●周 洪

目前，公立醫(yī)院在實施預算績效管理上面臨共同的需求和共性的問題，研究其符合管理需要的預算績效管理體系建設對同類醫(yī)療機構加強資源優(yōu)化配置，提升運營精細化管理水平，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展有重要的借鑒意義。

一、公立醫(yī)院實施預算績效管理的必要性

1.落實國家政策要求，推動醫(yī)改持續(xù)深化。全面預算績效管理是將科學合理的績效理念和方法融入到預算的編制、執(zhí)行、監(jiān)督等全過程中，以實現(xiàn)預算和績效管理的有機整合。公立醫(yī)院實施全面預算績效管理是新醫(yī)改的難點，也是推進國家治理能力現(xiàn)代化的內(nèi)在要求。新醫(yī)改以來，國家相繼出臺了一系列關于預算績效管理的文件，不斷強化預算績效管理。2018年9月，由國務院印發(fā)的《關于全面實施預算績效管理的意見》，對全面實施預算績效管理進行統(tǒng)籌謀劃和頂層設計，明確提出要加快構建分行業(yè)、分領域、分層次的核心績效指標和標準體系。2021年4月，由國家衛(wèi)健委、財政部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《衛(wèi)生健康領域全面實施預算績效管理實施方案》，提到建立健全衛(wèi)生健康領域預算績效管理制度體系，完善行業(yè)績效指標和標準體系?？梢姡⑨t(yī)院實施預算績效管理已成必然趨勢。

2.助推醫(yī)院發(fā)展轉型，實現(xiàn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。從醫(yī)院層面來看，加強預算績效管理，符合醫(yī)院發(fā)展轉型要求。運行壓力逐漸加大，亟需補齊內(nèi)部運營管理短板和弱項，向精細化管理要效益，亟需圍繞醫(yī)院長期戰(zhàn)略目標，借助全面預算績效管理等一系列管理工具，合理利用現(xiàn)有的人、財、物資源，提高資源利用效率和資金使用效益，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益雙贏，實現(xiàn)公立醫(yī)院的“三個轉變、三個提高”，從而實現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展。

二、公立醫(yī)院實施預算績效管理存在的問題

1.預算績效管理制度不健全。完善、健全的制度體系是醫(yī)院有效開展預算績效管理工作的必要前提，近年來，國家對預算績效管理的相關規(guī)定越來越多，但時至今日，仍未形成一個完整的制度體系，指導預算績效管理工作有序開展。各省缺乏統(tǒng)一的操作指引，由此出現(xiàn)一系列問題：績效目標填報內(nèi)容各異，質量參差不齊；績效運營監(jiān)控主體不明確，側重點不一；績效評價指標單一，評價結果欠科學合理，預算績效管理效果大打折扣。同時，醫(yī)院外聘第三方機構參與預算績效管理工作也缺乏統(tǒng)一規(guī)定，需進一步規(guī)范并制度化。

2.預算績效管理的全面性不足。目前，大多數(shù)公立醫(yī)院預算績效管理處于探索起步階段，績效理念未牢固樹立，基礎不扎實，預算績效管理的廣度和深度不夠。一方面預算績效管理范圍不全面，未涵蓋所有資金預算和項目預算；另一方面預算績效理念和方法并未貫穿到預算編制、執(zhí)行、監(jiān)督的全過程中，預算績效管理工作流于形式、浮于表面。

3.預算績效指標設置不合理。現(xiàn)階段，各地公立醫(yī)院預算績效指標體系設置千差萬別，表現(xiàn)為不完整、不合理，具體而言：一是績效目標設置不科學，多數(shù)醫(yī)院僅設置項目績效目標，未設置醫(yī)院整體、部門績效目標，即使設置了項目績效目標，指標也較隨意、單一，缺乏依據(jù)且多數(shù)難以量化。二是缺乏完善、系統(tǒng)的績效評價指標，在指標設置上往往更重視經(jīng)濟性指標，忽視公益性指標，同時也未結合行業(yè)特點及醫(yī)院實際情況分別設置項目、部門、醫(yī)院整體績效評價指標，難以科學評價投入產(chǎn)出效益，難以為決策提供有用信息。

