殷凌云 于鴻濱 楊向紅 李克增 歐陽(yáng)騫

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院，昆明 650051）

牙本質(zhì)敏感癥（dentin hypersensitivity，DH）是一種臨床上常見(jiàn)的癥狀，指牙齒在受到摩擦或咬硬物引起的機(jī)械刺激或冷熱引發(fā)的溫度刺激等出現(xiàn)的短暫、尖銳的疼痛或不適的現(xiàn)象，它不是一種獨(dú)立的疾病，而是一種癥狀。牙本質(zhì)敏感的罹患率在不同研究報(bào)道中差異較大，平均值為29.7%[1]。

牙本質(zhì)敏感癥的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，目前被廣泛認(rèn)可的是Brannstrom提出的流體動(dòng)力學(xué)說(shuō)[2]，認(rèn)為外界刺激引起牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體流動(dòng)發(fā)生變化，異常流動(dòng)傳遞到牙髓引起疼痛。據(jù)此理論，牙本質(zhì)敏感癥的治療原理主要機(jī)制為減少牙本質(zhì)小管內(nèi)液體流動(dòng)、降低牙髓神經(jīng)的興奮性或者兩者兼有。治療方法主要包括藥物、激光、修復(fù)治療等。常見(jiàn)的藥物脫敏有抗炎藥物（皮質(zhì)類固醇）、蛋白質(zhì)沉淀劑（甲醛、硝酸銀、六水合氯化鍶）、小管堵塞劑（氫氧化鈣、硝酸鉀、氟化鈉）和小管封閉劑（樹(shù)脂、粘接劑）等[3]。激光脫敏作為一種安全快捷的治療措施，可達(dá)到至少4個(gè)月有效的治療效果，其作用機(jī)制主要包括牙本質(zhì)熔化和再結(jié)晶封閉牙本質(zhì)小管、牙本質(zhì)小管液蒸發(fā)、與神經(jīng)傳導(dǎo)抑制或閉塞有關(guān)鎮(zhèn)痛作用、消毒殺菌的作用和增強(qiáng)牙本質(zhì)耐酸性[4]。

由于激光在牙本質(zhì)敏感癥治療中具有安全、簡(jiǎn)便、長(zhǎng)效的特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用日趨廣泛。有研究表明[5]氟化物與激光聯(lián)合使用能獲得更好的脫敏效果；不同的激光治療參數(shù)設(shè)置能產(chǎn)生不同的牙本質(zhì)小管封閉效果。本文旨在比較不同能量輸出、發(fā)射頻率下Nd：YAG激光，Er：YAG激光單獨(dú)使用和聯(lián)合氟化物脫敏劑使用治療牙本質(zhì)敏感癥的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2018年3月至2019年6月到我院口腔牙體牙髓科就診的牙本質(zhì)敏感患者60例，自愿參加此次研究，在告知研究目的和方案后簽署知情同意書。其中男性25名，女性35名，年齡40 ～ 55歲。共270顆有癥狀患牙。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者全身狀況良好，無(wú)精神疾病史，具有良好的依從性；患者參與研究3個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)抗驚厥藥、抗組織胺藥、抗憂郁藥物、鎮(zhèn)靜劑、安定劑、鎮(zhèn)痛藥物；6個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)脫敏藥物或牙膏，未參加同類型實(shí)驗(yàn)研究?；佳溃壕鶠楹笱酪Ш厦孢^(guò)度磨耗引起的牙本質(zhì)敏感，對(duì)冷空氣、酸甜或 面刮擦的刺激產(chǎn)生一過(guò)性疼痛，疼痛值≥6，無(wú)自發(fā)痛，每位患者有3 ～ 5顆患牙，各牙弓象限至少有1顆患牙。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

患者有嚴(yán)重的口腔疾病，自身免疫性疾病，系統(tǒng)性疾病，過(guò)敏體質(zhì)；懷孕或長(zhǎng)期吸煙患者；嚴(yán)重牙周病或近期接受過(guò)牙周基礎(chǔ)治療，患牙松動(dòng)大于Ⅰ度；牙體有大面積充填物；疑似或明確有隱裂、齲病、牙髓炎、楔狀缺損的患牙；可摘局部義齒的基牙。

