靳溪源，劉海瑞,錢美娟,謝 陽，沈 軍

隨著微創(chuàng)手術(shù)和快速康復(fù)外科理念的發(fā)展，接受腔鏡下腹、盆腔手術(shù)的病人日益增多。但此類手術(shù)在術(shù)中需要將病人擺放至Trendelenburg體位(15°～30°頭低足高位),長時間的Trendelenburg體位導(dǎo)致胸腔壓力增加，很容易造成肺不張[1-2]，其有效的預(yù)防措施為術(shù)中保護(hù)性肺通氣策略[3-4]。呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)尤其是個體化PEEP是保護(hù)性肺通氣重要的組成部分[5-6]。臨床上，肺順應(yīng)性常被用來作為PEEP肺復(fù)張效應(yīng)的指標(biāo)[7]。不同的PEEP階梯改變方向(遞增或者遞減)在確定個體化PEEP過程中可能產(chǎn)生不同的結(jié)果，并對循環(huán)產(chǎn)生不同的影響[8]，遞增和遞減兩種方法的效果究竟有何差異尚缺乏相關(guān)研究；不同PEEP水平維持時間的長短對確定個體化PEEP及肺不張是否也有不同結(jié)果還尚不清楚。本研究擬以臨床實例中病人呼氣末的動態(tài)肺順應(yīng)性(dynamic pulmonary compliance，Cdyn)作為觀察指標(biāo)，探討PEEP階梯改變方向?qū)rendelenburg體位腔鏡手術(shù)中病人個體化PEEP的確定及肺部并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批件號：JD-LK-2019-009-02)，所有病人均簽署知情同意書。選取2019年3月至2019年8月該院擇期行腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)病人60例，其中男28例，女32例。根據(jù)術(shù)中PEEP階梯變化方向的不同，將60例病人分為遞增組和遞減組，各30例。2組病人性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，無明顯心肺疾?。?2)年齡18～65歲；(3)BMI 18.5～28.0 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在慢性阻塞性肺疾病、肺癌等慢性肺部基礎(chǔ)疾病的病人；(2)胸廓畸形、氣胸、大量胸腔積液等會影響呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的情況；(3)合并其他嚴(yán)重疾病，如嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾病等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：PEEP階梯應(yīng)用過程中，機(jī)械通氣的氣道壓峰值>40 cmH2O者。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有病人入室后監(jiān)測血氧飽和度、心電圖、無創(chuàng)血壓，實施局麻下行右橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。自主呼吸面罩吸純氧5 min。麻醉誘導(dǎo)：芬太尼5 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。氣管插管成功后接Primus麻醉機(jī)(Drager公司，德國)行容量控制機(jī)械通氣。通氣參數(shù)設(shè)置：潮氣量設(shè)置為6 mL/kg(標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量)，吸氧濃度50%，新鮮氣流量1 L/min，吸呼比值1∶2。調(diào)整呼吸頻率維持呼氣末CO2在30～35 mmHg。麻醉維持：靜脈泵注異丙酚維持腦電雙頻指數(shù)40～60，瑞芬太尼4～8 μg·kg-1·h-1，間斷靜注羅庫溴銨，維持四個成串刺激計數(shù)0～1。補(bǔ)液選擇乳酸鈉林格液，滴速10～20 mL·kg-1·h-1。

1.3 PEEP階梯改變 病人消毒鋪巾后開始建立CO2氣腹，同時調(diào)整病人至Trendelenburg體位(30°頭低足高位)。氣腹壓力達(dá)14 cmH2O并穩(wěn)定2 min后，記錄病人此時的有創(chuàng)平均動脈壓，并開始對病人進(jìn)行PEEP梯度改變。遞增組PEEP從0 cmH2O開始，每隔2 min增加2 cmH2O，直到PEEP達(dá)到16 cmH2O結(jié)束階梯。遞減組PEEP則由16 cmH2O開始，每2 min降低2 cmH2O，直到降為0 cmH2O。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄PEEP改變過程中每個PEEP水平持續(xù)1 min和2 min時呼氣末的Cdyn，將Cdyn最大時的PEEP定為病人的個體化PEEP。PEEP改變過程中，若有創(chuàng)平均動脈壓下降超過基礎(chǔ)水平的10%，則給予去氧腎上腺素0.1 mg靜推，記錄2組病人PEEP階梯應(yīng)用過程中使用去氧腎上腺素的例數(shù)。在PEEP改變前后經(jīng)橈動脈抽取動脈血行血氣分析，監(jiān)測動脈血氧分壓(PaO2)，計算氧分壓/吸氧濃度比值(PaO2/FiO2)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人PEEP階梯應(yīng)用期間用藥及補(bǔ)液情況比較 2組病人PEEP應(yīng)用期間去氧腎上腺素使用人數(shù)及丙泊酚、瑞芬太尼和乳酸鈉林格液用量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，遞減組去氧腎上腺素用量明顯高于遞增組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組PEEP應(yīng)用期間用藥及補(bǔ)液情況

2.2 2組病人PEEP改變前后PaO2/FiO2比較 2組病人PEEP階梯前后PaO2/FiO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。遞增組病人PEEP階梯前后PaO2/FiO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，遞減組病人PEEP階梯后PaO2/FiO2高于階梯前(P<0.05)(見表3)。

