周 勇,徐 飛，謝倩倩，魏 征，孫 彤

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI) 是急性冠脈綜合征的一種臨床上的嚴(yán)重心血管疾病，為在冠脈動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供突然中斷，相應(yīng)供血范圍內(nèi)的心肌持久且嚴(yán)重的缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死的兇險(xiǎn)疾病，目前臨床上最有效的治療方法是在心肌缺血早期迅速恢復(fù)缺血心肌的有效血供，挽救瀕死心肌，預(yù)后與年齡呈正相關(guān)[1]。然而，STEMI病人在行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)時(shí)，往往會(huì)發(fā)生較嚴(yán)重的再灌注心律失常(reperfusion arrhythmias，RA)，如伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙室速及嚴(yán)重的緩慢性心律失常、室顫等。這類惡性心律失常如果搶救不當(dāng)，會(huì)發(fā)生嚴(yán)重后果危及病人生命。文獻(xiàn)[2]報(bào)道，STEMI病人RA的發(fā)生率高達(dá)80%，常見(jiàn)的有竇性停搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、頻繁室早、室速及室顫等。唐詠文等[3]指出心肌再灌注室性心律失常更加顯著地降低大鼠左心室收縮能力，并導(dǎo)致明顯的心肌細(xì)胞凋亡。研究[4]指出急性心肌梗死病人出現(xiàn)RA時(shí)可以顯著增加病人遠(yuǎn)期不良預(yù)后。因此，如何預(yù)防或減少STEMI病人RA的發(fā)生，對(duì)手術(shù)安全及病人預(yù)后非常重要。我們?cè)谇捌诘难芯恐凶C實(shí)早期使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑能夠明顯減少STEMI病人慢血流的發(fā)生及改善心功能[5-6]，但對(duì)于再灌注是否有作用，臨床報(bào)道較少。本研究通過(guò)早期使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，觀察對(duì)STEMI病人急診PCI時(shí)RA發(fā)生情況的影響?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1月至2018年10月確診為STEMI，并同意行急診PCI的病人90例，所有病人符合2015年我國(guó)制定的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，排除有凝血功能障礙或活動(dòng)性出血、近期腦出血及腦卒中病史、嚴(yán)重肝、腎功能不全及心源性休克。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑選用由魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)的鹽酸替羅非班氯化鈉注射液。根據(jù)給藥時(shí)間，將病人分為觀察組(入院后立即給藥)和對(duì)照組(經(jīng)導(dǎo)管術(shù)中冠脈內(nèi)給藥)，各45例。

1.2 給藥方法 病人診斷明確后,接診醫(yī)師立即按照CRUSADE出血評(píng)分，將病人出血風(fēng)險(xiǎn)分為極低危、低危、中危、高危和極高危。極低危、低危、中危病人入院后立即服用負(fù)荷量阿司匹林(300 mg嚼服)及替格瑞洛(180 mg)；高危和極高危病人服用負(fù)荷量阿司匹林(300 mg嚼服)及氯吡格雷(600 mg)。對(duì)照組在PCI中由導(dǎo)管經(jīng)冠脈途徑給予負(fù)荷量的鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(10 μg/kg)。觀察組入院后立即通過(guò)靜脈給予負(fù)荷量鹽酸替羅非班氯化鈉注射液，然后以0.15 μg·kg-1·min-1的速度持續(xù)泵入。2組病人根據(jù)術(shù)中血栓負(fù)荷情況決定是否持續(xù)使用。術(shù)后根據(jù)病人情況常規(guī)給予他汀類、β-受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)等藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前及術(shù)后的TIMI血流、90 min ST 回落程度(完全ST 段回落：90 min ST 回落>70%[7])。觀察梗死相關(guān)血管再通后RA等情況，嚴(yán)重心律失常是指伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、緩慢性心律失常[心率(HR)<50次/分]；一般心律失常包括無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性期前收縮、短陣室速、緩慢性心律失常(HR>50次/分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料比較 2組病人年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、HR、胸痛發(fā)生至入院時(shí)間、入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間、合并癥、吸煙、既往服用情況及入院后服用雙抗藥物種類等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 2組使用替羅非班時(shí)間及總量比較 觀察組替羅非班至球囊擴(kuò)張時(shí)間為(55.70±16.81)min，明顯少于對(duì)照組的(3.70±0.72)min(t=22.73，P<0.01)。觀察組使用替羅非班總量為(11.82±2.68)mg，對(duì)照組為(10.75±2.74)mg，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.87，P>0.05)。

2.3 2組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、靶血管位置比較 2組病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和靶血管位置差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)(見(jiàn)表2)。

2.4 2組病人術(shù)前、術(shù)后冠狀動(dòng)脈TIMI血流、術(shù)后90 min ST段回落程度比較 PCI術(shù)前冠脈造影顯示，觀察組梗死相關(guān)血管TIMI血流較對(duì)照組明顯改善(P<0.01)，對(duì)照組TIMI血流2、3級(jí)病人共6例，觀察組TIMI血流2、3級(jí)病人15例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PCI術(shù)后，觀察組梗死相關(guān)血管TIMI血流 3級(jí)病人43例，對(duì)照組35例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組90 min內(nèi)ST段回落明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表1 臨床基線資料比較

2.5 2組RA發(fā)生情況比較 觀察組總RA發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，其中觀察組嚴(yán)重心律失常發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表2 2組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、靶血管位置比較[n；百分率(%)]