1.4 分組及治療方法

將A、B組每位患者的患牙隨機(jī)分配為4組，C組為多樂(lè)氟組。治療過(guò)程中患者始終不知道各患牙的治療方法（按照倫理委員會(huì)要求，由于研究對(duì)象的特殊性 ， 未設(shè)置安慰劑組作為空白對(duì)照）。激光參數(shù)設(shè)置根據(jù)兩種不同激光類型、發(fā)射頻率、能量輸出等變量將實(shí)驗(yàn)對(duì)象分組如表1所示。

表1 實(shí)驗(yàn)分組和治療方法

根據(jù)廠家推薦激光脫敏操作方法：隔濕患牙，清潔牙面后使用探針確定敏感部位及程度（Nd：YAG激光組于 面涂布色素），激光光纖末端距離牙本質(zhì)表面＞3 cm移動(dòng)照射1 ～ 2遍，然后距離0.5 cm 左右照射3 ～ 4遍，每次不超過(guò)5 s，緩慢移動(dòng)，逐行疊加式點(diǎn)擊，采用水平、正、負(fù)45°角的方式進(jìn)行激光的逐行照射，以確保從各個(gè)方向封閉暴露的牙本質(zhì)小管。使用氟化物脫敏劑治療組，干燥牙面后，用小棉棒蘸取多樂(lè)氟（高露潔公司，美國(guó)）均勻涂布一薄層（約 1 mm厚）于 面后再使用激光。各組照射時(shí)間均為60 s，水：0，氣：0。

1.5 實(shí)驗(yàn)設(shè)備

水激光設(shè)備：Fotota（歐洲之星激光公司，斯洛文尼亞），型號(hào)：M021-5AF/1

1.6 檢查和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床檢查：用棉卷將患牙與鄰牙隔開(kāi)，冷氣距 面5 mm垂直吹，以牙周探針UNC-15（Hu-Friedy， Chicago， IL， USA）測(cè)量距離。持續(xù)冷空氣刺激2 s并記錄敏感度，重復(fù)2次，若2次刺激反應(yīng)程度不一致，取程度重的值記錄。操作中保持操作者、牙科治療椅、及氣壓和氣溫的一致性。敏感疼痛值評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)選用數(shù)字疼痛評(píng)判法（Visual Analogue Scale，VAS）[6]用一條長(zhǎng)10cm的標(biāo)記尺，間隔為 1 mm，0 表示“無(wú)不適或無(wú)疼痛”，1為無(wú)不適或疼痛，10 表示“嚴(yán)重不適或劇烈疼痛”?；颊吒鶕?jù)牙齒敏感程度在直線上做出標(biāo)記，記錄評(píng) 分。

1.7 療效觀察

檢查和治療均采用雙盲法：分別由不同的醫(yī)生完成。根據(jù)數(shù)字疼痛評(píng)判法（VAS），檢查并記錄在治療前、治療后5 min、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的疼痛程度。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行ANOVA方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)選擇α=0.01。

2 結(jié)果

2.1 組內(nèi)比較

A4組（疼痛降低86.9%）較其他各實(shí)驗(yàn)組療效更明顯（P<0.01）；Nd：YAG激光治療組中A2、A4組（疼痛降低76.9%、86.9%）療效優(yōu)于A1、A3組（疼痛降低66.6%、73.7%），A3療效優(yōu)于A1組（P<0.01）；Er：YAG激光治療組是否聯(lián)合氟化物治療或增加輸出功率對(duì)療效無(wú)明顯影響（P＞ 0.01）。

2.2 組間比較

單獨(dú)使用激光時(shí)，低輸出功率A1、B1組疼痛降低（66.6%、62%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），高功率A3、B3組僅在5min（70.2%、63.7%）和6個(gè)月時(shí)（66.7%、57.8%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。聯(lián)合氟化物治療時(shí)Nd：YAG激光治療組較Er：YAG激光治療組的DH療效更加明顯（P<0.01），結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 不同參數(shù)設(shè)置的激光聯(lián)合氟化物治療DH療效（）

