人進(jìn)行分析，年齡(53.66±14.73)歲，男性51.0%(205/402)；職業(yè)以農(nóng)民為主(240例，59.7%)；文化程度以初中及以下為主(257例，63.9%)；家庭人均月收入以5 000元及以下為主(318例，79.1%)；長期居住地以農(nóng)村為主(248例，61.7%)；住院費用主要來源于自己與配偶(216例，53.7%)；對醫(yī)院微信平臺了解程度較低(226例，56.2%)。

2.2 外科病人健康素養(yǎng)及各維度、條目得分 健康素養(yǎng)總分為(23.16±4.00)分；3個維度得分從高到低依次為互動性健康素養(yǎng)、功能性健康素養(yǎng)、批判性健康素養(yǎng)；得分最高的條目為條目2，得分最低的條目為條目11(見表1)。

表1 外科病人健康素養(yǎng)總分及各維度、條目得分

2.3 健康素養(yǎng)影響因素分析 單因素分析顯示，不同年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、戶口所在地、長期居住地、住院費用支付方式、住院費用來源及對醫(yī)院微信平臺了解程度病人間健康素養(yǎng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

進(jìn)一步分別以健康素養(yǎng)及各維度健康素養(yǎng)為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，自變量賦值見表3，進(jìn)行多因素線性回歸分析，結(jié)果顯示，長期居住地、住院費用來源及對醫(yī)院微信平臺了解程度均為影響外科住院病人互動性健康素養(yǎng)、批判性健康素養(yǎng)及總健康素養(yǎng)水平的獨立影響因素(P<0.05～P<0.01)；長期居住地和對醫(yī)院微信平臺了解程度均為功能性健康素養(yǎng)的獨立影響因素(P<0.05和P<0.01)(見表4)。

表2 不同特征外科病人健康素養(yǎng)總分的單因素分析

表3 自變量賦值方式

3 討論

3.1 外科病人健康素養(yǎng)現(xiàn)狀 健康素養(yǎng)取決于個人素養(yǎng)及知識水平，社會技能和讀寫能力的發(fā)展不足都會限制個體接受的健康教育程度，以及信息接受和利用技能的水平[9]。知識水平低的病人，對在線健康信息的信任度較低[10]，自我評估在線健康信息質(zhì)量技能較差，缺乏對健康信息的批判性思考做出正確健康決策的能力。鄧敬群等[11-12]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員可通過采用視頻結(jié)合圖片的健康教育方式提高病人知識水平，但該類群體健康素養(yǎng)水平目前普遍較低。本研究結(jié)果顯示，外科病人健康素養(yǎng)總體處于中等水平，這與吳麗紅等[13]研究結(jié)果基本一致。分析原因認(rèn)為可能與我國相關(guān)醫(yī)療政策有關(guān)：隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”政策的實施，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展，病人進(jìn)行健康咨詢和接受健康教育更為便利。此外，本研究結(jié)果顯示，外科病人互動性健康素養(yǎng)得分最高，批判性健康素養(yǎng)得分最低，這與鄭戰(zhàn)戰(zhàn)等[14]對慢性心力衰竭病人的研究結(jié)果一致，說明外科病人更傾向于通過與醫(yī)護(hù)人員的溝通，以便更直觀地獲取和自身健康相關(guān)的信息，提示醫(yī)院管理層在重視合理調(diào)配醫(yī)護(hù)資源，提高護(hù)理人員對病人實施健康教育的執(zhí)行力[15]的同時，引導(dǎo)病人在護(hù)患溝通過程中對健康信息進(jìn)行思考與判斷。在對各條目分值的分析中，條目2得分最高，或與個人的知識素養(yǎng)水平、讀寫能力以及同伴關(guān)系有關(guān)，提示護(hù)士應(yīng)關(guān)注醫(yī)患、病友間關(guān)系發(fā)展；條目11得分最低，其原因可能包括：本研究對象以中老年者居多，中老年外科病人網(wǎng)絡(luò)信息及移動醫(yī)療接觸較少；其次，傳統(tǒng)“家長式”醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患之間不對等，病人較少參與到其疾病決策中，造成病人被動性接受醫(yī)護(hù)人員對病人單方向輸入和輸出的健康信息，缺少咨詢相關(guān)信息的主動性和積極性。因此，為更好地促進(jìn)外科病人提升個體化康復(fù)鍛煉依從性，提高生活質(zhì)量，建議醫(yī)護(hù)人員以病人為中心，鼓勵病人提問，加強病人參與感。

