蔡 鳴 郭毅波 曹 霞 王旭東 鄭家偉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面科，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，上海 200011）

我國(guó)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式主要由理論課程與臨床實(shí)習(xí)階段組成，由于時(shí)間跨度大，理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐產(chǎn)生分割甚至脫節(jié)。所以前期基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)階段的早期接觸臨床在教學(xué)改革中被廣泛提出。國(guó)外早期接觸臨床的施行相對(duì)較早，并提出了Early Clinical Exposure （ECE）、Early Clinical contact （ECC）等概念，旨在讓低年級(jí)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床進(jìn)行與理論學(xué)習(xí)相適應(yīng)的課程學(xué)習(xí)，并在學(xué)生能力范圍內(nèi)增加一定的臨床實(shí)操訓(xùn)練，且此類課程大多持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，使之形成系統(tǒng)性的理論與臨床相結(jié)合。研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)醫(yī)學(xué)生的專業(yè)發(fā)展有著積極的推動(dòng)作用，使其更善于將基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐相聯(lián)系，并增強(qiáng)了處理問(wèn)題的信心。

國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展早期接觸臨床的形式不盡相同，部分高?；?qū)I(yè)同期也采用“本科生導(dǎo)師”的模式來(lái)使學(xué)生在前期學(xué)習(xí)階段能夠得到良好的指導(dǎo)，強(qiáng)化知識(shí)攝入和融會(huì)貫通，取得了一定的成果。

鑒于口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的特殊性，其臨床實(shí)踐內(nèi)容相較其他醫(yī)學(xué)專業(yè)對(duì)學(xué)生的要求更為嚴(yán)苛，對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合度要求高，學(xué)生壓力更大。因此早期接觸臨床課程應(yīng)在以實(shí)踐操作為主的框架下，結(jié)合基礎(chǔ)理論教學(xué)與科研能力培養(yǎng)，重視臨床思維早期訓(xùn)練和增強(qiáng)對(duì)專業(yè)的興趣與學(xué)習(xí)積極性。

上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院原定口腔專業(yè)學(xué)生于本科四年級(jí)第二學(xué)期才正式系統(tǒng)性地進(jìn)入臨床參與實(shí)習(xí)，理論教學(xué)期間僅有少許的臨床觀摩課程，且均限于粗淺地了解各?？?，課程學(xué)時(shí)數(shù)亦相對(duì)較少。為更好地連接理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，提高學(xué)生臨床能力和科研思維，口腔醫(yī)學(xué)院口腔專業(yè)于2016級(jí)起開(kāi)始將早接觸臨床與臨床前導(dǎo)師結(jié)合，形成一門(mén)持續(xù)臨床接觸的課程——《患者與醫(yī)師》，提出從本科二年級(jí)開(kāi)始，至本科五年級(jí)結(jié)束，持續(xù)共8學(xué)期的長(zhǎng)時(shí)間、多?？频囊?jiàn)習(xí)模式。與常規(guī)見(jiàn)習(xí)課大班帶教的形式不同，其采取1 ～ 4人的小組帶教模式，每學(xué)期學(xué)生可自由選擇心儀的導(dǎo)師跟隨學(xué)習(xí)，從而使學(xué)生能夠在低年級(jí)即系統(tǒng)化地深入學(xué)習(xí)各?？婆R床工作內(nèi)容，且根據(jù)理論學(xué)習(xí)進(jìn)度合理地調(diào)整每學(xué)期學(xué)習(xí)目標(biāo)。該課程旨在讓學(xué)生早期建立專業(yè)意識(shí)，結(jié)合自身情況形成職業(yè)發(fā)展傾向性，使早期臨床接觸和理論學(xué)習(xí)真正起到相輔相成的作用。本研究對(duì)《患者與醫(yī)師》課程的教學(xué)模式進(jìn)行到現(xiàn)階段的教學(xué)效果進(jìn)行小結(jié)與評(píng)價(jià)。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧研究上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院2013級(jí)至2018級(jí)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)全體學(xué)生共279名，其中2016、2017、2018級(jí)學(xué)生為試驗(yàn)組（實(shí)施《患者與醫(yī)師》課程），人數(shù)依次為48、60、60人，包含口腔醫(yī)學(xué)五年制及八年制（含留學(xué)生）；2013、2014、2015級(jí)學(xué)生為對(duì)照組（未實(shí)施《患者與醫(yī)師》課程），人數(shù)依次為39、39、33人，包含口腔醫(yī)學(xué)五年制及七年制（含留學(xué)生）。