表2 不同參數(shù)設(shè)置的激光聯(lián)合氟化物治療DH療效（）

注：1. ＃為與A1組比較（P<0.01）；△為與A2組比較（P<0.01）；§為與A3組比較（P<0.01）；＆為與A4組比較（P<0.01）；∮為與B1組比較（P<0.01）；∫為與B2組比較（P<0.01）；2. 各實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較均有顯著差異（P<0.01）。

治療后5 min 1周 1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月A1 30 7.21±0.72 1.83±0.72△ 2.21±0.29△§ 2.25±0.31△§∮ 2.52±0.40△§ 3.22±0.62△§A2 30 7.27±0.66 1.64±0.59＃＆∫ 1.23±0.49＃＆∫ 1.28±0.57＃＆∫ 1.79±0.67＃＆∫ 2.46±0.89＃＆∫A3 30 6.85±0.73 2.04±0.78＃＆ 1.58±0.66＃＆ 1.28±0.56＃＆ 1.84±0.73＃＆ 2.28±0.71＃＆A4 30 7.01±0.69 0.90±0.41△§ 0.71±0.36△§ 0.62±0.40△§ 0.92±0.48△§ 1.44±0.59△§B1 30 7.08±0.47 2.79±0.59 2.35±0.69 2.57±0.60＃ 2.71±0.67 3.38±0.70 B2 30 7.36±0.52 2.72±0.54△ 2.40±0.83△ 2.64±0.63△ 2.71±0.62△ 3.28±0.66△B3 30 7.14±0.65 2.59±0.70§ 1.93±0.74 1.98±0.62 2.41±0.89 3.01±0.76§B4 30 6.81±0.69 2.32±0.75＆ 1.88±0.90＆ 2.05±0.68＆ 2.44±0.84＆ 2.99±0.80＆C 組 30 7.12±0.63 5.61±0.75 3.23±0.68 3.76±0.62 5.42±0.95 5.76±0.92組別 例數(shù) 治療前

2.3 對(duì)照組比較

各實(shí)驗(yàn)組療效均優(yōu)于對(duì)照組 （P<0.01）。單獨(dú)使用氟化物療效在1個(gè)月后有明顯升高趨勢(shì)，見(jiàn)圖1。

圖1 不同參數(shù)設(shè)置的激光聯(lián)合氟化物治療DH療效

3 討論

牙本質(zhì)敏感癥是一種常見(jiàn)的口腔臨床癥狀，好發(fā)于35 ～ 55歲年齡階段。根據(jù)流體動(dòng)力學(xué)說(shuō)，牙本質(zhì)暴露時(shí)，外界刺激引起牙本質(zhì)小管內(nèi)容物向內(nèi)或向外流動(dòng)，這種異常的流動(dòng)被傳遞到牙髓，引起牙髓組織中的神經(jīng)纖維興奮，產(chǎn)生痛覺(jué)。掃描電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，牙本質(zhì)敏感患牙單位面積內(nèi)開(kāi)放牙本質(zhì)小管數(shù)目為正常牙本質(zhì)的8倍，直徑為2倍。因此，牙本質(zhì)過(guò)敏癥的治療關(guān)鍵在于減少開(kāi)放牙本質(zhì)小管的數(shù)量或管徑，以減少或避免牙本質(zhì)內(nèi)的液體流動(dòng)[7]。如何獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的療效是臨床上關(guān)注的重點(diǎn)。

氟化物是臨床常用的脫敏藥物，通過(guò)氟離子滲透到牙本質(zhì)小管與鈣鹽結(jié)合形成氟磷酸灰石縮小小管直徑， 減小液體壓力傳導(dǎo)，達(dá)到脫敏效果，氟還能抑制牙本質(zhì)溶解， 防止牙本質(zhì)小管脫礦再開(kāi)放，并促進(jìn)再礦化[8]。本研究結(jié)果顯示， 單獨(dú)使用氟化物脫敏的即刻療效并不明顯，可能與藥物作用時(shí)間及療程不足有關(guān)，在觀測(cè)早期雖有一定的改善，但3個(gè)月復(fù)診時(shí)的癥狀基本已達(dá)到治療前水平，這與氟化鈣形成數(shù)量不足，結(jié)晶顆粒直徑過(guò)?。s為0.05 mm），暴露于口腔中容易流失相關(guān)。因此單獨(dú)使用氟化物脫敏無(wú)法有效減小牙本質(zhì)小管直徑，需長(zhǎng)期使用才能加強(qiáng)效果，但存在過(guò)量攝入氟離子導(dǎo)致中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

