單 文，謝賽旗，劉 宇，朱葉青，孫 濤，陶立偉，曹冠亞

電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgey,VATS)已廣泛應用于早期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)的手術治療。關于VATS手術淋巴結清掃的徹底性和手術療效方面曾有爭議，隨著胸腔鏡設備的進步、手術技術的提高和經驗的積累，目前多數(shù)學者認為VATS手術在以上兩方面的表現(xiàn)均不亞于開胸手術。另外，為進一步減少創(chuàng)傷，VATS手術切口數(shù)目也從既往四切口、三切口發(fā)展到單操作孔、單孔[1]。單孔VATS因各種腔鏡器械均經胸壁上的一個獨立切口進入，一定程度上增加了手術難度。另外左側隆突下淋巴結位置深，血供豐富，不易顯露。所以清掃左側隆突下淋巴結一直被認為是單孔胸腔鏡肺癌根治術的操作難點。傳統(tǒng)上進行左側隆突淋巴結節(jié)清掃通常采用后入路，即向前牽拉肺，顯露后肺門，然后打開后縱隔胸膜再進行清掃的方法，程序復雜、技術要求高。近年來我們采用前入路隆突下淋巴結清掃的手術方式，現(xiàn)對該技術的可行性和安全性作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年5月在我院行單孔胸腔鏡手術治療的左側早期NSCLC病人62例的臨床資料。均由同一術者完成手術，按隆突下淋巴結清掃的不同入路，分為前入路組28例(前入路隆突下淋巴結清掃)和后入路組34例(傳統(tǒng)后入路隆突下淋巴結清掃)。2組病人性別、年齡、手術部位差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。納入標準：(1)術前根據(jù)胸部強化CT、腹部超聲、頭部核磁共振、全身類PET、支氣管鏡等相關檢查明確病灶位于左肺，最大直徑≤3 cm，未侵及主支氣管，無明顯肺門及縱隔淋巴結腫大，無遠處轉移；(2)術前病人一般情況良好，無嚴重合并癥，術前檢查肝腎功能、凝血功能、心功能及肺功能無明顯手術禁忌證；(3)手術方式為單孔胸腔鏡左側單肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結清掃；(4)術后病理學檢查證實為NSCLC。排除標準：(1)年齡<18歲或>75歲；(2)既往有同側或對側肺部手術史；(3)術前進行過放療或新輔助化療者；(4)術中探查存在明顯腫大鈣化淋巴結、胸膜腔存在廣泛致密粘連或解剖變異等。

1.2 手術方法 所有病人均采用氣管內雙腔插管全麻，取右側臥位，左側腋前線第4或5肋間作3.0～4.0 cm切口，置入切口保護器。術前未明確病理診斷者，可根據(jù)情況先行楔形切除，快速冰凍證實為肺癌后繼續(xù)行所屬肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結清掃術。2組手術操作除隆突下淋巴結清掃入路不同，其余操作步驟均一致。打開葉間裂，解剖、游離出左上或左下肺動靜脈、支氣管。血管處理可根據(jù)直徑大小給予絲線結扎、鈦夾夾閉、超聲刀離斷或直線切割縫合器處理等完成，葉間裂及支氣管借助直線切割縫合器閉合離斷。縱隔外淋巴結(10～12組)可在解剖肺門、血管、支氣管時順勢清除，在切除肺葉后清掃縱隔淋巴結(4 L，5～9組)。對于隆突下(第7組)淋巴結采用2組不同清掃方法。后入路組將肺向前牽拉，完全打開后縱膈胸膜，解剖出食管前壁并推向后方，心包輕壓向前，顯露隆突下間隙，借助電鉤或超聲刀整塊解剖和切除隆突下淋巴結。前入路組左上肺葉切除后經前肺門使用鈍頭器械向外側挑起左側支氣管或使用無創(chuàng)鉗向外側牽引提起左上支氣管殘端，另借助吸引器向下輕壓左下肺靜脈即可顯露隆突下間隙(見圖1)；左下肺癌手術時前入路隆突下淋巴結清掃先于肺葉切除術進行，先打開肺門前縱隔胸膜，解剖、游離出左下肺靜脈及左上肺靜脈下緣，游離滿意后，用吸引器向下輕壓左下肺靜脈、鈍頭器械將左上肺靜脈向上輕提即可顯露隆突下間隙。術后從切口處置Fr26胸引管。

表1 2組病人一般資料比較(n)

1.3 觀察指標 比較2組病人的手術時間、術中出血量、縱隔淋巴結清掃站數(shù)及數(shù)目、術后3 d胸管引流量、胸管留置時間和并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗和t檢驗。

2 結果

2組病人均順利完成手術，無增加操作孔，無中轉開胸，無嚴重并發(fā)癥及圍手術期死亡病例。2組病人手術時間、術中出血量、縱隔淋巴結清掃站數(shù)及數(shù)目差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，前入路組術后3 d胸管引流量和胸管留置時間均少于后入路組(P<0.05)。前入路組術后1例肺部感染，2例胸管持續(xù)漏氣、肺復張欠佳；后入路組術后1例肺部感染，1例心律不齊，1例乳糜胸，2例胸管持續(xù)漏氣、肺復張欠佳，均經非手術治療后痊愈，2組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