4.預算績效管理激勵約束作用不強。公立醫(yī)院普遍存在“重支出輕績效”問題，關注點都集中在如何花錢上，參與預算績效管理的主動性、積極性不足，預算績效管理激勵約束作用得不到體現(xiàn)。一方面預算績效管理責任主體不明確，缺乏實施預算績效管理的組織機構，缺乏有效的追蹤問責機制；另一方面績效評價結果未合理運用，績效評價結果公開力度不夠，監(jiān)督機制不健全，績效評價結果也未與年度預算安排、問題整改、政策調整等掛鉤。

三、S醫(yī)院預算績效管理實踐

S醫(yī)院是一家集醫(yī)、教、研、防于一體的大型綜合公立醫(yī)院，近年來，按照國家政策和制度要求，結合內(nèi)部管理需要，通過項目庫建設、MDT多維度論證模式、構建分級分類績效指標體系等系列舉措，建立起較完善的全面預算績效管理體系。

1.健全組織體系，強化制度保障。為避免開展無效、低效、高成本的預算績效管理工作，S醫(yī)院在已有的預算管理組織架構基礎上，完善預算績效管理組織體系，成立預算績效管理小組，由醫(yī)院主要領導任組長，辦公室設在財務部，負責牽頭組織開展醫(yī)院預算績效管理工作，并按照分級管理原則，明確預算績效管理各層級的職責和分工。同時，制定并不斷完善醫(yī)院預算績效管理制度，明確預算績效管理的目標、原則，梳理并完善各環(huán)節(jié)操作流程，構建全方位、全過程、全覆蓋的預算績效管理“閉環(huán)”體系，推動預算績效管理工作有序開展。

2.突出績效導向，提高預算編制質量。（1）建立預算項目庫。醫(yī)院涉及項目類型多、金額大，項目預算一直是醫(yī)院預算編制的重點和難點，也是提高預算編制質量的關鍵點。S醫(yī)院在借鑒財政項目庫管理經(jīng)驗的基礎上，建立項目庫管理機制，將項目分為一次性項目和經(jīng)常性項目，并結合項目屬性、項目主要內(nèi)容、實施周期等要素，分類設置項目入庫標準，嚴把項目入庫審核關。項目入庫時，明確績效目標，充分論證，嚴格審核；預算編制時，統(tǒng)籌考慮，按照輕重緩急，擇優(yōu)選擇項目；醫(yī)院根據(jù)實際情況，加強項目庫的動態(tài)調整，滾動管理，提高預算資金安排的前瞻性、計劃性。（2）分級分類設置預算績效目標?？冃繕耸情_展預算績效評估及考核的基礎，其科學性、合理性直接影響資金安排的決策合理性。為此，S醫(yī)院以戰(zhàn)略目標為導向，按照SMART原則，創(chuàng)新建立了分級分類預算績效目標指標體系：圍繞醫(yī)院、部門、項目層級分級設置預算績效目標，區(qū)分臨床科室、行政后勤部門分別設置部門預算績效目標，區(qū)分項目類別和項目資金來源分類設置項目預算績效目標，并細化量化為預算績效指標，包括數(shù)量、質量、安全、成本、時效、生態(tài)效益、經(jīng)濟效益、社會效益、可持續(xù)影響、服務對象滿意度等指標。（3）重大項目建立事前績效評估工作機制。事前績效評估是項目入庫的前提條件，是提高預算編制質量的重要抓手?？紤]到項目多且雜，S醫(yī)院按照“統(tǒng)籌兼顧、突出重點”的原則，針對50萬元及以上的重大項目，按照類別，分別組織專家圍繞項目立項必要性、項目測算依據(jù)、績效目標設置合理性、項目實施方案可行性等開展項目事前績效評估工作。評估結果作為預算安排的重要依據(jù)，對未開展績效評估或評估結果差的項目，不得納入項目庫，不予安排預算，從源頭上提高資源配置的精準性和合理性。