1.2 分組調(diào)查

試驗(yàn)組：《患者與醫(yī)師》課程自本科二年級(jí)持續(xù)至五年級(jí)，分為2個(gè)階段：第1階段持續(xù)5個(gè)學(xué)期，采取每學(xué)期學(xué)生自由選擇不同專業(yè)以及不同導(dǎo)師的輪換制度。導(dǎo)師選拔以自愿提交申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)學(xué)院審核后加入導(dǎo)師庫(kù)。每學(xué)期每位導(dǎo)師最多帶教4位學(xué)生，學(xué)期初根據(jù)學(xué)生學(xué)制及學(xué)習(xí)階段針對(duì)性設(shè)立教學(xué)目標(biāo)，開(kāi)展以臨床門(mén)診見(jiàn)習(xí)、手術(shù)見(jiàn)習(xí)、論文查閱等為主要內(nèi)容的教學(xué)活動(dòng)，使學(xué)生進(jìn)行多個(gè)不同亞?？频呐R床見(jiàn)習(xí)，也可參與部分科學(xué)研究工作。依托于課程安排的學(xué)時(shí)數(shù)為每學(xué)期10次，每次持續(xù)半天，學(xué)生與導(dǎo)師亦可在課余時(shí)間自行交流或是組織相應(yīng)的臨床見(jiàn)習(xí)或?qū)嶒?yàn)室見(jiàn)習(xí)等教學(xué)內(nèi)容，從而在不影響基礎(chǔ)理論課程學(xué)習(xí)的情況下形成較為系統(tǒng)性的臨床接觸學(xué)習(xí)模式；第2階段持續(xù)3個(gè)學(xué)期，學(xué)生選定一位導(dǎo)師對(duì)對(duì)應(yīng)的專科進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，進(jìn)一步掌握門(mén)診問(wèn)診、手術(shù)操作、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等深入學(xué)習(xí)內(nèi)容，八年制學(xué)生同期完成1篇論文撰寫(xiě)要求。目前2016級(jí)學(xué)生已進(jìn)入第2階段學(xué)習(xí)，2017、2018級(jí)學(xué)生仍處于第1階段。

對(duì)照組：未實(shí)施《患者與醫(yī)師》課程的口腔醫(yī)學(xué)學(xué)生，包括2015級(jí)本科生和2013、2014級(jí)本科畢業(yè)生，學(xué)生僅在大一暑假修習(xí)了為期一周的各專科輪轉(zhuǎn)見(jiàn)習(xí)的早接觸臨床選修學(xué)分課程。問(wèn)卷發(fā)放前介紹該課程，使對(duì)照組同學(xué)了解和認(rèn)識(shí)課程概況，并根據(jù)對(duì)常規(guī)早期接觸臨床課程的認(rèn)識(shí)進(jìn)行反饋。

采用問(wèn)卷調(diào)查方法于2019 ～ 2020年度第一學(xué)期結(jié)束后對(duì)課程教學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷內(nèi)容由筆者設(shè)計(jì)，主要包含：試驗(yàn)組學(xué)生的課程反饋、對(duì)照組學(xué)生的課程期望、兩組學(xué)生對(duì)于課程的理解程度比較等內(nèi)容，見(jiàn)表1。

