蔣星鑫，劉 杲，曾莉蓉，樊 斌

(1.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院麻醉科/武漢大學(xué)恩施臨床學(xué)院，湖北 恩施 445000；2.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科/武漢大學(xué)恩施臨床學(xué)院，湖北 恩施 445000)

胃癌是我國最為常見且發(fā)病率較高的惡性腫瘤，目前其最常用的治療手段是根治性胃切除術(shù)[1-2]。對于胃上部癌患者，實(shí)施近端胃切除術(shù)后反流率較高，且全胃切除術(shù)后患者的營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)不佳[3-4]。因此，在保證腫瘤根治的同時，使胃的解剖和生理功能得到最大程度的保留，對患者術(shù)后生活質(zhì)量的提升具有非常重要的意義，臨床由此出現(xiàn)了功能保留性胃切除術(shù)，其中次全胃切除術(shù)是在近端胃和全胃切除的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的保留食管下段括約肌、賁門以及少部分胃底的功能保留性胃切除術(shù)。經(jīng)研究證實(shí)，次全胃切除具有與近端胃或全胃切除相當(dāng)?shù)陌踩院童熜5-6]。隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步與完善，腹腔鏡胃癌根治術(shù)以其微創(chuàng)優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于臨床。胃切除術(shù)后消化道重建是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，其關(guān)系到患者術(shù)后是否能獲得較好的恢復(fù)和生活質(zhì)量。為此，胃腸外科醫(yī)師不斷地對消化道重建方式進(jìn)行探索和改良。目前腹腔鏡保留賁門的次全胃切除術(shù)消化道重建方式眾多，如Roux-en-Y吻合、空腸間置(jejunal interposition，JI)吻合、空腸間置J型儲袋(jejunal interposition J-pouch，JIJP)吻合等，但每種方式均具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上選擇何種術(shù)式尚未達(dá)成統(tǒng)一共識[7]。因此，本研究對90例行腹腔鏡保留賁門的次全胃切除術(shù)患者開展了隨機(jī)對照研究，對Roux-en-Y吻合、JI吻合及JIJP吻合的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2020年12月本院收治的行腹腔鏡保留賁門的次全胃切除術(shù)患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組，每組30例，分別采用Roux-en-Y吻合(RY組)、JI吻合(JI組)、JIJP吻合(JIJP組)。3組患者性別、年齡、BMI、病灶大小、TNM分期、分化程度等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡及活體組織病理檢查確診為胃上部癌；②腫瘤上緣距賁門≥4 cm；③無腹腔鏡手術(shù)禁忌證；④腫瘤未侵犯其他臟器，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤無嚴(yán)重腹腔粘連及腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌急診手術(shù)，如出血、梗阻、穿孔等；②伴有心、肝、腎、肺及凝血功能障礙，不能耐受手術(shù)及麻醉；③術(shù)前接受過放化療或抗腫瘤藥物治療；④合并其他部位惡性腫瘤；⑤術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹。本研究在所有入選患者簽署知情同意書后開展，且研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(N20190911-05)。

表1 3組患者臨床資料比較(n=30)

1.2 方法

3組患者均行腹腔鏡保留賁門的次全胃切除術(shù)，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頭高足低傾斜30°，采用五孔法建立手術(shù)通道。首先對腹腔及病灶位置進(jìn)行探查，然后按照次全胃切除術(shù)行D2淋巴結(jié)清掃，最后取出標(biāo)本，完成消化道重建。RY組(圖1a)：首先將十二指腸殘端縫合，再于Treitz韌帶下方15 cm左右將空腸離斷并提起，行食管空腸端側(cè)吻合，同時將十二指腸殘端保留4 cm左右并關(guān)閉，然后于食管空腸吻合遠(yuǎn)側(cè)40 cm左右行空腸空腸端側(cè)吻合，最后關(guān)閉共同開口，完成Roux-en-Y吻合。JI組(圖1b)：于距屈氏韌帶下方遠(yuǎn)端空腸15～20 cm處將空腸切斷，再將長20 cm左右?guī)а艿俚目漳c進(jìn)行游離，并穿過橫結(jié)腸無血管區(qū)系膜，然后在橫結(jié)腸上方近端對食管行端側(cè)吻合，在遠(yuǎn)端對十二指腸行端側(cè)吻合，最后將遠(yuǎn)端空腸與近端空腸行端端吻合，完成JI吻合。JIJP組(圖1c)：首先于距屈氏韌帶下方20 cm和80 cm處將空腸切斷，并將該帶蒂游離腸端近端關(guān)閉，將小腸系膜保護(hù)好，自結(jié)腸后提出，再將距空腸近端20 cm處的間置小腸對折，行空腸空腸側(cè)側(cè)吻合，形成J型儲袋，然后對十二指腸和游離空腸段的遠(yuǎn)側(cè)斷端行端端吻合，空腸袋頂點(diǎn)與食管行端側(cè)吻合，最后再對遠(yuǎn)端空腸與近端空腸行端端吻合，完成JIJP吻合。

