賈洪燕，湯麗莎

隨著環(huán)境及生活方式的變化，不孕癥病人數(shù)量逐年增加。女性不孕癥因素中，輸卵管因素占25%～35%[1]。目前檢查輸卵管的一線方法是子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)，但HSG診斷輸卵管近端梗阻假陽(yáng)性達(dá)42.4%[2]，宮腹腔鏡檢查輸卵管是金標(biāo)準(zhǔn)，但輸卵管的微小病變導(dǎo)致功能改變卻難以診斷，宮腹腔鏡術(shù)后妊娠率差異大。對(duì)于輸卵管性不孕，是選擇生殖外科手術(shù)讓病人有充分自然試孕的機(jī)會(huì)，還是選擇體外受精(invitrofertilization，IVF)讓病人免受手術(shù)創(chuàng)傷，是生殖科醫(yī)生面對(duì)的難題。本研究選擇226例不同類(lèi)型輸卵管病變的病人，經(jīng)宮腹腔鏡手術(shù)治療后，分析其妊娠結(jié)局，探討輸卵管性不孕病人更好的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2018年5月在連云港市婦幼保健院生殖外科因輸卵管因素為指征行宮腹腔鏡手術(shù)的226例不孕病人，年齡20～39歲。術(shù)中診斷：?jiǎn)蝹?cè)輸卵管近端梗阻(另一側(cè)正常)19例，雙側(cè)輸卵管近端梗阻11例，一側(cè)近端梗阻且另一側(cè)遠(yuǎn)端梗阻9例，雙側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端梗阻108例，單側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端梗阻(另一側(cè)正常)55例，單側(cè)或雙側(cè)輸卵管不全梗阻24例。輕度粘連45例，重度盆腔粘連147例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)HSG假陽(yáng)性病人；(2)術(shù)中無(wú)法復(fù)通輸卵管或術(shù)中盆腹腔粘連廣泛致密，無(wú)法分離粘連、暴露輸卵管困難的病人；(3)術(shù)前明確診斷盆腔有其他不孕因素合并輸卵管因素的病人；(4)術(shù)中行雙側(cè)輸卵管切除或阻斷的病人；(5)卵巢儲(chǔ)備功能減退、40歲及以上的病人；(6)因輸卵管妊娠所致的輸卵管性不孕、輸卵管絕育后要求復(fù)通者；(7)術(shù)后1年內(nèi)離異的病人。

1.2 輸卵管梗阻的判讀標(biāo)準(zhǔn) 輸卵管近端梗阻：宮腔鏡下插管通液，一次性使用輸卵管導(dǎo)管的尖端插入輸卵管開(kāi)口，注入美蘭溶液，若有阻力，則加大壓力，若腹腔鏡下觀察輸卵管傘端無(wú)美蘭溶液流出，輸卵管外觀無(wú)明顯膨大或近端膨大增粗，則診斷為近端梗阻。輸卵管遠(yuǎn)端梗阻：腹腔鏡下觀察輸卵管遠(yuǎn)端膨大增粗或傘端閉鎖，或?qū)m腔鏡下插管通液后，腹腔鏡下見(jiàn)上述表現(xiàn)，則診斷遠(yuǎn)端梗阻。輸卵管不全梗阻：宮腔鏡下插管通液，若有阻力，則加大壓力，若腹腔鏡下觀察輸卵管傘端有美蘭溶液流出，則診斷為不全梗阻。