表1 問(wèn)卷調(diào)查項(xiàng)目

注：“○”：該組問(wèn)卷有此調(diào)查項(xiàng)目；“ / ”：該組問(wèn)卷無(wú)此調(diào)查項(xiàng)目。

項(xiàng)目 試驗(yàn)組對(duì)照組（根據(jù)自身對(duì)常規(guī)早接觸課程的理解和《患者與醫(yī)師》課程簡(jiǎn)介進(jìn)行反饋）課程參與基本情況（時(shí)長(zhǎng)、科室、內(nèi)容等） ○ /課程目的、要求、評(píng)價(jià)體系了解情況 ○ /課程作用評(píng)價(jià) ○ ○自信心提升效果 ○ ○結(jié)合實(shí)習(xí)提出課程重點(diǎn)傾向性 / ○論文撰寫(xiě)的意義 ○ ○線上線下混合教學(xué)的意義 ○ ○加大科研教學(xué)比重的意義 ○ ○與常規(guī)早基礎(chǔ)課程的區(qū)別 ○ ○科室選擇傾向性（對(duì)照組以實(shí)習(xí)前的狀況作答）○○該課程對(duì)低年級(jí)學(xué)生選擇科室是否有幫助 / ○是否愿意低年級(jí)時(shí)參與該課程 / ○課程有待改善的方面 ○ /理想的學(xué)時(shí)數(shù)要求 ○ ○

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用

χ

檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行組間分析，

P

<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共回收問(wèn)卷266份，其中試驗(yàn)組160份，對(duì)照組106份，試驗(yàn)組的問(wèn)卷回收率為95.23%，對(duì)照組的問(wèn)卷回收率為95.50%。

2.1 課程目標(biāo)及效果評(píng)價(jià)

試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)課程目的及課程要求和評(píng)價(jià)體系了解充分，參與見(jiàn)習(xí)的科室包含上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院各口腔專科，學(xué)生廣泛地參與了門(mén)診見(jiàn)習(xí)、手術(shù)觀摩、協(xié)助操作、文獻(xiàn)查閱等領(lǐng)域進(jìn)行學(xué)習(xí)，同時(shí)自主學(xué)習(xí)積極性較高、主觀能動(dòng)性較強(qiáng)，多數(shù)學(xué)生均能在2 ～ 3個(gè)科室中決定自己未來(lái)希望從事和發(fā)展的方向（見(jiàn)表2）。

表2 科室傾向性結(jié)果（人數(shù)）

分組科室傾向性明確科室選擇2～3個(gè)科室中選擇僅能排除幾個(gè)科室 不明確試驗(yàn)組 23 72 41 24對(duì)照組 16 58 22 10

在問(wèn)卷發(fā)放前對(duì)照組學(xué)生進(jìn)行了有關(guān)該課程的介紹，由于并未參與該課程學(xué)習(xí)，故相比之下對(duì)照組對(duì)課程的理解有些欠缺，但其也能夠結(jié)合自身的學(xué)習(xí)及實(shí)習(xí)經(jīng)歷對(duì)課程作用提出一些見(jiàn)解和展望，且大部分對(duì)照組學(xué)生均很愿意參與該課程的學(xué)習(xí)，并認(rèn)為能為自己的臨床實(shí)習(xí)提供一定幫助。

2.2 課程作用及認(rèn)可度評(píng)價(jià)

在課程作用方面，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示：“激發(fā)學(xué)醫(yī)熱情”、“對(duì)工作建立感性認(rèn)識(shí)”、“提高臨床工作興趣”、“提高人文關(guān)懷的重視性”、“學(xué)會(huì)溝通能力和情緒管理”差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

<0.05），“進(jìn)一步認(rèn)識(shí)口腔專科”、“提高科研學(xué)術(shù)積極性”、“提高學(xué)習(xí)積極性”的“提高自信心”4項(xiàng)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05）（見(jiàn)表3、表4）。

表3 課程作用評(píng)價(jià)結(jié)果（人數(shù)）

試驗(yàn)組 對(duì)照組項(xiàng)目P值能否能否激發(fā)學(xué)醫(yī)熱情 71 89 33 73 0.030對(duì)工作建立感性認(rèn)識(shí) 132 28 75 31 0.024進(jìn)一步認(rèn)識(shí)口腔?？?130 30 82 24 0.440提高科研學(xué)術(shù)積極性 34 126 24 82 0.788提高臨床工作積極性 102 58 50 56 0.007提高人文關(guān)懷的重視性 118 42 48 58 0.000提高學(xué)習(xí)積極性 70 90 36 70 0.110學(xué)會(huì)溝通能力和情緒管理 97 63 50 56 0.031

