王先學(xué)，代 晶，潘道波

術(shù)中低體溫是全麻手術(shù)病人較為常見的并發(fā)癥之一，研究報(bào)道有高達(dá)50%～90%的病人術(shù)中出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象[1-2]。術(shù)中體溫下降一方面是由于麻醉作用引起機(jī)體體溫調(diào)節(jié)減弱或受損，另一方面由于手術(shù)暴露導(dǎo)致機(jī)體散熱增多[3-4]。低體溫不僅術(shù)中導(dǎo)致病人出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂，術(shù)后也會(huì)導(dǎo)致切口感染、切口愈合不良、病人蘇醒延遲及蘇醒躁動(dòng)等諸多并發(fā)癥[5]。老年結(jié)直腸癌手術(shù)病人由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且年齡較大，更應(yīng)該密切關(guān)注其低體溫的發(fā)生。本研究觀察不同保溫措施對(duì)老年結(jié)直腸癌手術(shù)病人術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響，為結(jié)直腸癌手術(shù)病人術(shù)后高質(zhì)量復(fù)蘇提供最優(yōu)的保溫參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年12月至2019年10月在我院行擇期腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)老年病人120例，年齡>60歲，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為常規(guī)組(C組)、輸液加溫組(Y組)、加溫毯加溫組(T組)和輸液加溫聯(lián)合加溫毯加溫組(YT組)，各30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，結(jié)直腸惡性腫瘤行結(jié)直腸癌根治病人，手術(shù)時(shí)間2～4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心腦血管疾病，存在重要臟器功能障礙，有嚴(yán)重的感染癥狀，重度貧血病人(血紅蛋白<60 g/L)，凝血功能異常，高血壓、糖尿病病人未經(jīng)規(guī)范治療控制血壓、血糖在正常范圍之內(nèi)，有精神疾病或遺傳疾病，術(shù)中出血>10%，病人本人或家屬不同意。本研究項(xiàng)目經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核并通過批準(zhǔn)實(shí)施，病人及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)操作 病人入室后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道；麻醉實(shí)施前進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管。所有病人腹腔沖洗液常規(guī)使用溫0.9%氯化鈉溶液沖洗，C組不做特殊處理，Y組病人在此基礎(chǔ)上對(duì)輸液管道用輸液加溫器進(jìn)行37 ℃恒溫加溫處理，T組在病人入室30 min開始使用加溫毯并維持病人體溫在36～37 ℃，YT組同時(shí)使用輸液加溫器和加溫毯，所有病人術(shù)中腦電圖雙頻指數(shù)維持在40～60。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼1.0 μg/kg，依托咪酯10～20 mg，咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg，麻醉充分起效后行氣管內(nèi)氣管導(dǎo)管插管，接麻醉機(jī)間歇正壓機(jī)械控制通氣。麻醉維持：術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼、苯磺酸順阿曲庫銨持續(xù)泵注，七氟烷持續(xù)吸入。以上加溫操作處理至手術(shù)結(jié)束時(shí)停止，并送病人入PACU進(jìn)行復(fù)蘇。所有手術(shù)由同一組手術(shù)、麻醉醫(yī)師完成，對(duì)麻醉實(shí)施者、病人、信息采集者及研究者采用盲法處理，信息采集由不參與本研究的經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員完成。關(guān)腹時(shí)停止肌松藥使用，手術(shù)結(jié)束前10 min停止吸入麻醉，其他靜脈維持藥物術(shù)畢停止應(yīng)用。

1.3 觀察指標(biāo) 收集病人的一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中尿量、失血量和腹腔沖洗液量。記錄入復(fù)蘇室后病人自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間及蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況。于術(shù)前和術(shù)后1、3、7 d上午探視病人并進(jìn)行MMSE評(píng)分，記錄病人術(shù)后譫妄發(fā)生情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)中每隔5 min自動(dòng)采集錄入體溫信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 4組病人性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)中失血量、腹腔沖洗液量和尿量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T組、YT組病人術(shù)中體溫均明顯高于C組和Y組(P<0.01)(見表1)。

