柯 靜

(福建省莆田市第一醫(yī)院，福建 莆田 351100)

ICU病房機(jī)械通氣患者脫離呼吸機(jī)的時(shí)間是醫(yī)生最為關(guān)注的問題,長(zhǎng)期機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致患者呼吸肌力減低,還會(huì)進(jìn)一步將機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng),對(duì)患者的預(yù)后造成重大影響。雖然很多狀況下,機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)和患者的病情與治療相關(guān),但機(jī)械通氣對(duì)應(yīng)的鎮(zhèn)靜也使得機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)[1-2]。機(jī)械通氣人工氣道不適會(huì)導(dǎo)致患者和呼吸機(jī)產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗,呼吸作功會(huì)加強(qiáng),常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療法難以科學(xué)把握,同樣有可能因中樞呼吸驅(qū)動(dòng)弱化,致使機(jī)械通氣時(shí)間有所延長(zhǎng)。最近幾年,重癥醫(yī)學(xué)界對(duì)鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用逐漸增多,對(duì)鎮(zhèn)痛藥物與方法的利弊掌握的也更為深入[3-4]。以往使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包含眾多,這些藥物會(huì)分別對(duì)中樞阿片受體造成影響。隨著“冷靜”藥物鹽酸右美托咪定于ICU中的應(yīng)用,可幫助患者增強(qiáng)對(duì)插管的耐受。本研究主要就“冷靜”藥物鹽酸右美托咪定在ICU病房術(shù)后機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、脫機(jī)拔管的干擾進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

時(shí)間:2019年6月—2021年6月;參與患者:100例ICU病房術(shù)后機(jī)械通氣患者,隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組均50例,對(duì)照組:男女均25例,年齡42～59歲,平均(50.6±3.9)歲;觀察組:男女均25例,年齡41～60歲,平均(50.8±3.8)歲;兩組患者信息資料均衡(P>0.05),可對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后開展機(jī)械通氣的氣管插管者;②使用過鎮(zhèn)靜藥物的患者;③自愿同意參與者。

排除標(biāo)準(zhǔn):①鎮(zhèn)靜治療時(shí)間<4h患者;②氣管切開接機(jī)械通氣者;③昏迷患者。

1.2 方法

對(duì)照組:咪達(dá)唑侖治療。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03mg/kg,后持續(xù)微泵泵入維持劑量,速度0.03～0.13mg·kg-1·h-1。

觀察組:咪達(dá)唑侖聯(lián)合鹽酸右美托咪定治療。咪達(dá)唑侖用藥方法與對(duì)照組一致,鹽酸右美托咪定200μg用生理鹽水稀釋,按1μg/kg在0.5h內(nèi)完成泵入,后予以0.03～0.13mg·kg-1·h-1微量泵入。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組各時(shí)間指標(biāo)與花費(fèi)情況,小組進(jìn)行比較。(2)觀察兩組的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SPO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)指標(biāo)。(3)觀察兩組Ramsay評(píng)分情況。Ramsay評(píng)分是評(píng)判鎮(zhèn)靜的標(biāo)準(zhǔn),分為六級(jí),分別體現(xiàn)不同層次清醒狀態(tài)、不同層次睡眠狀態(tài),分值越高鎮(zhèn)靜程度越深。(4)計(jì)算兩組不良反應(yīng)發(fā)生率,小組進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各時(shí)間指標(biāo)與花費(fèi)情況

各時(shí)間指標(biāo)與花費(fèi)情況比較,觀察組各時(shí)間指標(biāo)較短,ICU所花費(fèi)用較低(P<0.05)。見表1。

表1 各時(shí)間指標(biāo)與花費(fèi)情況

2.2 兩組鎮(zhèn)靜期間各時(shí)點(diǎn)評(píng)估指標(biāo)比較

兩組HR、RR、SPO2、MAP比較,0h時(shí)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);4h、8h、12h時(shí)間點(diǎn),兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 鎮(zhèn)靜期間各時(shí)點(diǎn)評(píng)估指標(biāo)

2.3 兩組Ramsay評(píng)分比較

Ramsay評(píng)分比較,用藥前、用藥后10min、用藥后1h、用藥后3h兩組評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);拔管時(shí)、拔管后10min觀察組Ramsay評(píng)分較高(P<0.05)。見表3。

表3 Ramsay評(píng)分

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率情況

不良反應(yīng)發(fā)生率比較,觀察組較低(P<0.05)。見表4。

表4 不良反應(yīng)發(fā)生率[n(%)]

3 討論

ICU危重患者多需輔助呼吸通氣,切開氣管創(chuàng)建人工氣道。切開氣管后護(hù)理質(zhì)量與患者的治療效果有直接關(guān)系。若護(hù)理不當(dāng),容易出現(xiàn)脫出、肺部感染等,會(huì)危及患者生命。機(jī)械通氣為ICU患者術(shù)后主要的生命支持法,因受“反生理”影響,無(wú)形中可對(duì)人體正常呼吸時(shí)胸腔、肺泡壓力和心肺的交互造成影響,長(zhǎng)時(shí)間正壓通氣容易引發(fā)過于嚴(yán)重的并發(fā)癥,對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響。盡量將機(jī)械通氣時(shí)間縮短,可減輕正壓通氣“反生理”損傷的發(fā)生[5-6]?！袄潇o”藥物鹽酸右美托咪定對(duì)ICU術(shù)后患者脫機(jī)時(shí)間的影響主要體現(xiàn)在:①右美托咪定是經(jīng)處在大腦藍(lán)斑的受體有效發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用,充分發(fā)揮抗焦慮效用,這樣能夠有效調(diào)節(jié)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng),減輕譫妄,幫助患者盡早脫機(jī)。②與其他的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛用藥比較,右美托咪定不會(huì)過度影響機(jī)械通氣患者的呼吸,喚醒患者比較容易,患者的呼吸驅(qū)動(dòng)力不會(huì)受到影響,能夠幫助患者盡快脫機(jī)拔管[7-8]。③右美托咪定經(jīng)受體激動(dòng)作用可加強(qiáng)阿片類用藥的鎮(zhèn)痛作用,有效減少向提供鎮(zhèn)痛強(qiáng)度所需的阿片類用藥含量,還可維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,為患者的盡早脫機(jī)創(chuàng)造優(yōu)良條件[9-10]。