1.3 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)方法 全身麻醉成功后，病人取膀胱截石位，腹部及外陰、陰道聚維酮碘消毒后鋪巾，插入導(dǎo)尿管，布巾鉗鉗夾臍旁，臍上緣縱形切開(kāi)皮膚1 cm，氣腹針穿刺腹腔，形成氣腹，腹壓維持在12 mmHg，10 mm Tocar穿刺后置入腹腔鏡，探查盆腹腔情況。發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)異癥、盆腔粘連、輸卵管遠(yuǎn)端微小病變等，予以相應(yīng)的處理。腹腔鏡下若發(fā)現(xiàn)輸卵管遠(yuǎn)端膨大增粗、傘端閉鎖、內(nèi)聚或傘端部分粘連，行傘端造口術(shù)或傘端成型術(shù)。宮腔鏡檢查+插管通液：檢查宮腔，發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等，予以相應(yīng)處理。宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)輸卵管開(kāi)口，予一次性使用輸卵管導(dǎo)管的尖端插入輸卵管開(kāi)口，注入稀釋的美蘭溶液，同時(shí)腹腔鏡下觀察輸卵管傘端有無(wú)美蘭溶液流出。若注入美蘭溶液阻力大，可予加壓后再注入。

1.4 隨訪情況 采用電話及門(mén)診隨訪方式，隨訪手術(shù)病人術(shù)后1年內(nèi)是否妊娠，妊娠結(jié)局包括分娩、流產(chǎn)及異位妊娠等。一側(cè)近端一側(cè)遠(yuǎn)端，因病例數(shù)少，且無(wú)妊娠，不納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 自然妊娠結(jié)局 226例病人術(shù)后1年內(nèi)臨床妊娠56例(24.8%)，其中流產(chǎn)5例(2.2%)，異位妊娠2例(0.9%)，分娩49例(21.7%)。

2.2 不同類(lèi)型輸卵管病變術(shù)后妊娠情況 單側(cè)近端梗阻、雙側(cè)近端梗阻、單側(cè)遠(yuǎn)端梗阻、雙側(cè)遠(yuǎn)端梗阻、不全梗阻的病人術(shù)后妊娠率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 不同類(lèi)型輸卵管病變經(jīng)不同方式宮腹腔鏡手術(shù)治療后妊娠情況[n；百分率(%)]

2.3 不同盆腔粘連程度術(shù)后妊娠情況 226例病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連192例，輕度盆腔粘連術(shù)后臨床妊娠率46.7%，重度盆腔粘連術(shù)后臨床妊娠率16.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表2)。本研究輸卵管遠(yuǎn)端梗阻的病例中，重度盆腔粘連有119例，占81.0%(119/147)。

表2 不同盆腔粘連程度術(shù)后妊娠情況[n；百分率(%)]

2.4 不同年齡病人術(shù)后妊娠情況 226例病人中，<35歲病人術(shù)后臨床妊娠率27.5%，≥35歲病人術(shù)后臨床妊娠率3.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 不同年齡段手術(shù)后妊娠情況[n；百分率(%)]

2.5 不孕時(shí)限各階段病人術(shù)后妊娠情況 226例病人中，不孕年限<2年的病人術(shù)后臨床妊娠率37.5%，2～5年的病人術(shù)后臨床妊娠率21.8%，>5年的病人術(shù)后臨床妊娠率14.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 不孕年限各階段病人手術(shù)后妊娠情況[n；百分率(%)]

3 討論

女性不孕是一全球性問(wèn)題，導(dǎo)致輸卵管性不孕的主要原因有異位妊娠、慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、既往盆腔手術(shù)史等。對(duì)于手術(shù)治療輸卵管性不孕，多中心分析，腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療可明顯提高術(shù)后自然妊娠率[3]。排除其他不孕因素，對(duì)于輸卵管近端梗阻的病人，可嘗試行輸卵管插管通液，對(duì)于輸卵管遠(yuǎn)端梗阻的病人，可嘗試行傘端造口術(shù)或成型術(shù)[4]。