表4 外科病人健康素養(yǎng)及各維度的多因素線性回歸分析結(jié)果

3.2 外科病人健康素養(yǎng)影響因素

3.2.1 長期居住地為農(nóng)村的外科病人健康素養(yǎng)水平顯著低于城鎮(zhèn)病人 本研究結(jié)果顯示，長期居住地為農(nóng)村的外科病人，其健康素養(yǎng)水平顯著低于城鎮(zhèn)病人，這與魏民[16]研究結(jié)果一致。可能與文化程度相對較低，獲取健康相關(guān)知識的途徑少[6]，以及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源相對貧乏，健康信息來源有限有關(guān)。有研究[17]表明農(nóng)村病人文化水平普遍較低，向醫(yī)護(hù)人員詢問疾病相關(guān)信息的積極性較差，在與醫(yī)護(hù)人員溝通時比較害羞，對醫(yī)護(hù)人員提供的信息不理解時較少主動追問。因此，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療/護(hù)理過程中重視該類病人，根據(jù)其特征進(jìn)行針對性的、直觀的健康指導(dǎo)時，應(yīng)向病人講解并演示，如怎樣向醫(yī)生描述自身身體狀況[18]，并采用回授法明確病人對疾病知識的掌握程度，培養(yǎng)其對健康信息的批判思維，促進(jìn)自身健康。

3.2.2 住院費用來源對外科病人健康素養(yǎng)總分及互動性健康素養(yǎng)、批判性健康素養(yǎng)維度得分有負(fù)向預(yù)測作用 本研究回歸模型顯示，住院費用來源可負(fù)向預(yù)測健康素養(yǎng)總分及互動性健康素養(yǎng)、批判性健康素養(yǎng)維度得分，說明家庭成員共同承擔(dān)住院費用的病人，相對于單方承擔(dān)的群體，其總體健康素養(yǎng)及互動性、批判性健康素養(yǎng)水平更高。這與吳清[19]研究結(jié)果存在差異，其在住院病人參與健康照護(hù)行為的影響因素及作用機制研究中發(fā)現(xiàn)，住院費用來源與健康素養(yǎng)尚不存在相關(guān)關(guān)系。分析原因可能是家庭成員共同承擔(dān)住院費用，可減輕病人經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)，病人在此情況下，參與健康照護(hù)行為及意愿的增強，有利于提高其治療依從性，從而提升健康素養(yǎng)水平[19]。因此，結(jié)合本研究結(jié)果，建議醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療/護(hù)理決策過程中，應(yīng)關(guān)注病人家庭的經(jīng)濟(jì)狀況、情感狀況以及個人心理狀態(tài)，在進(jìn)行有效健康投資(購買健康相關(guān)書籍、醫(yī)療檢查等)的同時，增強自我效能，為病人營造一個良好的個體康復(fù)環(huán)境。

3.2.3 對醫(yī)院微信平臺了解程度可正向預(yù)測外科病人健康素養(yǎng)總分及各維度得分 本研究結(jié)果顯示，對醫(yī)院微信平臺了解程度可正向預(yù)測健康素養(yǎng)總分及各維度得分；即對醫(yī)院微信平臺了解程度越深，其健康素養(yǎng)水平越高。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，智能手機受眾群體的擴大，微信平臺在醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，病人可在了解醫(yī)院微信平臺功能的基礎(chǔ)上，接受醫(yī)療信息的推廣與普及，以避免因健康素養(yǎng)水平有限而造成其在自我護(hù)理和決策方面自主權(quán)的降低[20]。有研究表明，微信平臺有利于個體獲得良好的健康指導(dǎo)與行為監(jiān)督，促進(jìn)健康生活方式的養(yǎng)成[21]，基于微信平臺的健康教育可提高病人的自我管理能力，從而提高其健康素養(yǎng)水平[22-24]。因此，建議醫(yī)院在借助微信平臺對醫(yī)療服務(wù)便利化的同時，加強健康信息在醫(yī)院微信平臺上的推送力度，用視頻、圖文等豐富易懂的形式展示健康信息，以提高病人的健康素養(yǎng)水平。

綜上，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行健康促進(jìn)和健康教育的過程中，幫助病人獲取社會支持、醫(yī)療資源的同時，應(yīng)提高培養(yǎng)病人對醫(yī)療信息鑒別與評估能力的重視度，提升健康素養(yǎng)水平，從而改善健康結(jié)局，促進(jìn)個體康復(fù)。