嚴 文，莊 珣，梁嘉妍，慕容嘉穎，何婉雯，劉廣添，崔淑儀

當今社會的發(fā)展越發(fā)趨向老年化，而在老年人中，腦卒中的發(fā)病率不斷攀升。腦卒中老年病人往往患病后存在手功能障礙，該病病程長，恢復(fù)慢，而且具有較高的致殘后遺癥的特點，導(dǎo)致病人生存質(zhì)量下降[1]。長期的康復(fù)過程中，有效的手功能康復(fù)是其實現(xiàn)生活自理、順利重返社會的關(guān)鍵。手部肌力和耐力恢復(fù)是手功能康復(fù)的基礎(chǔ)指標之一，影響到手部關(guān)節(jié)活動度、協(xié)調(diào)性和靈活性的康復(fù)。頭針療法和運動療法都是綜合治療腦卒中手功能障礙的有效臨床療法之一，但是目前對其肌力效量缺乏客觀精準的數(shù)據(jù)證據(jù)[2-4]。本研究通過應(yīng)用頭針運動療法治療老年腦卒中病人手功能障礙，并利用等速肌力測試系統(tǒng)測試觀察其腕部肌肉等速肌力，比較頭針運動療法與單純常規(guī)運動療法的臨床療效差異，為臨床治療老年腦卒中病人手功能障礙提供新的思路和參考依據(jù)?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年2月至2020年2月在佛山市第五人民醫(yī)院住院的老年腦卒中慢性期手功能障礙病人60例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。納入標準[5]：(1)符合2007年發(fā)布的《中國腦血管病防治指南》中腦梗死診斷標準，經(jīng)頭顱CT或MRI影像學(xué)臨床診斷為初發(fā)腦卒中；(2)單側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)病變,卒中病程≤3個月；(3)意識及應(yīng)答正常，簡易精神狀態(tài)檢查評分(MMSE)≥24分；(4)年齡65～70歲,生命體征平穩(wěn),病情穩(wěn)定；(5)存在上肢和手功能障礙，Brunnstrom分期≥Ⅲ級；(6)患手肌張力的改良Ashworth評級(MAS)≤1級；(7)患手腫脹≤1級；(8)已簽署知情同意書。排除標準[6]：(1)有認知障礙或精神疾病病史,影響試驗執(zhí)行或測評；(2)其他顯著的上肢病損；(3)臨床不穩(wěn)定的重大臟器疾病；(4)存在嚴重的言語、視力、聽力障礙；(5)有其他因素不宜參加本研究。2組病人的年齡、性別、體質(zhì)量、手功能障礙部位及病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 治療方法 2組病人均給予基礎(chǔ)治療和護理，對照組行常規(guī)運動治療，觀察組進行頭針運動療法。對照組：采用常規(guī)運動治療，主要是上肢功能的訓(xùn)練法，包括腕關(guān)節(jié)背伸掌屈訓(xùn)練，腕關(guān)節(jié)橈偏尺偏訓(xùn)練，前臂旋前旋后訓(xùn)練，拇指、掌指和指間關(guān)節(jié)的同時屈伸訓(xùn)練，拇指與其他指的對指訓(xùn)練等5組動作，每組動作進行10次，上述5組訓(xùn)練后休息2 min，再進行下一個循環(huán)訓(xùn)練，共3個循環(huán)。觀察組：給予頭針運動療法。選穴為病人頭三針、健側(cè)頭針運動區(qū)中2/5及頂顳前斜線中2/5。選用華佗牌無菌1寸一次性針灸針(0.25 mm×25 mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準20162270970)。常規(guī)消毒后單手進針，針身和頭皮呈15°，快速刺入帽狀腱膜下層，之后沿頭穴推進10～20 mm，進針行捻轉(zhuǎn)法(頻率為120次/分，以病人耐受為度，每次1 min)后得氣，囑病人進行運動治療，包括上肢功能的訓(xùn)練法五組動作，病人在每組訓(xùn)練前皆行捻轉(zhuǎn)法得氣后再進行訓(xùn)練，上述5組訓(xùn)練后休息2 min，再進行下一個循環(huán)訓(xùn)練，共3個循環(huán)，再次進行頭針捻轉(zhuǎn)法得氣后出針。2組病人都是每日1次，7 d為1個療程，行2個療程后進行療效評定。

1.3 觀察指標 觀察等速肌力指標，包括峰力矩(peak torque，PT)、最大總用功(total work，TW)、平均功率(average power，AP)[7]。PT是等速運動過程肌肉產(chǎn)生的最大負荷，反映肌肉力量的重要指標；TW是力矩與運動距離的范圍，反映肌肉所附的關(guān)節(jié)活動度的重要指標；AP是肌肉運動中單位時間產(chǎn)生功率，反映關(guān)節(jié)運動速度的重要時間指標。

1.4 療效評價 采用運動力指數(shù)(motricity index，MI)進行手功能療效評價，該方法是國外康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床最常使用的簡易、有效、省時的檢查方法[8]。檢查時，要求病人取坐位，用患側(cè)拇、食指捏起一個放在平面的邊長為2.5 cm正方體，按照英國醫(yī)學(xué)研究理事會(MRC)的0～5級法加權(quán)后評出分數(shù)：無任何動作及收縮為0分；開始出現(xiàn)抓捏動作及手部肌肉收縮為11分；捏住方塊，但未能克服重力為22分；捏住方塊，并能進行輕微抗拉，但未達到健側(cè)水平為26分；正常抓捏為33分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、方差分析、q檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組腕部等速肌力指標比較 治療前2組腕部屈伸肌群PT、TW、AP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2、4周后2組PT、TW、AP均高于治療前(P<0.05)，且觀察組均高于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表2～4)。