輸卵管近端梗阻約占輸卵管性不孕的10%～25%[1]。造成輸卵管近端梗阻的主要因素有結(jié)節(jié)性峽部輸卵管炎(salpingitis isthmica nodosa，SIN)、慢性輸卵管炎、無(wú)定型物質(zhì)黏液栓、組織碎片、輸卵管痙攣等，其中SIN、黏液栓或組織碎片造成的閉鎖性纖維化為真性近端梗阻，宮腔鏡下難以插管疏通[5]。輸卵管近端梗阻主要行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，宮腔鏡下輸卵管插管通液疏通患側(cè)輸卵管，前提是腹腔鏡下見(jiàn)輸卵管遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)正常，否則手術(shù)意義很小，且在輸卵管插管失敗的病例中，約93%的病人存在SIN、慢性輸卵管炎或閉鎖性纖維化[6]。

由于輸卵管近端梗阻的病因復(fù)雜，且真性纖維化梗阻和黏液栓的阻塞手術(shù)預(yù)后完全不同，所以近端阻塞術(shù)后妊娠率的區(qū)間很大，異位妊娠的發(fā)生率也相對(duì)較高[7]。本研究中，所有病人均行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。輸卵管近端梗阻的病人行宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)，采用一次性使用輸卵管導(dǎo)管(上海祥盛醫(yī)療器械廠有限公司)，術(shù)后1年內(nèi)自然妊娠率：?jiǎn)蝹?cè)輸卵管近端梗阻為21.1%(4/19)，雙側(cè)輸卵管近端梗阻為18.2%(2/11)，總的輸卵管近端梗阻術(shù)后妊娠率為20.0%，無(wú)異位妊娠發(fā)生。

輸卵管遠(yuǎn)端梗阻的主要病因是輸卵管積水、輸卵管遠(yuǎn)端內(nèi)聚或輸卵管傘端粘連。輸卵管積水或輸卵管粘連通常都是慢性盆腔炎引起，也可能是既往盆腹部手術(shù)損傷輸卵管所致[5]。輸卵管遠(yuǎn)端梗阻主要行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，腹腔鏡下輸卵管傘端造口或成型術(shù)，手術(shù)預(yù)后良好的特征為：盆腔僅少許膜性粘連或沒(méi)有粘連、輸卵管管腔黏膜豐富、管腔輕度擴(kuò)張(<3 cm)、且擴(kuò)張的壁薄而柔軟[7]。反之，盆腔廣泛致密粘連、輸卵管管腔黏膜稀疏或消失、管壁纖維增厚、彈性差等，手術(shù)預(yù)后差。

有學(xué)者[8]報(bào)道預(yù)后良好的輸卵管遠(yuǎn)端梗阻術(shù)后自然妊娠率可高達(dá)58%～77%，而輸卵管損傷嚴(yán)重時(shí)，妊娠率則為0%～20%，也有學(xué)者[9]報(bào)道輸卵管遠(yuǎn)端梗阻總體術(shù)后1年內(nèi)妊娠率35%～39.5%。本研究中，所有病人均行宮腹腔鏡聯(lián)合手。輸卵管遠(yuǎn)端梗阻的病人行腹腔鏡下輸卵管傘端造口術(shù)或成型術(shù)，術(shù)后1年內(nèi)自然妊娠率：?jiǎn)蝹?cè)輸卵管遠(yuǎn)端梗阻為20.0%(11/55)，雙側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端梗阻為30.6%(33/108)，總的輸卵管遠(yuǎn)端梗阻術(shù)后妊娠率為27.2%，略低于上述文獻(xiàn)中報(bào)道的數(shù)值。

本研究中，因一側(cè)近端梗阻另一側(cè)遠(yuǎn)端梗阻的病例數(shù)少(9例)，且無(wú)妊娠，不納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根據(jù)輸卵管病變部位分為5組，即：?jiǎn)蝹?cè)近端梗阻、雙側(cè)近端梗阻、單側(cè)遠(yuǎn)端梗阻、雙側(cè)遠(yuǎn)端梗阻、不全梗阻，組間術(shù)后1年內(nèi)妊娠率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明不同宮腹腔鏡手術(shù)方式用于相應(yīng)的輸卵管性不孕病人是可行的，術(shù)后妊娠無(wú)顯著差異。重度盆腔粘連術(shù)后妊娠率明顯低于輕度盆腔粘連組，表明重度盆腔粘連的病人，不適合期待自然妊娠。本研究中，輸卵管遠(yuǎn)端梗阻病例中的重度盆腔粘連占所有病例的81.0%，明顯高于其他組，說(shuō)明盆腔粘連不是影響妊娠的獨(dú)立因素。