3 討論

目前對于手術治療早期NSCLC縱隔淋巴結清掃程度存在較大爭議，有研究[2-3]認為，早期肺癌病人如果在術中也未發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結轉移，進行選擇性淋巴結清掃和進行系統(tǒng)性淋巴結清掃的生存率及復發(fā)率無差異。但同時也有報道顯示選擇性淋巴結清掃可減少病人術后并發(fā)癥的發(fā)生率。所以對早期肺癌行特異性或選擇性淋巴結清掃逐漸為一些國內外學者推崇，并認為可能會成為臨床Ⅰ期NSCLC病人手術治療的標準淋巴結清掃方式。但現(xiàn)階段更多學者仍認為肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結清掃是早期肺癌手術治療的標準術式。REICHERT等[4]發(fā)現(xiàn)Ⅰ期NSCLC病人即使是術前PET-CT檢查判斷縱隔淋巴結為陰性，在實行VATS下系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃后，根據(jù)送檢病理檢查結果，仍有16.9%的病人會因肺門或縱隔淋巴結轉移而出現(xiàn)分期改變，故僅進行選擇性淋巴結清掃可能遺漏一些隱匿性的N2病人。美國癌癥聯(lián)合會/國際抗癌聯(lián)盟組織也建議對于肺癌病理分期的評估至少應包括6站以上淋巴結，并推薦行系統(tǒng)性的淋巴結評估[5-6]。隆突下淋巴結是胸腔內臟器淋巴回流的交匯點,肺癌發(fā)生非區(qū)域性縱隔淋巴結轉移時均先累及隆突下淋巴結[7-8]。所以徹底清掃隆突下淋巴結最為重要。

表2 2組病人觀察指標比較

2011年GONZALEZ-RIVAS等[9]率先開展單孔胸腔鏡治療早期肺癌，隨后該項技術在國內許多醫(yī)療單位陸續(xù)開展，技術日趨成熟。多項研究[10-12]結果表明單孔胸腔鏡完全可以安全徹底清掃縱隔淋巴結，但難度有所增加，尤其是左側肺癌根治術中隆突下淋巴結的清掃，一直被認為是手術操作的難點。分析其原因為：(1)單孔胸腔鏡手術中，所有器械及胸腔鏡均從同一個切口進出，同時置入多個器械進行操作時難以避免出現(xiàn)器械的相互干擾，不大的切口限制了進入的器械數(shù)量，影響牽拉、顯露淋巴結；(2)隆突下淋巴結節(jié)位置特殊，頂點為隆突，兩邊為左右主支氣管，前面為心包，后邊為食管，下界為下肺靜脈，位于眾多重要組織器官包繞的“中心”地帶，操作空間狹小，在左側，由于受胸主動脈的影響隆突下淋巴結位置更深，顯露更為困難，增加了清掃難度及風險；(3)除暴露不清楚外隆突下淋巴結節(jié)血供豐富，多由直接發(fā)自鄰近胸主動脈的支氣管動脈供血，臨床經驗欠缺者清掃時往往容易損傷支氣管動脈及鄰近的迷走神經等[13]；(4)在清掃隆突下淋巴結過程中，由于這個部位解剖位置很深很低，周圍的血液、淋巴結液都易往此處匯集，需要不停用吸引器吸除，影響手術視野及操作。所以有學者嘗試在VATS術中采用控制性降壓[14]或在病人半俯臥體位下手術[15]的方法以利于清掃隆突下淋巴結。

本研究結果顯示，與傳統(tǒng)后入路隆突下淋巴結清掃相比，在單孔胸腔鏡左側肺癌手術中采用前入路隆突下淋巴結清掃的方法，2種方式的手術時間、手術出血量、縱隔淋巴結清掃站數(shù)及數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，而前入路組術后3 d胸管引流量、胸管留置時間均優(yōu)于后入路組。分析有以下因素影響到2種手術方式的進程。(1)單孔胸腔鏡左側肺癌手術切口多選擇腋中線靠前位置。側臥位下，適當向后推肺或靠肺自身重力向后的作用很容易顯露前肺門，方便地經前入路進行隆突下淋巴結清掃；而向前推肺顯露后肺門較難，目前后入路清掃多采用GONZALEZ-RIVAS等[16]推薦方法，即利用雙關節(jié)的器械，術中采用頭低腳高位，并將手術床向前傾來幫助顯露隆突下淋巴結。這樣做仍需鉗夾或利用紗布壓迫將肺往前拉，會不同程度壓迫前面心臟，影響心臟泵血。(2)清掃隆突下淋巴結時經常使用超聲刀，這種能量器械操作不慎易導致氣管，支氣管管壁組織結構凝固性壞死，術中水泡試驗也不易發(fā)現(xiàn)，可能會導致遲發(fā)性氣管、支氣管穿孔、支氣管胸膜瘺等嚴重后果[17]。特別是位于氣管后壁的氣管膜部，組織薄弱，更易被能量器械損傷。經前入路顯露左主支氣管進行隆突下淋巴結清掃是由前往后、由淺入深進行解剖，避開了主動脈及食管的干擾，尤其避免了對氣管后壁的氣管膜部影響，術者操作能更加大膽、精細。而經后入路清掃不但有氣管膜部損傷風險，還需對后肺門鄰近的主動脈及深部的食管進行保護。這樣便增加了置入器械數(shù)量及相互干擾，操作較為困難。(3)相對于后入路而言，前入路隆突下淋巴結清掃減少了對主動脈前壁及食管前壁、雙側主支氣管膜部的游離程度，不但安全性增加，而且減少了微血管、微淋巴管損傷，這可能是術后胸管引流量減少，胸管留置時間縮短的主要原因。

綜上，根據(jù)我們目前的經驗，單孔胸腔鏡左側肺癌手術中采用前入路隆突下淋巴結清掃安全可行，與后入路隆突下淋巴結清掃相比，操作簡化而流暢，可達到相同的清掃范圍，并在術后3 d胸腔引流量、術后胸腔引流管留置時間方面存在優(yōu)勢，具有一定優(yōu)越性。不足之處在于本研究是單中心回顧性分析，研究樣本量相對較小，對總體的代表性較差，其遠期療效也有待進一步驗證。