2.2 蘇醒質(zhì)量比較 T組、YT組病人自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間和蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率均明顯低于C組和Y組(P<0.01)。Y組與C組病人自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間和蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 術(shù)后認(rèn)知情況比較 C組、Y組病人術(shù)后第1天MMSE評(píng)分明顯低于術(shù)前(P<0.01)；T組與YT組圍術(shù)期MMSE評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T組、YT組病人術(shù)后譫妄發(fā)生率低于C組和Y組(P<0.05)；Y組與C組術(shù)后譫妄發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，人均壽命的延長(zhǎng)，老年手術(shù)病人群體也逐年增多，這同時(shí)也對(duì)麻醉提出了更高的要求。老年結(jié)直腸癌手術(shù)是近年來開展比較成熟的手術(shù)種類之一，此類手術(shù)由于時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，增加了病人暴露時(shí)間，同時(shí)老年病人器官調(diào)節(jié)功能較差，容易出現(xiàn)術(shù)中低體溫現(xiàn)象。低體溫的出現(xiàn)不僅影響病人術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及內(nèi)環(huán)境紊亂，同時(shí)也導(dǎo)致病人術(shù)后蘇醒延遲、切口感染等不良反應(yīng)[6]，這既延長(zhǎng)了病人住院時(shí)間又增加了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前我院圍術(shù)期常見的保溫措施有保溫毯、鼓風(fēng)機(jī)保溫及輸液輸血加溫器、沖洗液加溫等。在老年結(jié)直腸癌手術(shù)病人中麻醉醫(yī)師應(yīng)用的保溫措施由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)完成，故術(shù)后病人蘇醒、恢復(fù)質(zhì)量也不盡相同。本團(tuán)隊(duì)利用目前所應(yīng)有的保溫設(shè)備進(jìn)行主動(dòng)保溫處理并對(duì)比觀察其保溫的效果。 腹腔沖洗液加溫處理在本研究組里作為病人術(shù)中的常規(guī)保溫措施，所有納入病人腹腔沖洗液都進(jìn)行保溫處理。保溫毯能有效增加病人熱儲(chǔ)備，降低核心體溫與外周體溫的梯度，是臨床較為有效地體外保溫措施[2]。魏昌偉等[7]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)術(shù)中輸血輸液進(jìn)行加溫處理能有效預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生，從而在一定程度上避免因體溫降低而出現(xiàn)的不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究觀察輸液加溫單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用加溫毯加溫兩種處理措施對(duì)老年結(jié)直腸病人術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)老年病人行結(jié)直腸癌手術(shù)由于麻醉手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及體溫調(diào)節(jié)功能減弱等因素共同作用導(dǎo)致機(jī)體術(shù)中體溫降低，并且在對(duì)病人輸液進(jìn)行加溫處理的病人其術(shù)中體溫同樣出現(xiàn)了明顯降低，與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)用加溫毯進(jìn)行保溫處理的老年結(jié)直腸手術(shù)病人術(shù)中體溫維持在正常水平，相比C組病人明顯升高，且術(shù)中輸液加溫聯(lián)合加溫毯加溫與單獨(dú)應(yīng)用加溫毯加溫的體溫維持水平相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因可能由于結(jié)直腸癌手術(shù)都有成熟的手術(shù)方式，并且術(shù)者技術(shù)穩(wěn)定，術(shù)中出血量少，輸液量不大，故而輸液加溫的保溫效果不明顯而不能有效維持病人體溫在穩(wěn)定的狀態(tài)，另外導(dǎo)致這一無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義出現(xiàn)的原因也可能是由于本研究樣本量過小，尚需大樣本臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

表1 病人一般情況比較

表2 病人蘇醒質(zhì)量情況比較

病人術(shù)中發(fā)生低體溫能導(dǎo)致很多不良反應(yīng)的發(fā)生。術(shù)中低體溫的發(fā)生引發(fā)機(jī)體代謝率的降低，同樣麻醉期間使用麻醉藥物及麻醉輔助藥物的消除半衰期會(huì)延長(zhǎng)而出現(xiàn)病人蘇醒延遲[8-10]。本研究中通過采取不同的保溫措施來觀察其對(duì)病人麻醉蘇醒情況的影響，發(fā)現(xiàn)在使用加溫毯圍術(shù)期保溫或者聯(lián)合靜脈輸液加溫的病人術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及復(fù)蘇室停留時(shí)間都顯著縮短；與此同時(shí)，這2組病人的蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。然而在單獨(dú)應(yīng)用輸液加溫的病人中卻觀察不到這一想象，對(duì)病人術(shù)后蘇醒質(zhì)量的改善沒有起到作用。在術(shù)后認(rèn)知情況的觀察中也發(fā)現(xiàn)使用加溫毯或加溫毯聯(lián)合輸液保溫的病人術(shù)后1、3、7 d的MMSE的評(píng)分更接近術(shù)前狀態(tài)及術(shù)后譫妄的發(fā)生率也顯著降低，進(jìn)一步證實(shí)在老年結(jié)直腸癌手術(shù)病人中使用加溫毯進(jìn)行保溫處理能有效提高老年病人蘇醒質(zhì)量改善病人預(yù)后，由于此類手術(shù)出血量少未進(jìn)行大量的輸血輸液故而單純進(jìn)行輸液保溫效果不明顯，在常規(guī)腹腔沖洗液加溫的基礎(chǔ)上進(jìn)行保溫毯加溫處理能夠保證老年病人圍術(shù)期體溫的穩(wěn)定狀態(tài)。

表3 病人術(shù)后認(rèn)知情況比較

綜上所述，加溫毯加溫單獨(dú)或聯(lián)合輸液加溫能有效縮短病人術(shù)后蘇醒時(shí)間，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙及譫妄的發(fā)生率，提高病人術(shù)后蘇醒質(zhì)量，有利病人術(shù)后早期康復(fù)。