多中心研究顯示，病人的年齡和不孕年限對(duì)術(shù)后自然妊娠的影響大于輸卵管病變的本身，病人年齡每增加1歲，術(shù)后自然妊娠率下降約5%，不孕年限每增加1年，術(shù)后自然妊娠率下降約14%[3]。本研究中，226例病人，<35歲術(shù)后妊娠率27.5%，≥35歲術(shù)后妊娠率3.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明年齡越大，術(shù)后自然妊娠率越低。而不同類(lèi)型輸卵管病變分組中，各組間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明病人年齡可能是影響術(shù)后自然妊娠的獨(dú)立因素。本研究中，226例病人中，不孕年限<2年術(shù)后妊娠率37.5%，2～5年術(shù)后妊娠率21.8%，>5年術(shù)后妊娠率14.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明病人不孕年限越長(zhǎng)，術(shù)后妊娠率越低。而不同類(lèi)型輸卵管病變分組中，各組間不孕年限差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明病人不孕年限可能是影響術(shù)后自然妊娠的獨(dú)立因素。

在我國(guó)，由于人們觀念的局限，很多輸卵管性不孕病人依然選擇手術(shù)治療。手術(shù)可針對(duì)病因治療，術(shù)后可多周期自然試孕，而輔助生殖技術(shù)中的IVF是單周期治療、價(jià)格昂貴，且有卵巢過(guò)度刺激等風(fēng)險(xiǎn)。但是手術(shù)需要術(shù)者精湛的技術(shù)，且手術(shù)要面對(duì)術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)。IVF技術(shù)在當(dāng)今社會(huì)已經(jīng)迅速普及，讓不孕病人免受手術(shù)創(chuàng)傷，且IVF成功率也明顯高于宮腹腔鏡術(shù)后妊娠率，這讓傳統(tǒng)的生殖外科手術(shù)遭遇了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。但LEON等[10]調(diào)研澳大利亞2001～2015年宮腹腔鏡聯(lián)合治療不孕癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，宮腹腔鏡手術(shù)并沒(méi)有減少，而是在不斷發(fā)展。對(duì)于有良好預(yù)后特征的輸卵管病變，術(shù)后妊娠率高，可作為IVF較好的替代治療方法。但是盲目的手術(shù)治療，對(duì)于輸卵管損傷嚴(yán)重的病人，承受手術(shù)的創(chuàng)傷，術(shù)后妊娠率極低，且術(shù)后卵巢功能減退明顯、盆腔環(huán)境下降等，均可失去IVF的機(jī)會(huì)，失去作為母親的機(jī)會(huì)。

綜上所述，不同類(lèi)型輸卵管性不孕病人行相應(yīng)的手術(shù)治療是可行的，術(shù)后妊娠率無(wú)顯著差異。重度盆腔粘連的病人自然妊娠率低，術(shù)后應(yīng)積極助孕。年齡和不孕時(shí)限可能是影響術(shù)后妊娠的獨(dú)立因素，35歲以上的病人術(shù)后妊娠率低，不適合期待自然試孕，不孕年限長(zhǎng)的病人，可根據(jù)其期望值和意愿等選擇助孕。對(duì)于輸卵管性不孕的病人，需要將手術(shù)和IVF結(jié)合起來(lái)，給病人提供最優(yōu)治療方案，減少損傷，提高抱孩率。本研究樣本量有限，仍需要大樣本的進(jìn)一步研究。