呂金利，李雪平，王煥鵬

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院減重代謝外科，河南 鄭州 450000)

手術(shù)正成為治療肥胖癥及其伴發(fā)的代謝綜合癥的最有效方法。目前臨床最常用的減重手術(shù)方式主要有兩種：腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)及腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)。規(guī)范化完成袖狀胃切除及胃旁路手術(shù)并盡可能減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生在減重代謝外科的良性發(fā)展中有重要意義。

胃裸區(qū)是指胃賁門部及胃小彎近側(cè)部分胃后壁后方與胃膈韌帶左右層之間無(wú)腹膜覆蓋的區(qū)域，在此區(qū)域內(nèi)，胃食管結(jié)合部及胃底后壁僅有疏松結(jié)締組織與膈相連。早在1941年，Congdon等[1]在觀察腎前筋膜向上延伸與附著時(shí)提及胃后壁有一無(wú)腹膜覆蓋的裸區(qū)，但其精細(xì)解剖和臨床意義卻長(zhǎng)期未得到重視。Herbert教授[2]于1983年最早提出胃裸區(qū)這一概念；1991年，丁國(guó)芳等[3]通過(guò)尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)：胃裸區(qū)出現(xiàn)的概率為100%，近似于梯形或三角形，胃裸區(qū)后方膈下腹膜外間隙與左腎周間隙和胰腺周圍間隙相同，其內(nèi)有血管、淋巴結(jié)組織,因而，他們認(rèn)為，由于胃裸區(qū)的存在，胃應(yīng)該像肝一樣，屬于腹膜間位器官。近年來(lái)，胃裸區(qū)作為一個(gè)客觀解剖實(shí)體以及其特殊的臨床意義，引起國(guó)內(nèi)外解剖學(xué)、影像學(xué)和臨床專家們的注意，但迄今對(duì)胃裸區(qū)的研究，多限于和胃癌的相互關(guān)系。有研究顯示，腫瘤侵犯胃裸區(qū)，可能是影響胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，胃癌侵犯胃裸區(qū)后，腫瘤不僅直接占據(jù)胃裸區(qū)的解剖空間，還可以通過(guò)胃裸區(qū)內(nèi)的血管和淋巴形成轉(zhuǎn)移；同時(shí)胃裸區(qū)與胰腺、脾等毗鄰，易浸潤(rùn)累及上述臟器，明顯增加手術(shù)難度，導(dǎo)致無(wú)法徹底切除腫瘤[4]。而減重代謝手術(shù)中，胃袖狀切除以及胃旁路術(shù)中胃小囊的制作均涉及胃底部尤其是胃裸區(qū)的充分游離，因而充分了解胃底部裸區(qū)及其周圍的解剖在減重代謝手術(shù)的入路選擇及規(guī)范化方面有著重要的意義。

1 胃裸區(qū)解剖在LSG中的意義

1.1 了解胃裸區(qū)解剖可保證胃底的徹底游離

LSG的重點(diǎn)是胃底的充分游離，尤其是胃底后壁的充分游離。胃底切除多少直接影響手術(shù)的減重效果，實(shí)際臨床工作中，胃底切除不夠也是引起原發(fā)性胃擴(kuò)張并引起復(fù)胖的重要原因[5-6]。成人胃裸區(qū)的平均面積約1.6～16.2 cm2[3]。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，胃裸區(qū)面積大小與患者的BMI明顯相關(guān)，患者BMI越高，胃裸區(qū)面積越大，因而胃裸區(qū)的充分游離對(duì)于保證減重手術(shù)的效果具有重要的意義。胃裸區(qū)的上邊界為胃食管結(jié)合部，從胃壁前方看多在His角處形成厚厚的脂肪墊，右側(cè)為胃膈韌帶向右側(cè)膈肌腳的延伸，左側(cè)為邊界胃膈韌帶向左側(cè)膈肌腳的延伸，下界為胃胰韌帶，左側(cè)胃膈韌帶和胃胰韌帶及脾系膜相融合，此處多有最上極胃短血管從其內(nèi)通過(guò)。在袖狀胃切除過(guò)程中，除了緊貼胃壁將胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶切斷，胃底后壁的游離尤其是胃裸區(qū)的充分游離是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵，將胃胰韌帶的左側(cè)部分、左側(cè)胃膈韌帶及胃底前方的胃膈韌帶(此處多是脂肪墊)完全切斷，才能將胃底前后壁徹底游離，同時(shí)可將胃底區(qū)域下移，以便更好完成切割及縫合。