3 討論

STEMI是急性冠脈綜合征的一種臨床上的嚴(yán)重心血管疾病，目前臨床上最有效的治療方法是在心肌缺血早期迅速恢復(fù)缺血心肌的有效血供，挽救瀕死心肌。然而，在急診介入手術(shù)中，STEMI病人血管再通后往往發(fā)生RA，發(fā)生率高達(dá)80%。STEMI病人行急診PCI術(shù)時(shí)，RA是否出現(xiàn)被部分學(xué)者認(rèn)為是是評(píng)價(jià)心肌損傷程度及病人預(yù)后的指標(biāo)[9]。蔣慶軍等[10]對(duì) 1 000例STEMI病人回顧性分析中指出，術(shù)前梗死相關(guān)血管TIMI血流0級(jí)及血管再通時(shí)機(jī)過(guò)晚是發(fā)生RA的危險(xiǎn)因素。也就是說(shuō)PCI術(shù)前越早改善梗死相關(guān)血管的血流，RA的發(fā)生率越低。徐立等[11]指出STEMI病人急診術(shù)前使用替羅非班明顯地提高罪犯血管前向血流，并不增加病人的出血風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)谙惹暗难芯縖5-6]中已經(jīng)證實(shí)STEMI病人早期使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑能夠明顯改善病人慢血流及心功能，并不增加出血等風(fēng)險(xiǎn)，與文獻(xiàn)一致。但是，是否可以減少RA的發(fā)生，臨床報(bào)告較少。因此，本研究通過(guò)早期使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，觀察對(duì)STEMI病人急診PCI時(shí)RA發(fā)生情況的影響。

表3 2組病人術(shù)前、術(shù)后TIMI血流及術(shù)后90 min ST段回落比較[n；百分率(%)]

本研究中，觀察組總的RA發(fā)生明顯低于對(duì)照組，其中觀察組嚴(yán)重心律失常發(fā)生率明顯降低對(duì)照組，提示術(shù)前早期使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑能明顯降低急性心肌梗死RA的發(fā)生，尤其降低嚴(yán)重心律失常為主。同時(shí)，PCI術(shù)前冠脈造影顯示，觀察組梗死相關(guān)血管TIMI血流較對(duì)組明顯改善，觀察組TIMI血流2、3級(jí)病人共15例，對(duì)照TIMI血流2、3級(jí)病人6例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示早期使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，可以提高STEMI病人PCI術(shù)前梗死相關(guān)血管的TMIM血流，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。這說(shuō)明STEMI病人早期使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑有利于盡早改善心肌再灌注及心肌微循環(huán)灌注[12]。PCI術(shù)后，觀察組梗死相關(guān)血管TIMI 3級(jí)血流的例數(shù)43例，對(duì)照組35例，同時(shí)觀察組ST段回落率較對(duì)照組顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明STEMI病人早期使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑也有利于術(shù)后梗死相關(guān)血管的血流恢復(fù)，減少慢血流的發(fā)生，其結(jié)果與其他學(xué)者的研究一致。以上結(jié)果說(shuō)明早期使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑能明顯改善梗死相關(guān)血管PCI術(shù)前的TIMI血流，同時(shí)也利于術(shù)后梗死相關(guān)血管TIMI血流的恢復(fù)，并明顯降低STEMI再急診PCI術(shù)中RA的發(fā)生率，尤其是嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率降低明顯。因此，我們認(rèn)為對(duì)于STEMI病人，盡早恢復(fù)梗死相關(guān)血管的TIMI血流，可能減少RA的發(fā)生。

表4 2組RA發(fā)生情況比較[n；百分率(%)]

研究[13]顯示，急性心肌梗死發(fā)生時(shí)，冠脈內(nèi)發(fā)生的高凝狀態(tài)，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可以快速有效的減少冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷情況。BEERES等[14]認(rèn)為，越早使用替羅非班可以越早穩(wěn)定冠脈內(nèi)的不穩(wěn)定斑塊，提前使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑能夠促使STEMI病人PCI術(shù)前恢復(fù)梗死相關(guān)血管的血流。研究[15]表明，對(duì)于STEMI病人，梗死相關(guān)血管在PCI前恢復(fù)血流，明顯改善即刻及遠(yuǎn)期預(yù)后。早在2012年ACCF/AHA發(fā)布的UA/NSTEMI指南指出，PCI術(shù)前靜脈應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑，可減少缺血事件發(fā)生，降低病人死亡率。STEMI病人在術(shù)前早期給予GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑，明顯改善梗死相關(guān)血管的PCI術(shù)前及術(shù)后的TIMI。

綜上所述，STEMI病人早期使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可以明顯減少RA的發(fā)生，其主要的原因可能為STEMI病人術(shù)前提前使用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑，能夠在PCI術(shù)前更早抑制血小板的聚集，降低血栓形成，較早改善了梗死相關(guān)血管的TIMI血流，進(jìn)而改善缺血心肌的血流狀態(tài)及微循環(huán)。但本研究不足之處在于未能進(jìn)一步觀察2組病人的血小板聚集抑制率的情況，同時(shí)該研究樣本量較小，有待于更大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究及長(zhǎng)期隨訪，以進(jìn)一步探討早期應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑對(duì)STEMI病人RA的影響。