表4 課程增強(qiáng)自信效果評(píng)價(jià)結(jié)果（人數(shù)）

注：值：0.191（Fisher精確檢驗(yàn)）； 缺失數(shù)為未作出明確判斷的問(wèn)卷數(shù)

提高自信心效果非常有效 比較有效 一般 效果不大 無(wú)效 缺失試驗(yàn)組 38 89 29 2 1 1對(duì)照組 19 51 21 6 1 8分組

對(duì)于課程在專業(yè)課學(xué)習(xí)前即開(kāi)始進(jìn)行這一點(diǎn)，兩組學(xué)生對(duì)“能激發(fā)專業(yè)課學(xué)習(xí)熱情”、“有助于理論聯(lián)系實(shí)際”、“熟悉未來(lái)執(zhí)業(yè)環(huán)境”、“熟悉人文關(guān)懷內(nèi)容”4項(xiàng)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

<0.05）（見(jiàn)表5），兩組學(xué)生均認(rèn)為該課程與其他臨床見(jiàn)習(xí)課有所區(qū)別。

表5 專業(yè)課前進(jìn)行課程效果評(píng)價(jià)（人數(shù)）

試驗(yàn)組 對(duì)照組項(xiàng)目P值是否是否缺乏專業(yè)知識(shí) 43 116 35 70 0.273激發(fā)專業(yè)課學(xué)習(xí)熱情 111 48 53 52 0.002熟悉環(huán)境及亞專業(yè) 113 46 60 45 0.020理論聯(lián)系實(shí)際 91 68 38 67 0.001熟悉人文關(guān)懷 85 74 30 75 0.000學(xué)習(xí)平衡臨床與科研 44 115 19 86 0.074

2.3 課程設(shè)置及教學(xué)模式評(píng)價(jià)

除“節(jié)約時(shí)間、提高效率”一項(xiàng)外，在課程要求、混合式教學(xué)模式、科研學(xué)術(shù)授課占比、科室及導(dǎo)師選擇意向的調(diào)研中，兩組結(jié)果無(wú)顯著性差異（

P

>0.05）（見(jiàn)表6），但兩組學(xué)生在期望的見(jiàn)習(xí)次數(shù)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

<0.05）（見(jiàn)表7）。

表6 課程設(shè)置評(píng)價(jià)（人數(shù)）

注： 缺失數(shù)為未做出明確判斷的問(wèn)卷數(shù)。

試驗(yàn)組 對(duì)照組項(xiàng)目P值是否是否課程論文要求 本科發(fā)表論文意義重大 64 80 43 57 0.823學(xué)會(huì)撰寫(xiě)技巧 98 46 63 37 0.412導(dǎo)師指導(dǎo)不足 16 128 14 86 0.499線上線下混合教學(xué)模式 節(jié)約時(shí)間 提高效率 94 56 47 54 0.012強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果 103 47 64 37 0.383在線指導(dǎo)論文 65 85 36 65 0.223提高科研授課占比 科研意義重大 46 110 26 79 0.402了解科研方法 105 51 60 45 0.095掌握科研基本能力 91 65 63 42 0.788拓寬視野 75 81 46 59 0.498

表7 期望學(xué)時(shí)數(shù)比較（人數(shù)）

注： 值：0.001（Fisher精確檢驗(yàn)）。

期望學(xué)時(shí)數(shù)（每學(xué)期）≤2次 3～5次 6～9次 ≥10次 缺失試驗(yàn)組 3 60 85 4 8對(duì)照組 12 45 39 7 3分組