3.加強績效運行監(jiān)控，落實預算剛性約束力。（1）重點項目建立臺賬，專人跟蹤督辦。加強預算執(zhí)行進度和績效目標實現(xiàn)程度的“雙監(jiān)控”，是提高資金使用效益的重要手段。S醫(yī)院嚴格按照批復的項目、用途、績效目標組織項目實施，對財政資金項目和50萬元及以上的非財政資金項目重點追蹤管理，實行分管院領導牽頭的項目負責制。由分管院領導牽頭督促，項目歸口管理部門負責統(tǒng)籌實施，預算管理辦公室專人全程跟蹤、指導、督促執(zhí)行，切實保證預算項目落地落實。同時，歸口管理部門和項目負責人按照項目實施方案，建立項目執(zhí)行臺賬，倒排工期，夯實每月工作任務，加快推進項目實施。（2）建立定期通報和分析機制，及時糾偏。S醫(yī)院按月通報預算執(zhí)行進度及預算績效目標完成情況，分析差異原因，及時采取措施糾正，確保項目有序推進。對執(zhí)行進度緩慢的項目，由分管院領導約談項目負責人及歸口管理部門負責人；執(zhí)行進度嚴重滯后的，由院主要領導約談，追究相關人員責任，并予以通報批評；對因國家政策法規(guī)發(fā)生重大變化、重大自然災害等不可抗力事件，嚴重影響預算執(zhí)行或績效目標難以實現(xiàn)的，及時調整預算項目及績效目標，提高資金使用效益。

4.開展績效評價，提高資金使用效益。（1）圍繞績效目標設置績效評價指標?？冃гu價指標設置是否科學直接影響預算績效評價質量。S醫(yī)院以預算績效目標為基礎，結合三級公立醫(yī)院績效考核指標要求，充分考慮經(jīng)濟性、公益性、可行性、投入與產(chǎn)出、項目管理等因素，按照醫(yī)院整體、不同部門、不同項目分別設置績效評價指標體系。以不同項目舉例，科研項目設置項目按期完成率、資金使用合規(guī)性、科研成果數(shù)量及獲獎情況、科研成果轉化、對臨床的指導作用等指標，設備購置項目設置設備到位及時性、采購合規(guī)性、設備使用率、檢查陽性率、投資回收期、患者滿意度等指標。（2）綜合運用多種方法建立評價體系。為提高績效評價結果的準確性和合理性，S醫(yī)院結合部門性質及項目特點，通過歸口自評、歸口互評和委托第三方機構評價相結合的方式，綜合運用成本效益分析法、因素分析法、最低成本法等多種方法，組織開展績效評價工作，尤其是針對基建項目、設備購置、大型修繕、信息化建設、財政資金項目等重點項目，實事求是的反饋預算執(zhí)行情況、預算績效目標完成情況、項目實施效果等。（3）加大績效評價結果公開及運用力度?？冃гu價結果是衡量部門工作成效的重要標準，績效評價工作的成敗關鍵在于績效評價結果的公開和運用。近年來，S醫(yī)院不斷提高預算績效評價結果的透明度，績效評價結果經(jīng)院長辦公會審議后予以公開，接受全院職工和社會監(jiān)督。同時，將預算績效評價結果作為問題整改、預算安排、獎懲問責的重要依據(jù)?？冃гu價好的項目，重點保障；績效評價差的項目，調減預算或直接取消項目；兌現(xiàn)考核結果，與評優(yōu)評先和職務晉升掛鉤，做到獎優(yōu)罰劣。

四、結語

隨著醫(yī)改的深入推進，國家對公立醫(yī)院實施預算績效管理越來越重視，也提出了更高要求，然而現(xiàn)階段，財政部門對公立醫(yī)院實施預算績效管理缺乏必要的輔導和指引，加之公立醫(yī)院對全面預算管理應用較晚，在預算績效管理實施過程中仍存在一些突出問題?；诖?，公立醫(yī)院應當加大預算績效管理政策的宣傳力度，加強預算績效管理的組織領導，加強預算績效管理人員隊伍建設，強化預算績效管理工作考核，同時，提高信息化建設水平，推動醫(yī)院預算績效管理體系不斷完善，助力醫(yī)院實現(xiàn)高質量發(fā)展。