吳海俊 周君 李輝華 周海軍

膽囊結(jié)石是常見的肝膽外科疾病，具有發(fā)病急、病情復(fù)雜的特點(diǎn)，藥物保守治療一般無法有效根治，常造成病情反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可造成嚴(yán)重后果，故而膽囊切除術(shù)是治療的重要手段之一[1]。既往針對(duì)膽囊結(jié)石主要采用開腹膽囊切除術(shù)，但創(chuàng)傷大且患者應(yīng)激反應(yīng)明顯，術(shù)后恢復(fù)較慢，影響治療效果。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecys‐tectomy,LC）已廣泛應(yīng)用于膽囊結(jié)石的治療，該方法對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較小，且治療效果良好。但是手術(shù)切除在有效避免結(jié)石復(fù)發(fā)的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致患者失去膽囊，并引發(fā)不良反應(yīng)。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)（laparo‐scopic combined choledochoscopy lithotripsy,LRCL）可克服上述的不足，該方法通過取石網(wǎng)將結(jié)石完整取出，并采用吸引器對(duì)殘留的碎石進(jìn)行沖洗，在確保治療效果的同時(shí)也有利于保留膽囊解剖結(jié)構(gòu)的完整性[2-4]。筆者近年來對(duì)膽囊結(jié)石患者采用LRCL治療，并與LC進(jìn)行了比較，以期為膽囊結(jié)石患者外科手術(shù)治療方法的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年1月至2020年12月嘉興市中醫(yī)醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)B超檢查確診為膽囊結(jié)石，且合并慢性膽囊炎；無腹部手術(shù)史；（2）年齡≥18歲，男女不限；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性外傷、炎癥者；（2）肝膽系統(tǒng)急性炎癥者；（3）凝血功能嚴(yán)重異常者；（4）中轉(zhuǎn)開腹者；（5）妊娠或哺乳期婦女。其中采用LRCL治療的觀察組和LC治療的對(duì)照組各60例。觀察組男27例，女33例，年齡 27～57（38.85±7.91）歲，BMI 17～29（23.12±2.27）kg/m2，病程 1～32（14.52±3.46）個(gè)月。對(duì)照組男25例，女35例，年齡25～58（40.43±8.87）歲，BMI 18～27（22.84±2.18）kg/m2，病程1～35（15.16±4.23）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、BMI、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。觀察組采用LRCL，患者仰臥位，行氣管插管全麻，采用三孔法。于臍緣作一弧形切口，插入10 mm Trocar，建立人工氣腹。置入腹腔鏡對(duì)腹腔進(jìn)行探查，于右側(cè)肋緣下和劍突下分別插入5 mm Trocar，探查膽囊有無與周圍組織粘連、膽囊三角、膽囊外形及膽總管解剖。以抓鉗鉗夾膽囊底部并暴露，用電鉤全層切開膽囊底部的無血管區(qū)，用吸引器吸凈膽囊內(nèi)膽汁后，從劍突下Trocar置入膽道鏡觀察膽囊內(nèi)結(jié)石情況，用取石網(wǎng)籃取盡。膽道鏡檢查膽囊結(jié)石已被取凈，膽囊管開口處有膽汁流入，膽囊壁無壁間結(jié)石存在后將膽道鏡退出。在腹腔鏡下用可吸收線連續(xù)縫合膽囊底部切口。沖洗腹腔，吸凈腹腔內(nèi)積液與CO2氣體，置入一根負(fù)壓引流管，檢查無活動(dòng)性出血及膽漏后關(guān)閉腹腔。

對(duì)照組采用LC，患者仰臥位，行氣管插管全麻，采用三孔法，建立人工氣腹。利用腹腔鏡仔細(xì)探查膽囊及周圍組織具體情況，分離膽囊粘連組織，解剖膽囊管、膽囊三角，結(jié)扎并離斷膽囊，游離并切除膽囊。沖洗腹腔，吸凈腹腔內(nèi)積液與CO2氣體，置入一根負(fù)壓引流管，檢查無活動(dòng)性出血及膽漏關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較下述指標(biāo)變化。（1）手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血量和術(shù)后住院時(shí)間；（2）術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況：包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間和排氣時(shí)間；（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；（4）術(shù)前和術(shù)后第3天應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化：抽取空腹靜脈血3 ml，以3 000 r/min離心6 min，離心半徑15 cm，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清皮質(zhì)醇（cortisol,Cor）和去甲腎上腺素（norepinephrine,NE）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間的比較 觀察組患者手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組（均P＜0.05），但兩組患者術(shù)中失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間的比較

2.2 兩組患者術(shù)后胃腸功能指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間和排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后胃腸功能指標(biāo)比較（h）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

2.4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后第3天血清Cor和NE水平均較術(shù)前升高（均P＜0.05）；觀察組術(shù)后第3天患者血清Cor和NE水平均低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（ng/ml）

3 討論

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見的一種膽囊良性疾病，其形成機(jī)制十分復(fù)雜，認(rèn)為不僅與膽囊本身因素有關(guān)，并與全身其他多因素有關(guān)，其中結(jié)石形成危險(xiǎn)因素包括膽汁淤積、克羅恩病、肝硬化、缺乏運(yùn)動(dòng)、精制碳水化合物的飲食、肥胖、遺傳、種族、年齡的增加、高劑量雌激素治療及妊娠等有關(guān)[5-7]。

目前膽囊結(jié)石仍以手術(shù)治療為主，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)成為治療膽囊結(jié)石的有效方法[8-10]。應(yīng)用該方法治療具有以下幾方面優(yōu)點(diǎn)：（1）促進(jìn)胃腸功能盡快恢復(fù)，并且對(duì)腹腔內(nèi)其他臟器影響小，發(fā)現(xiàn)腸梗阻或腸粘連的概率顯著降低[11-12]；（2）能夠完整保留患者十二指腸乳頭括約肌的生理功能[13]；（3）可降低切口感染機(jī)會(huì)；（4）患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短；（5）對(duì)十二指腸乳頭和膽道刺激顯著減少[14-15]。李巧登等[16]研究表明，LRCL患者術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛程度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于LC患者，效果明確，安全可行。本研究結(jié)果表明，LRCL患者相較于LC患者手術(shù)耗時(shí)雖然延長(zhǎng)，但住院時(shí)間縮短；術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間和肛門排氣時(shí)間加快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降，說明膽囊結(jié)石患者采用LRCL治療效果更好。

通常手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生刺激會(huì)導(dǎo)致機(jī)體交感神經(jīng)和腎上腺皮質(zhì)軸興奮，進(jìn)而患者出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，十分不利于術(shù)后恢復(fù)[17]。Cor和NE水平是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，在應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)顯著升高，并且與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)[18]。本研究表明，觀察組患者術(shù)后第3天血清Cor和NE水平低于對(duì)照組，說明LRCL對(duì)膽囊結(jié)石患者的手術(shù)刺激較小，患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)較輕，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，膽囊結(jié)石患者采用LRCL治療效果更好，術(shù)后并發(fā)癥減少，胃腸功能早期恢復(fù)，發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)較小。但本研究納入的病例較少，需后續(xù)進(jìn)一步增加樣本量研究深入，為推廣LRCL治療膽囊結(jié)石提供臨床依據(jù)。