3 討論

3.1 課程設(shè)置背景及必要性

目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式主要由基礎(chǔ)理論課程、專業(yè)理論課程、臨床實(shí)習(xí)3階段組成，較大的時(shí)間跨度導(dǎo)致理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐相對(duì)分割甚至脫節(jié)，易使學(xué)生在前期學(xué)習(xí)過(guò)程中喪失積極性，亦不利于專業(yè)知識(shí)的掌握和靈活運(yùn)用。同時(shí)，醫(yī)學(xué)教育的最初幾年對(duì)于醫(yī)學(xué)生形成正確的價(jià)值觀及熟悉將來(lái)作為醫(yī)生的角色感和使命感至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)重視并一定程度上對(duì)教學(xué)模式進(jìn)行優(yōu)化。

早期接觸臨床課程的提出即是對(duì)此類問(wèn)題的一種思考和解決方案，研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)醫(yī)學(xué)生的專業(yè)發(fā)展有著積極的推動(dòng)作用。針對(duì)某些特定外科，國(guó)外部分院校也開(kāi)設(shè)了shadowing experience的預(yù)見(jiàn)習(xí)課程，學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)前即在導(dǎo)師的帶領(lǐng)下接觸臨床工作，從而建立對(duì)于外科的熱情和使命感。

國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展早期接觸臨床的形式不盡相同，主要以臨床導(dǎo)論課程、人文課程、臨床操作學(xué)習(xí)、PBL課程等形式為主，在多方面相比常規(guī)課程均有優(yōu)勢(shì)。部分高校或?qū)I(yè)同期也施行“本科生導(dǎo)師”使學(xué)生在前期學(xué)習(xí)階段能夠得到良好的指導(dǎo)，旨在強(qiáng)化知識(shí)的攝入和融會(huì)貫通。目前國(guó)內(nèi)的早期接觸臨床課程普遍存在持續(xù)時(shí)間短、內(nèi)容較單一、普及面狹窄等問(wèn)題，有待進(jìn)一步的完善和提高。

口腔醫(yī)學(xué)不僅是一門(mén)臨床學(xué)科，還是一門(mén)醫(yī)技學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)中實(shí)踐部分對(duì)學(xué)生的要求更為嚴(yán)苛，目前由于課程設(shè)置等客觀因素影響，我國(guó)口腔醫(yī)學(xué)本科生的培養(yǎng)存在實(shí)踐技能較弱、臨床思維欠缺、人文素養(yǎng)不足等問(wèn)題，因此更凸顯在早期接觸臨床基礎(chǔ)上持續(xù)接觸臨床的必要性。

3.2 學(xué)習(xí)積極性及自信心的提升

對(duì)照組學(xué)生的問(wèn)卷中附有《患者與醫(yī)師》課程的詳細(xì)介紹，使其能充分了解該課程的學(xué)時(shí)設(shè)置和教學(xué)目標(biāo)，但由于其未能親身參與課程學(xué)習(xí)，故在教學(xué)效果等方面的反饋中可能僅能根據(jù)常規(guī)早接觸課程的學(xué)習(xí)進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)價(jià)，如此兩組數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析可以反映該課程相比常規(guī)早接觸課程的優(yōu)越性，并從中了解學(xué)生在臨床前的課程學(xué)習(xí)中的真實(shí)需求。

試驗(yàn)組學(xué)生更認(rèn)可該課程在學(xué)習(xí)積極性上的提升，尤其是對(duì)于即將接觸的口腔專業(yè)課程有著更加濃厚的學(xué)習(xí)興趣，這也切實(shí)達(dá)到了早接觸臨床課程的最初目的，學(xué)生對(duì)于課程有較高的認(rèn)可度是課程發(fā)揮最佳效果的前提。

兩組學(xué)生對(duì)于課程在自信心提升方面的效果較為認(rèn)可，這對(duì)向?qū)嵙?xí)時(shí)期過(guò)渡有著積極意義，這也符合其他研究發(fā)現(xiàn)的早接觸臨床課程能夠幫助學(xué)生理性認(rèn)識(shí)醫(yī)患關(guān)系、從而使其在面對(duì)患者時(shí)充滿自信的基本結(jié)論。