a：RY組；b：JI組；c:JIJP組

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄3組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、消化道重建時間、首次排氣時間、首次進(jìn)食時間和術(shù)后住院時間。采集3組患者術(shù)前、術(shù)后3 d的空腹靜脈血2～4 mL，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測定血清胃動素(motilin，MOT)、胃泌素(gastrin，GAS)、生長抑素(somatostatin，SS)、膽囊收縮素(cholecystokinin，CCK)等胃腸激素水平。觀察并記錄3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后早期并發(fā)癥(術(shù)后1個月內(nèi))包括吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、腸梗阻；術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥(術(shù)后6個月)包括反流性食管炎、傾倒綜合征、殘胃癌。測定3組患者術(shù)前、術(shù)后6個月的血清血紅蛋白(hemoglobin，HB)、總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，Alb)及BMI水平等營養(yǎng)狀況指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、消化道重建時間和術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者首次排氣時間及首次進(jìn)食時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中JI組、JIJP組的首次排氣時間和首次進(jìn)食時間均顯著短于RY組(P<0.05)，而JI組與JIJP組的首次排氣時間和首次進(jìn)食時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 3組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 胃腸激素水平比較

術(shù)前3組患者M(jìn)OT、GAS、SS、CCK水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，3組患者M(jìn)OT、GAS、SS水平較本組術(shù)前均顯著降低，CCK水平均顯著升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且3組患者各胃腸激素水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中JI組和JIJP組MOT、GAS、SS水平顯著高于RY組(P<0.05)，CCK水平低于RY組(P<0.05)，而JI組與JIJP組MOT、GAS、SS及CCK水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表 3 3組患者胃腸激素水平比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中JIJP組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于RY組(P<0.05)，而RY組與JI組及JI組與JIJP組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組患者術(shù)后并發(fā)癥情況[n=30，例(%)]

2.4 營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

術(shù)前3組患者HB、TP、Alb、BMI水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，3組患者HB、TP、Alb、BMI水平較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)，且3組患者各營養(yǎng)指標(biāo)水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中JIJP組各營養(yǎng)指標(biāo)水平均明顯高于RY組、JI組(P<0.05)，而RY組與JI組各營養(yǎng)指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 3組患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