表3 2組病人PEEP階梯前后PaO2/FiO2比較

2.3 2組病人獲得的個體化PEEP比較 2組PEEP維持1 min和維持2 min所獲取的個體化PEEP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

2.4 2組病人各PEEP水平維持1 min和2 min時的Cdyn比較 在PEEP維持時間為1 min，其水平為12、14和16 cmH2O時，以及維持時間為2 min，PEEP水平為8、10、12和14 cmH2O時，遞減組Cdyn均明顯高于遞增組(P<0.01)(見表5)。

表4 2組病人獲得的個體化PEEP比較

3 討論

當(dāng)建立氣腹后，肺動態(tài)順應(yīng)性即出現(xiàn)下降，意味著肺泡塌陷的出現(xiàn)，適當(dāng)?shù)腜EEP可以復(fù)張塌陷的肺泡[9]，當(dāng)Cdyn逐漸上升時說明越來越多的肺泡被復(fù)張，而當(dāng)其到達(dá)頂峰后開始下降時則說明肺泡復(fù)張量已達(dá)最大值，再多的氣壓可能加重氣道及肺泡的損傷[10-11]。因此無論從高到低或從低到高改變PEEP梯度，理論上在Cdyn最大時PEEP水平應(yīng)當(dāng)相同，本研究結(jié)果與之相符。已有研究[12-13]表明，使用12 cmH2O的PEEP作為肺復(fù)張手段時取得了較明顯的效果。本研究結(jié)果表明，在PEEP維持時間為1 min，PEEP水平為12、14和16 cmH2O時，以及維持時間為2 min，PEEP水平為8、10、12和14 cmH2O時，遞減組的Cdyn均明顯高于遞增組。我們認(rèn)為，在使用遞減法獲取個體化PEEP時，較高的PEEP水平即對病人進(jìn)行了肺復(fù)張，且其效果相比從0 cmH2O開始的遞增組更有效且迅速，故PEEP遞減過程中Cdyn也相應(yīng)較高。在使用較大PEEP通氣時，由于胸腔內(nèi)壓力增高，回心血量減少，可能出現(xiàn)血壓降低的情況，這也是使用PEEP進(jìn)行肺復(fù)張時需要嚴(yán)密監(jiān)測循環(huán)的原因[14]。術(shù)中低血壓是影響手術(shù)預(yù)后的重要因素，參照近年的圍術(shù)期血壓控制指南[15]，為減少PEEP應(yīng)用過程對循環(huán)的影響，本研究選擇有創(chuàng)平均動脈壓下降>10%基礎(chǔ)水平時即使用去氧腎上腺素升壓。但在臨床觀測中無論是遞增法還是遞減法，所需去氧腎上腺素的用量并不大，原因可能與PEEP階梯應(yīng)用過程中的PEEP水平有關(guān)。有研究[16-17]表明，PEEP壓力<10 cmH2O時對血液動力學(xué)影響不大；在動物實驗[18-19]中，20 cmH2O 的PEEP可在一定程度上引起血壓下降，當(dāng)PEEP達(dá)到30 cmH2O時才會引起明顯的心臟指數(shù)降低。故臨床上常以<20 cmH2O作為滴定個體化PEEP的最高值。本研究中，遞增組MAP降低主要集中在PEEP值達(dá)到16 cmH2O時，而遞減組則是從一開始使用16 cmH2O的PEEP后即出現(xiàn)較明顯的血壓下降。

表5 2組病人各PEEP水平維持1 min和2 min時的Cdyn比較

在以往的研究[20-21]中，獲取個體化PEEP時每個PEEP水平持續(xù)的時間并無統(tǒng)一，可從30 s到10 min不等。獲取個體化PEEP過程中需要完成順應(yīng)性曲線，但由于手術(shù)操作等影響，病人的Cdyn一直在動態(tài)變化中，太短的PEEP維持時間為確定真實Cdyn增加了難度，而過長的維持時間不僅增加了確定個體化PEEP的時間，同時增加了肺損傷和低血壓的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，PEEP階梯應(yīng)用過程中，每個PEEP水平持續(xù)1 min與持續(xù)2 min所獲取的個體化PEEP值并無差異，提示PEEP階梯式變化過程中每個PEEP水平持續(xù)1 min即可獲得滿意的個體化PEEP。本研究選擇在手術(shù)開始階段進(jìn)行個體化PEEP的獲取，但機(jī)械通氣過程中肺的通氣功能會有所改變，因此手術(shù)進(jìn)行較長時間后需要的PEEP水平可能會有所改變，這一點有待深入研究。另外，肥胖和老年病人在進(jìn)行Trendelenburg體位下腔鏡手術(shù)時的個體化PEEP也有待進(jìn)一步的研究。

綜上所述，在Trendelenburg體位腔鏡手術(shù)中，PEEP呈階梯式變化以獲得個體化PEEP過程中，每個PEEP水平持續(xù)1 min或2 min 對個體化PEEP結(jié)果及呼吸循環(huán)的影響，肺動態(tài)順應(yīng)性變化無明顯差異；相對于PEEP遞增法，PEEP階梯式遞減法對肺復(fù)張的作用更加有效和迅速，主要體現(xiàn)在肺動態(tài)順應(yīng)性及氧合指數(shù)的改善。