3.3 臨床、科研、人文三者的協(xié)調(diào)統(tǒng)一

臨床技能作為醫(yī)學(xué)生乃至醫(yī)生最根本也是最重要的能力，無(wú)論是前期還是后期的教育中都應(yīng)得到最高的重視，包括北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院在內(nèi)的國(guó)內(nèi)多所高校的早接觸臨床課程均以臨床實(shí)踐為主導(dǎo)。而與之伴行的人文課程也應(yīng)齊頭并進(jìn)，溝通能力是口腔醫(yī)生必備的執(zhí)業(yè)能力，對(duì)于構(gòu)筑和諧的醫(yī)患關(guān)系也至關(guān)重要，良好的醫(yī)患關(guān)系對(duì)于治療效果的影響是巨大的。

多數(shù)學(xué)生認(rèn)為該課程對(duì)臨床工作、人文關(guān)懷方面的意義大于科研學(xué)術(shù)。學(xué)術(shù)研究與反復(fù)練習(xí)掌握某項(xiàng)臨床技能相比較，綜合素質(zhì)要求高、某些程度上是較枯燥的學(xué)習(xí)過(guò)程，本科階段尤其是低年級(jí)學(xué)生更適合從臨床學(xué)習(xí)、醫(yī)患關(guān)系的角度教學(xué)，加之以基礎(chǔ)的科研思維培養(yǎng)和科研方法學(xué)習(xí)。課程秉承以臨床為核心，科研為輔的理念是正確的。

值得一提的是，試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)于課程在認(rèn)識(shí)就業(yè)環(huán)境、提高工作興趣、融會(huì)貫通知識(shí)等方面的反響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對(duì)照組，可見(jiàn)該課程到目前為止在啟發(fā)式教學(xué)、理論結(jié)合臨床等方面已起到了較好的效果。對(duì)于未經(jīng)系統(tǒng)醫(yī)患溝通教育的學(xué)生而言，與患者建立良好的信任關(guān)系是較為困難的，而本課程注重在前期學(xué)習(xí)過(guò)程中即向?qū)W生灌輸此類理念，從初步的與患者溝通，到完整的獨(dú)立問(wèn)診，再到善于調(diào)整自身乃至患者的情緒，使每位醫(yī)學(xué)生逐漸掌握此類能力。

3.4 合理的課程設(shè)置

在課時(shí)數(shù)方面，兩組結(jié)果有著較為顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，試驗(yàn)組學(xué)生傾向于更頻繁的課時(shí)要求，可以看出該課程認(rèn)可度很高。同時(shí)，學(xué)生認(rèn)為該課程小班化帶教效果明顯，小組化、個(gè)性化的教學(xué)模式符合新時(shí)期醫(yī)學(xué)生的需求。而持續(xù)、進(jìn)階式的學(xué)習(xí)也對(duì)應(yīng)了醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)需要大量經(jīng)驗(yàn)、長(zhǎng)期投身在臨床的要求，應(yīng)當(dāng)拓展此類教學(xué)方式以獲得更好的教學(xué)效果，逐步向發(fā)達(dá)國(guó)家牙科的早接觸專業(yè)、臨床和患者的教學(xué)模式靠攏，同時(shí)及早地進(jìn)行早接觸臨床教學(xué)并不會(huì)因?yàn)槔碚撝R(shí)的欠缺而造成教學(xué)效果的受限。

在?？七x擇意愿方面，兩組學(xué)生均傾向于嘗試不同專業(yè)進(jìn)行學(xué)習(xí)。學(xué)生自主選擇?？朴兄诔浞职l(fā)揮學(xué)生的自主性，強(qiáng)化學(xué)生興趣愛(ài)好，提高早期接觸臨床課程的效果。近年來(lái)，各?？迫跁?huì)貫通的理念和全局考慮習(xí)慣在口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)中逐漸被重視，其能有效提高臨床接診時(shí)的診斷準(zhǔn)確性，減少漏診誤診的概率，對(duì)于整體醫(yī)療體系及個(gè)人執(zhí)醫(yī)能力的改善均有著促進(jìn)作用。