右美托咪定屬于一種腎上腺能受體激動(dòng)劑,具有較高選擇性,藥理學(xué)特性廣泛,能夠?qū)θ硎荏w產(chǎn)生作用。能夠經(jīng)激動(dòng)使處在大腦藍(lán)斑的受體保持患者的安靜,發(fā)揮優(yōu)良的抗焦慮效用,保持自然非眼睡眠[11]。右美托咪定經(jīng)跨膜G蛋白受體,快速激發(fā)身體的諸多生理學(xué)反應(yīng)。當(dāng)處在大腦藍(lán)斑核對(duì)機(jī)體覺醒情況下的受體被右美激活后,可發(fā)揮與右美劑量對(duì)等的鎮(zhèn)靜功效[12]。其經(jīng)激發(fā)突觸前受體下降交感神經(jīng)活性可使交感神經(jīng)活性得以提高,心肌不會(huì)有過大的耗氧量。與另外鎮(zhèn)靜用藥比較,右美托米定最顯著的作用即“冷靜”,經(jīng)抑制中樞藍(lán)斑細(xì)胞,釋放出去甲腎上腺素,結(jié)合受體減輕交感應(yīng)激反應(yīng),科學(xué)預(yù)防各類疾病刺激誘發(fā)的交感風(fēng)暴,但其并不會(huì)對(duì)中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受體產(chǎn)生作用,不會(huì)對(duì)呼吸造成較大的刺激,準(zhǔn)備為患者拔管撤機(jī)時(shí)應(yīng)多考慮這一問題[13-14]。另外,右美托咪定經(jīng)與受體的結(jié)合可使用藥鎮(zhèn)痛效果得以增強(qiáng),充分減少相同鎮(zhèn)痛強(qiáng)度需要的藥物含量,猜測(cè)可能是右美托咪定經(jīng)激動(dòng)脊髓后角受體,對(duì)感覺神經(jīng)遞質(zhì)釋放產(chǎn)生抑制作用,可與膽堿能等系統(tǒng)互相發(fā)揮作用,減輕患者因疼痛造成的負(fù)面情緒,因鎮(zhèn)痛機(jī)制和阿片類用藥不一樣,能夠發(fā)揮與阿片類用藥相似的協(xié)同功效[15-16]。本研究經(jīng)對(duì)患者的治療發(fā)現(xiàn):右美托咪定可將氣管插管、脫機(jī)拔管階段的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)減輕,脫機(jī)拔管后同樣可發(fā)揮優(yōu)良的鎮(zhèn)靜作用,以免血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生波動(dòng),充分維持心血管系統(tǒng)更為穩(wěn)定[17]。

和傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物相比,右美托咪定稱得上是全新的“冷靜”用藥,因其獨(dú)特的作用效果,當(dāng)下比較常用[18-19]。對(duì)藍(lán)斑核受體產(chǎn)生作用可對(duì)機(jī)體的交感應(yīng)激發(fā)揮抑制作用,“冷靜”可充分減少心肌等諸多器官對(duì)氧的耗費(fèi),充分減少代謝損傷,將合用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)定用藥劑量減少,降低副作用。因此,右美托咪定在ICU危重患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中經(jīng)常和常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛用藥相聯(lián)合應(yīng)用的藥物,可與多種藥物聯(lián)合。

但是,右美托咪定對(duì)交感神經(jīng)過度興奮在抑制的過程中有利也有弊,可對(duì)中樞與外周受體產(chǎn)生作用,容易引發(fā)低血壓等副反應(yīng),不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)容易誘發(fā)心動(dòng)過緩,患者的病情容易進(jìn)一步加重,甚至對(duì)其生命造成威脅[20]。因此,有必要對(duì)用藥環(huán)節(jié)做好監(jiān)測(cè),避免藥物誘發(fā)低血壓等不良事件的產(chǎn)生。

綜上所述,“冷靜”藥物鹽酸右美托咪定是一類選擇性較高的受體激動(dòng)劑,治療中可發(fā)揮鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用,能夠?qū)K端交感應(yīng)激風(fēng)暴發(fā)揮作用。此藥物可對(duì)大腦藍(lán)斑受體發(fā)揮作用,對(duì)患者的焦慮進(jìn)行抗擊,科學(xué)對(duì)術(shù)后機(jī)械通氣患者產(chǎn)生的譫妄進(jìn)行控制,患者的呼吸不會(huì)受到顯著的抑制,也不會(huì)對(duì)圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)造成過大影響,容易促使ICU術(shù)后患者盡早脫機(jī)拔管,縮短患者ICU治療時(shí)間,有效對(duì)預(yù)后進(jìn)行改善。