隨著激光器械的發(fā)展和在口腔疾病中的廣泛應(yīng)用，使牙本質(zhì)敏感癥的療效得到了明顯的提高。Nd：YAG激光是一種高能量激光，穿透力強(qiáng)，可在極短的時(shí)間內(nèi)溫度迅速升高，通過(guò)熱效應(yīng)使牙本質(zhì)小管中蛋白質(zhì)變性凝固，牙本質(zhì)表面發(fā)生熔融和再結(jié)晶，部分或全部封閉牙本質(zhì)小管，降低牙本質(zhì)的通透性和小管內(nèi)液體的流動(dòng)[1]。Er：YAG激光是近紅外線水激光，通過(guò)熱機(jī)械消融作用和其波長(zhǎng)對(duì)水分子的高吸收，較高的吸水性能使牙本質(zhì)管液蒸發(fā)，流動(dòng)性降低，液壓傳導(dǎo)減小，不溶性鹽類沉積，進(jìn)而封閉小管，起到牙本質(zhì)脫敏的作用[9]。

本研究采用的兩種激光參數(shù)設(shè)置分別參照廠家推薦參數(shù)（低功率A1，2組和B1，2組）和Carlo等學(xué)者[10]的推薦治療參數(shù)（高功率A3，4組和B3，4組）。在治療中，能量輸出較大的A3，A4組分別有18例和11例患牙出現(xiàn)一過(guò)性敏感或電擊樣疼痛，這與輸出能量過(guò)高引起局部高溫、牙本質(zhì)剩余厚度較薄、照射時(shí)間距離等因素相關(guān)。Er：YAG激光治療組中功率的變化并沒(méi)有引起明顯的不適反應(yīng)，患者舒適度較好，這是因?yàn)檎丈溥^(guò)程中大部分熱量被水吸收，引起的牙本質(zhì)溫度變化很小，不容易造成牙髓刺激，更有利于保護(hù)牙髓組織。

本研究中，相比單獨(dú)使用氟化物，兩種激光治療后均可獲得更加良好、穩(wěn)定的脫敏效果。Nd：YAG激光+多樂(lè)氟聯(lián)合使用，半年內(nèi)療效明顯優(yōu)于其他組，這與一些學(xué)者的研究結(jié)果一致[5]。研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用氟化物時(shí)，氟化鈉的滲透深度約為13 μm，配合激光使用時(shí)滲透深度明顯降低。氟化物在Nd：YAG激光作用下能釋放活性氟離子，并迅速產(chǎn)生結(jié)晶鹽，形成密集的顆粒沉積，與熔融小管形成更加穩(wěn)定的表層結(jié)構(gòu)，使更廣泛的牙本質(zhì)小管封閉，兩者有相互輔助的作用[11]。而Er：YAG激光單獨(dú)使用與聯(lián)合氟化物使用在療效上差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示氟化物在Er：YAG激光作用形成結(jié)晶鹽的過(guò)程中并未發(fā)生促進(jìn)作用。有學(xué)者使用掃描電鏡比較了單獨(dú)使用Er：YAG激光和聯(lián)合氟化物治療后的牙本質(zhì)小管直徑和數(shù)目，未發(fā)現(xiàn)顯著差異[12]。而Er：YAG激光與8%精氨酸和碳酸鈣或生物活性玻璃聯(lián)合使用可明顯增強(qiáng)牙本質(zhì)小管的堵塞效果[13]。因此，不同波長(zhǎng)的激光因作用機(jī)制不同，對(duì)應(yīng)合適的配伍化合物也不同，臨床上可根據(jù)激光特點(diǎn)選擇合適的脫敏劑。