在教學(xué)模式方面，線上線下的混合式教學(xué)模式得到了兩組學(xué)生的共同支持，試驗(yàn)組學(xué)生更強(qiáng)調(diào)了線上教學(xué)節(jié)約時(shí)間、提高效率的優(yōu)勢(shì)。醫(yī)學(xué)專業(yè)前期學(xué)習(xí)主要為大量理論專業(yè)課程，一定占比的線上教學(xué)能夠充分利用碎片化的空余時(shí)間，既避免了臨床見(jiàn)習(xí)對(duì)專業(yè)課學(xué)習(xí)的影響，又有助于學(xué)生早期建立良好的時(shí)間利用能力，為日后平衡臨床和科研工作創(chuàng)造一定優(yōu)勢(shì)。近年國(guó)內(nèi)外逐步開(kāi)始推行Small Private Online Course （SPOC）的針對(duì)化線上課程，在增加學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)交流溝通能力、分析解決問(wèn)題方面均收獲成效。一方面線上線下的教學(xué)可以互通有無(wú)，查漏補(bǔ)缺，另一方面線上教學(xué)在應(yīng)對(duì)諸如本次新冠肺炎疫情等突發(fā)事件時(shí)有著不可替代的優(yōu)越性。

3.5 臨床前導(dǎo)師的教學(xué)

大多數(shù)學(xué)生均能在2 ～ 3個(gè)科室中決定自己未來(lái)希望從事和發(fā)展的方向，目的性相對(duì)而言較為明確。試驗(yàn)組學(xué)生科室選擇傾向的明確性與對(duì)照組相比基本持平，考慮到試驗(yàn)組有部分大三乃至大二的學(xué)生，距正式進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)還有較長(zhǎng)的一段學(xué)習(xí)時(shí)間，因此可認(rèn)為該課程對(duì)于學(xué)生在未來(lái)執(zhí)業(yè)方向的選擇上有一定的幫助。在此之前我院的低年級(jí)學(xué)生沒(méi)有較多接觸臨床亞專業(yè)和導(dǎo)師的機(jī)會(huì)，與特定?？茖?dǎo)師的持續(xù)、長(zhǎng)久的接觸有助于學(xué)生更成熟地選擇自己未來(lái)的亞專業(yè)。有研究表明，專業(yè)選擇往往以個(gè)人興趣為前提，本課程能較大程度地發(fā)揮學(xué)生的興趣愛(ài)好，自主的選擇權(quán)和學(xué)習(xí)模式使學(xué)生能充分尋找自身對(duì)于醫(yī)學(xué)的認(rèn)知和體驗(yàn)感，從而提高學(xué)生投身醫(yī)學(xué)臨床和科研的積極性。

導(dǎo)師本身在該課程上對(duì)于學(xué)生的影響是巨大的，目前執(zhí)教導(dǎo)師在門(mén)診見(jiàn)習(xí)、科研學(xué)習(xí)、人文關(guān)懷方面均展現(xiàn)了良好的教學(xué)能力和教學(xué)投入。觀察導(dǎo)師實(shí)際處理醫(yī)患關(guān)系的場(chǎng)景、案例及部分參與醫(yī)患關(guān)系的管理，為學(xué)生提供了醫(yī)患關(guān)系的沉浸式體驗(yàn)和反思載體，比一般理論學(xué)習(xí)更形象，學(xué)生的主觀滿意度較高。

導(dǎo)師的挑選、培訓(xùn)乃至考核是課程長(zhǎng)期施行和不斷完善的重要基石，由于多數(shù)教師以往的帶教對(duì)象為高年級(jí)學(xué)生或是進(jìn)修醫(yī)生，其對(duì)于如何帶教低年級(jí)學(xué)生往往缺乏經(jīng)驗(yàn)，一味地盲目復(fù)制帶教方式是絕不可取的。教育學(xué)方法中分層教學(xué)的問(wèn)題在此較為凸顯：同一教學(xué)內(nèi)容，面對(duì)不同的對(duì)象時(shí)，內(nèi)容程度和方法選擇是不一樣的。由于缺乏一定的教育學(xué)背景知識(shí)，醫(yī)學(xué)背景的導(dǎo)師經(jīng)常出現(xiàn)這類問(wèn)題，這也是師資方面需要反思和解決的問(wèn)題。