3 討論

外科手術(shù)是目前治療胃癌的首選方式，自Kitano等[10]于1994年首次報道腹腔鏡胃癌根治術(shù)以來，胃癌外科手術(shù)便步入了微創(chuàng)時代[11]。對于胃上部癌，既往多采用近端胃切除術(shù)或全胃切除術(shù)，其中近端胃切除術(shù)難以達(dá)到根治的目的，同時易引發(fā)反流性食管炎、殘胃癌等并發(fā)癥，而全胃切除術(shù)后會導(dǎo)致胃功能喪失，給患者生理、心理上造成很大影響[12]。因此，如何在保證根治性切除的同時使胃功能得到最大程度的保留是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。次全胃切除術(shù)由于保留了賁門結(jié)構(gòu)，在減輕患者術(shù)后食管反流癥狀、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量等方面具有一定優(yōu)勢[13-14]。同時，胃切除術(shù)后消化道重建方式與患者術(shù)后生活質(zhì)量密切相關(guān)，因此選擇合理的消化道重建方式對患者術(shù)后生活質(zhì)量的提升也尤為重要[15]。理想的消化道重建應(yīng)是保持進(jìn)食通道的連貫性，保證食物的儲存，并盡量避免反流性食管炎、傾倒綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。與全胃切除術(shù)相似，次全胃切除術(shù)的消化道重建方式眾多，但均未達(dá)到理想的效果。其中Roux-en-Y吻合是最常用的消化道重建方式，其操作簡便，反流癥狀少，但易引起胃腸道激素分泌紊亂[16]。JI吻合是根據(jù)消化道解剖生理特點(diǎn)所產(chǎn)生的一種吻合方式，其不僅可使患者術(shù)后具有胃儲存功能，還可使患者具有很好的胃排空功能，與生理狀態(tài)更相符[17]。而在此基礎(chǔ)上增加空腸儲袋可增加食物的儲存容量，進(jìn)一步減輕胃切除術(shù)后引起的飽脹感，延緩食物排空，從而有利于促進(jìn)食物的消化吸收。由此可見，每種吻合方式均各具特點(diǎn)，但具體何種方式效果更佳尚無明確定論，因此，腹腔鏡保留賁門的次全胃切除術(shù)中消化道重建方式的選擇尚需更多臨床研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。

本研究結(jié)果顯示，3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、消化道重建時間和術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明這3種消化道重建方式在腹腔鏡保留賁門的次全胃切除術(shù)中均是安全可行的。JIJP組手術(shù)更為復(fù)雜，手術(shù)時間應(yīng)更長，而本研究中3組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與納入樣本量較少或術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富有關(guān)。本研究中JI組、JIJP組的首次排氣時間和首次進(jìn)食時間顯著短于RY組，表明JI吻合和JIJP吻合更有利于患者胃腸道功能恢復(fù)。胃腸激素是維持胃腸功能的重要體液，其綜合平衡可以保證正常的胃排空和胃腸運(yùn)動，但胃切除術(shù)后易造成腸道損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的消化功能障礙，從而引起胃腸激素水平改變[18]。本研究中術(shù)后3 d各組患者M(jìn)OT、GAS、SS水平較術(shù)前均顯著降低，CCK水平均顯著升高，且JI組和JIJP組各胃腸激素水平顯著優(yōu)于RY組，表明3種消化道重建方式均對患者的消化功能產(chǎn)生了影響，其中JI吻合和JIJP吻合對患者的影響更小，且更有利于患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，其原因?yàn)镴I吻合和JIJP吻合保持了十二指腸生理通道的連續(xù)性，不僅具有胃儲存功能，還具有較好的胃排空功能，更有利于食物的消化吸收，從而促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)。本研究中3組患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中JIJP組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于RY組，表明JIJP吻合可有效減少術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。其原因?yàn)镴IJP吻合不僅保持了十二指腸的生理通道，而且還增加了代胃容量，使患者術(shù)后進(jìn)食量增加，代胃食物的排泄減緩，從而增強(qiáng)了抗膽汁反流能力，并在一定程度上減少了傾倒綜合征的發(fā)生，進(jìn)而顯著降低了術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。此外，本研究中術(shù)后6個月3組患者HB、TP、Alb、BMI等營養(yǎng)指標(biāo)水平較術(shù)前均顯著降低，且JIJP組各營養(yǎng)指標(biāo)水平均明顯高于RY組、JI組，表明3種消化道重建方式均可對患者術(shù)后營養(yǎng)狀況產(chǎn)生影響，但JIJP吻合對患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的影響較小，更有利于患者術(shù)后營養(yǎng)恢復(fù)。其原因?yàn)镴型儲袋的建立可以延長食物的排空時間，有利于食物與胰液、膽汁的充分混合，從而使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收更充分，進(jìn)而更有助于患者術(shù)后營養(yǎng)恢復(fù)。

綜上，腹腔鏡保留賁門的次全胃切除術(shù)中3種消化道重建方式均是安全可行的，與Roux-en-Y吻合相比，JI吻合和JIJP吻合更有利于患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，且JIJP吻合不僅可有效降低術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，還更有利于患者術(shù)后營養(yǎng)恢復(fù)，其優(yōu)勢更為明顯，具有更廣闊的應(yīng)用前景。