2.2 2組手部MI比較 治療前2組手部MI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2、4周后2組手部MI均高于治療前(P<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.01)(見表5)。

表2 2組腕部屈伸肌群PT比較

表3 2組腕部屈伸肌群TW比較

表4 2組腕部屈伸肌群AP比較

3 討論

老年人存在基礎(chǔ)疾病多、臟器及機體功能衰退等特點，因此老年腦卒中手功能障礙病人相對病程時間更長、恢復(fù)速度更慢，后遺癥遺留風(fēng)險更大[9]。而發(fā)病半年之內(nèi)又是肢體功能康復(fù)的黃金時期，日?？祻?fù)中常常注重整體功能的康復(fù)，對一些基礎(chǔ)性的功能康復(fù)未能重視，這也是間接影響病人后期康復(fù)進程比較緩慢的一個重要原因，肌力作為運動重要基礎(chǔ)性指標，肌力支撐程度的高低會影響到肢體運動功能的發(fā)揮[10-12]。等速肌力測試利用肌肉在等速運動過程中能夠產(chǎn)生最大力矩輸出，但不產(chǎn)生加速度的特點，對肌肉進行客觀性、高效性、安全性和可重復(fù)性的功能評估，又因等速運動過程中存在順應(yīng)性阻力，在肌力比較差的情況下也能準確反映肌肉情況。因此,等速肌力測試作為肌力檢測的金標準，長期在運動醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用。近年來，等速肌力技術(shù)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的應(yīng)用也日益廣泛，國內(nèi)外大量研究也證實等速肌力技術(shù)在腦卒中偏癱病人肌力評估中具有較高的可信度[13-15]。

表5 2組MI比較分)

本研究中，治療后2組病人的PT、TW、AP均呈增加趨勢，且觀察組的PT、TW、AP增加的程度高于對照組，可認為觀察組在肌力改善程度均優(yōu)于對照組；2組治療后MI均有顯著改善，且觀察組MI評分的改善優(yōu)于對照組；表明針刺運動療法有利于提高老年腦卒中偏癱病人的手腕部屈伸肌群肌力，提高手功能運動障礙。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，“頭者，精明之府”《素問·脈要精微論篇》，五臟六腑之精氣皆聚集于頭面，凝集為之精，又云“腦為元神之府”《本草綱目·辛夷》，頭為諸陽之會，手足六陽經(jīng)皆上行于頭面，因此人體五臟六腑及手足六陽經(jīng)氣血匯聚于頭部，對頭部的體表穴位進行針刺，可以產(chǎn)生調(diào)節(jié)臟腑功能、調(diào)整陰陽、疏通氣血的作用[16]。同時從中醫(yī)角度而言，腦卒中手功能障礙屬于“痿證”范疇，多因陽緩陰急、陰陽失調(diào)引起筋肉拘急和屈伸不利。在腦卒中的臨床治療中，頭針運動療法作為一種針刺療法，已經(jīng)得到認可。本研究作用機制在于對健側(cè)穴位進行頭針行針過程中，通過經(jīng)絡(luò)上下聯(lián)動功能，促使經(jīng)氣迅速抵達病所，同時在病變部位或附近采用主動運動，進一步激發(fā)經(jīng)氣，產(chǎn)生經(jīng)氣匯聚協(xié)同加強作用，促進調(diào)整陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認為，中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)學(xué)說與大腦皮層功能定位理論相互結(jié)合，根據(jù)腦功能與血流分布情況，根據(jù)手功能障礙對應(yīng)的大腦皮質(zhì)的功能分區(qū)，大腦皮層中央前回與頂顳前斜線是運動中樞區(qū)域，通過針刺手法對頭皮上部位進行有規(guī)律的刺激，促進腦部血管的舒張與收縮，提高腦內(nèi)神經(jīng)營養(yǎng)因子供應(yīng)，改善大腦皮層的血流量與腦細胞代謝，使腦部微循環(huán)得到有效改善,促進腦部受損神經(jīng)的修復(fù)，從而激活和重塑神經(jīng)系統(tǒng)中樞功能[17-19]。在頭針運動療法同時,對病人進行屈伸腕關(guān)節(jié)與手掌關(guān)節(jié)的主動運動，刺激手腕部改善局部微循環(huán)，緩解肌肉痙攣，疏筋止痛，而且在運動過程中將病人自身治愈疾病的潛能充分調(diào)動起來，使各種神經(jīng)沖動傳入大腦皮層，提高其敏感性及中樞神經(jīng)細胞新肢體反射弧的形成及神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高上肢手功能運動能力[20]。

綜上所述，頭針運動療法可有效增強老年腦卒中病人手腕部屈伸肌群肌力，改善手功能障礙導(dǎo)致的生存治療下降。同時應(yīng)用等速肌力測試技術(shù)對結(jié)果進行客觀、準確、定量、直觀的評估，可避免評價結(jié)果受病人的個人感受、認知水平和情緒心理及評價者的主觀意識影響，為臨床提供可行的新診療方案。本研究的樣本量較少，研究局限于腕部屈伸肌群，而對腕部外展內(nèi)收、環(huán)轉(zhuǎn)及手部肌群還需要進一步的研究和分析。