3.6 教學(xué)反思

盡管本次研究中，試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)施行的課程評(píng)價(jià)和參與積極性較高，但也應(yīng)當(dāng)考慮到學(xué)習(xí)動(dòng)力較差的學(xué)生的客觀存在性，這類學(xué)生很有可能會(huì)在專業(yè)學(xué)習(xí)中遇到困難，這也提醒我們作為教育者也應(yīng)照顧極個(gè)別學(xué)生的情況。應(yīng)強(qiáng)化導(dǎo)師對(duì)每位學(xué)生的關(guān)注度，及時(shí)了解并幫助學(xué)生解決專業(yè)學(xué)習(xí)中遇到的困難，結(jié)合具體情況，注重教學(xué)方法的靈活性，保證每位學(xué)生都能在該課程的學(xué)習(xí)中學(xué)有所得。對(duì)于參與課程的學(xué)生，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)課程的反饋機(jī)制，使用被動(dòng)工具來(lái)防止因主動(dòng)性差導(dǎo)致的不良教學(xué)體驗(yàn)和教學(xué)效果。

本研究的不足之處在于缺乏同一年級(jí)的空白對(duì)照，沒(méi)有客觀的成績(jī)數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步佐證課程的優(yōu)勢(shì)所在。但更全面的思考來(lái)看，單獨(dú)一門(mén)課程對(duì)學(xué)生產(chǎn)生決定性正面影響的量很難估計(jì)，因?yàn)榻逃男Ч嵌嗄甑臐撘颇拍荏w現(xiàn)的，其與學(xué)生自身和環(huán)境因素息息相關(guān)，取決于整個(gè)教育過(guò)程中眾多因素的綜合作用，不能憑一門(mén)或幾門(mén)專業(yè)課成績(jī)或某一階段的學(xué)生表現(xiàn)來(lái)證實(shí)必然的邏輯因果關(guān)系。因此，每個(gè)教育過(guò)程中的環(huán)節(jié)都在一定程度上對(duì)教育效果產(chǎn)生影響，各環(huán)節(jié)相輔相成、共同作用。作為醫(yī)學(xué)院、教師，在了解學(xué)生的需求和困難的基礎(chǔ)上對(duì)局部進(jìn)行不斷的完善和優(yōu)化，就是一種積極的應(yīng)對(duì)和主動(dòng)作為。

本研究結(jié)果提示，口腔醫(yī)學(xué)本科生提早接觸臨床與臨床前導(dǎo)師制的教學(xué)模式是常規(guī)早接觸臨床課程的延伸和拓展，將看似割裂的早接觸課程與“本科生導(dǎo)師”有機(jī)地融合在一起，使其更加具有自主性和針對(duì)性，充分發(fā)揮以學(xué)生為主體的教學(xué)理念，強(qiáng)化了導(dǎo)師在教學(xué)中所起到的引領(lǐng)作用，避免了類似的見(jiàn)習(xí)課程浮于表面的形式主義，讓學(xué)生在專業(yè)學(xué)習(xí)早期真正做到走進(jìn)科室、走進(jìn)臨床，以一個(gè)參與者而不是旁觀者的身份投入到臨床工作中去，這對(duì)于每位學(xué)生來(lái)說(shuō)都是難能可貴的經(jīng)驗(yàn)。在未來(lái)的教學(xué)實(shí)踐中，應(yīng)收集更多的立體化反饋來(lái)不斷優(yōu)化課程，加深課程內(nèi)涵建設(shè)。

4 結(jié)論

本研究顯示口腔醫(yī)學(xué)本科生提早接觸臨床與臨床前導(dǎo)師制的教學(xué)模式能顯著激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和工作認(rèn)同感等，是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)方法的改革和完善。今后亦需要進(jìn)一步優(yōu)化課程設(shè)計(jì)，為學(xué)生從課堂向臨床的轉(zhuǎn)變打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。