1.2 沿胃裸區(qū)下緣入路游離，更符合膜解剖概念

LSG在游離過(guò)程中，最上級(jí)的胃短血管的游離切斷是整個(gè)手術(shù)的難點(diǎn)及重點(diǎn)，尤其在重度肥胖患者中，肝左外葉明顯增大，且網(wǎng)膜肥厚，網(wǎng)膜因?yàn)橹亓ψ饔?，在游離過(guò)程中容易向術(shù)野流動(dòng)，造成胃后壁上部及最上極胃脾韌帶顯露困難，容易引起胃底后壁或者最上極胃短血管損傷，引起出血或者繼發(fā)性胃壁損傷等。胃裸區(qū)的下邊界為胃胰韌帶，其后方區(qū)域?yàn)殡跸赂鼓ね忾g隙，內(nèi)為疏松結(jié)締組織，最上極胃短血管多從此間隙匯入胃底部，而膈下腹膜外間隙為Toldt間隙向膈肌方向的延伸，因而在游離過(guò)程中，首先打開(kāi)胃胰韌帶，進(jìn)入胃裸區(qū)后方的膈下腹膜外間隙，沿此間隙向左側(cè)膈肌腳方向游離，可明顯增加最上支胃短血管的松弛度，可以減少由于術(shù)野顯露不佳而向右側(cè)牽拉胃底導(dǎo)致的脾上級(jí)裂傷出血。有研究報(bào)道，術(shù)中超聲刀使用不規(guī)范引起的胃壁繼發(fā)性穿孔是引起術(shù)后胃漏的重要原因之一[7]。由于胃裸區(qū)無(wú)臟層腹膜覆蓋，更易受到損傷，沿胃裸區(qū)下緣入路進(jìn)入膈下腹膜外間隙，在間隙內(nèi)游離可減少手術(shù)過(guò)程中超聲刀功能鍵與胃壁的接觸，減少盲目使用超聲刀切割凝閉引起的繼發(fā)性胃壁損傷。白日星教授等[8]曾提出“中間入路”游離胃底，其核心也是在游離胃底時(shí)沿裸區(qū)下緣入路游離。因而，筆者認(rèn)為，沿裸區(qū)下緣入路游離胃底后壁從解剖學(xué)上來(lái)講也更符合膜解剖概念，并可減少手術(shù)過(guò)程中脾上級(jí)的撕裂出血及能量器械對(duì)胃壁造成的熱損傷。

2 胃裸區(qū)解剖在LRYGB中的意義

胃小囊的制作是LRYGB過(guò)程中的難點(diǎn)，制作的胃小囊容積大小也是影響手術(shù)效果的重要因素[9]。從解剖來(lái)看，胃小囊的后壁應(yīng)包含胃裸區(qū)或位于胃裸區(qū)內(nèi)。打隧道的過(guò)程其實(shí)就是經(jīng)過(guò)胃裸區(qū)后方左膈下腹膜外間隙的過(guò)程，因而充分了解胃裸區(qū)解剖有助于更好完成胃小囊的制作以及避免過(guò)大的胃小囊。制作胃小囊時(shí)首先在胃底His角處打開(kāi)胃膈韌帶，并去除賁門、胃底前方的脂肪墊，沿左側(cè)胃膈韌帶向脾上級(jí)方向游離，盡可能顯露胃膈韌帶及胃脾韌帶的融合點(diǎn)，進(jìn)入胃裸區(qū)后方的膈下腹膜外間隙；然后沿賁門下方約5 cm處分離胃小彎，即胃左血管第一、二分支之間用超聲刀切開(kāi)小網(wǎng)膜，進(jìn)入胃后間隙，并顯露胃后壁，辨認(rèn)胃胰韌帶，此處多以胃后靜脈為標(biāo)志，離斷胃后靜脈，打開(kāi)并切斷左側(cè)部分胃胰韌帶，在膈下腹膜外間隙中鈍性向左側(cè)膈肌腳分離，在脾上極右側(cè)與前方貫通，切割閉合器切割完成胃小囊的制作。了解胃裸區(qū)解剖可更好根據(jù)周圍各韌帶分布，沿膜間隙進(jìn)行操作，從而減少術(shù)中出血，并盡可能保證制作的小囊的容積，同時(shí)也可減少釘倉(cāng)的使用數(shù)量。

3 總結(jié)

綜上所述，熟練掌握胃裸區(qū)及其周圍韌帶的解剖關(guān)系，對(duì)于LSG中胃底后壁游離的入路選擇，減少出血和胃壁損傷，保證胃底的充分游離切除，減少術(shù)后原發(fā)性胃擴(kuò)張；以及LRYGB中胃小囊的游離制作都有重要的意義，有助于臨床上更好地完成LSG及LRYGB并減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。