輸出功率較低時(shí)，單獨(dú)使用Er：YAG激光（0.4 W， 10 Hz， 40 mJ）與Nd：YAG激光（1 W，10 Hz，20 mJ）治療組療效無(wú)顯著差異（P>0.01）；提 高 功 率 后，Er：YAG激 光（0.8 W，15 Hz，55 mJ）在即刻和6個(gè)月時(shí)療效不如Nd：YAG激光組（2 W，30 Hz，40 mJ）（P<0.01）。其原因可能是由于Nd：YAG具有阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)的作用，在治療早期鎮(zhèn)痛效果更明顯[4]。熱效應(yīng)激光（如Nd：YAG、CO2激光）較“冷激光”（如Er：YAG激光）有更好的熔融牙本質(zhì)和封閉牙本質(zhì)小管的效果，從而獲得更長(zhǎng)期穩(wěn)定的療效。Er：YAG激光功率過(guò)高時(shí)，容易被牙本質(zhì)小管中的水和羥基磷灰石吸收，造成牙本質(zhì)表面的消融，使牙本質(zhì)小管口打開(kāi)而非封閉，其形成的“微爆破”效應(yīng)會(huì)造成彈坑樣粗糙牙本質(zhì)表面，隨著照射時(shí)間和能量的累積，可能會(huì)破壞牙本質(zhì)小管的封閉[14]。因此，Er：YAG激光脫敏的作用機(jī)制和功率選擇尚存爭(zhēng)議。本研究中Er：YAG激光功率提高后療效并無(wú)明顯變化，提示0.4 W ～ 0.8W的功率變化可能未出現(xiàn)更深層的牙本質(zhì)穿透和更多的結(jié)晶物形成。體外研究發(fā)現(xiàn)[15]，0.9W ～ 1.4W的Nd：YAG激光僅能使牙本質(zhì)小管輕度縮窄，而1.8 W以上的輸出功率可以使牙本質(zhì)小管熔融閉鎖，有利于牙本質(zhì)小管封閉，但是隨著輸出能量的增加，產(chǎn)熱也會(huì)增加，過(guò)高的激光能量輸出可能會(huì)導(dǎo)致牙齒結(jié)構(gòu)碳化、牙本質(zhì)融化和開(kāi)裂、小管內(nèi)氣泡、牙本質(zhì)過(guò)度干燥甚至引起牙髓炎癥和壞死，特別是Nd：YAG激光進(jìn)行硬組織治療時(shí)更容易產(chǎn)生有害影響，如蛋白質(zhì)變性、形成有毒物質(zhì)及受照射組織成分變化等。外界溫度升高5.5℃以內(nèi)對(duì)牙髓不會(huì)造成不可逆的改變，激光照射時(shí)需控制輸出功率并間斷進(jìn)行，以免造成局部熱損傷。Carlo推薦Nd：YAG激光照射參數(shù)為功率1.8 W內(nèi)，持續(xù)使用時(shí)間<5 s，牙本質(zhì)厚度>1 mm，可有效保護(hù)牙髓[10]。本研究中使用2 W輸出功率未出現(xiàn)牙髓癥狀，并獲得療效提升。如何在臨床療效和治療安全性上選擇一個(gè)平衡點(diǎn)尚需深入研究。

綜上所述，激光治療牙本質(zhì)敏感癥有明顯優(yōu)越性，隨著激光在臨床上的廣泛應(yīng)用，如何合理和安全使用激光，如何根據(jù)激光作用機(jī)制選擇藥物的聯(lián)合應(yīng)用等問(wèn)題將成為未來(lái)臨床上的重點(diǎn)研究方向。

4 結(jié)論

本研究提示：Nd：YAG激光和Er：YAG激光較單獨(dú)使用氟化物治療牙本質(zhì)敏感癥療效更顯著；在保護(hù)牙髓前提下，提高Nd：YAG激光輸出功率（2 W，30 HZ，40 mJ）療效更持久穩(wěn)定；Nd：YAG激光聯(lián)合氟化物治療可加強(qiáng)治療效果，適合臨床推廣使用。