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        腹腔鏡保留賁門的次全胃切除術(shù)不同消化道重建方式對比

        2022-11-18 14:02:34蔣星鑫曾莉蓉
        局解手術(shù)學(xué)雜志 2022年11期
        關(guān)鍵詞:賁門空腸消化道

        蔣星鑫,劉 杲,曾莉蓉,樊 斌

        (1.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院麻醉科/武漢大學(xué)恩施臨床學(xué)院,湖北 恩施 445000;2.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科/武漢大學(xué)恩施臨床學(xué)院,湖北 恩施 445000)

        胃癌是我國最為常見且發(fā)病率較高的惡性腫瘤,目前其最常用的治療手段是根治性胃切除術(shù)[1-2]。對于胃上部癌患者,實(shí)施近端胃切除術(shù)后反流率較高,且全胃切除術(shù)后患者的營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)不佳[3-4]。因此,在保證腫瘤根治的同時(shí),使胃的解剖和生理功能得到最大程度的保留,對患者術(shù)后生活質(zhì)量的提升具有非常重要的意義,臨床由此出現(xiàn)了功能保留性胃切除術(shù),其中次全胃切除術(shù)是在近端胃和全胃切除的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的保留食管下段括約肌、賁門以及少部分胃底的功能保留性胃切除術(shù)。經(jīng)研究證實(shí),次全胃切除具有與近端胃或全胃切除相當(dāng)?shù)陌踩院童熜5-6]。隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步與完善,腹腔鏡胃癌根治術(shù)以其微創(chuàng)優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于臨床。胃切除術(shù)后消化道重建是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵,其關(guān)系到患者術(shù)后是否能獲得較好的恢復(fù)和生活質(zhì)量。為此,胃腸外科醫(yī)師不斷地對消化道重建方式進(jìn)行探索和改良。目前腹腔鏡保留賁門的次全胃切除術(shù)消化道重建方式眾多,如Roux-en-Y吻合、空腸間置(jejunal interposition,JI)吻合、空腸間置J型儲(chǔ)袋(jejunal interposition J-pouch,JIJP)吻合等,但每種方式均具有各自的優(yōu)缺點(diǎn),臨床上選擇何種術(shù)式尚未達(dá)成統(tǒng)一共識[7]。因此,本研究對90例行腹腔鏡保留賁門的次全胃切除術(shù)患者開展了隨機(jī)對照研究,對Roux-en-Y吻合、JI吻合及JIJP吻合的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行對比分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        選取2018年1月至2020年12月本院收治的行腹腔鏡保留賁門的次全胃切除術(shù)患者90例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組,每組30例,分別采用Roux-en-Y吻合(RY組)、JI吻合(JI組)、JIJP吻合(JIJP組)。3組患者性別、年齡、BMI、病灶大小、TNM分期、分化程度等臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)胃鏡及活體組織病理檢查確診為胃上部癌;②腫瘤上緣距賁門≥4 cm;③無腹腔鏡手術(shù)禁忌證;④腫瘤未侵犯其他臟器,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;⑤無嚴(yán)重腹腔粘連及腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):①胃癌急診手術(shù),如出血、梗阻、穿孔等;②伴有心、肝、腎、肺及凝血功能障礙,不能耐受手術(shù)及麻醉;③術(shù)前接受過放化療或抗腫瘤藥物治療;④合并其他部位惡性腫瘤;⑤術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹。本研究在所有入選患者簽署知情同意書后開展,且研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(N20190911-05)。

        表1 3組患者臨床資料比較(n=30)

        1.2 方法

        3組患者均行腹腔鏡保留賁門的次全胃切除術(shù),術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,采用氣管插管全身麻醉,取仰臥位,頭高足低傾斜30°,采用五孔法建立手術(shù)通道。首先對腹腔及病灶位置進(jìn)行探查,然后按照次全胃切除術(shù)行D2淋巴結(jié)清掃,最后取出標(biāo)本,完成消化道重建。RY組(圖1a):首先將十二指腸殘端縫合,再于Treitz韌帶下方15 cm左右將空腸離斷并提起,行食管空腸端側(cè)吻合,同時(shí)將十二指腸殘端保留4 cm左右并關(guān)閉,然后于食管空腸吻合遠(yuǎn)側(cè)40 cm左右行空腸空腸端側(cè)吻合,最后關(guān)閉共同開口,完成Roux-en-Y吻合。JI組(圖1b):于距屈氏韌帶下方遠(yuǎn)端空腸15~20 cm處將空腸切斷,再將長20 cm左右?guī)а艿俚目漳c進(jìn)行游離,并穿過橫結(jié)腸無血管區(qū)系膜,然后在橫結(jié)腸上方近端對食管行端側(cè)吻合,在遠(yuǎn)端對十二指腸行端側(cè)吻合,最后將遠(yuǎn)端空腸與近端空腸行端端吻合,完成JI吻合。JIJP組(圖1c):首先于距屈氏韌帶下方20 cm和80 cm處將空腸切斷,并將該帶蒂游離腸端近端關(guān)閉,將小腸系膜保護(hù)好,自結(jié)腸后提出,再將距空腸近端20 cm處的間置小腸對折,行空腸空腸側(cè)側(cè)吻合,形成J型儲(chǔ)袋,然后對十二指腸和游離空腸段的遠(yuǎn)側(cè)斷端行端端吻合,空腸袋頂點(diǎn)與食管行端側(cè)吻合,最后再對遠(yuǎn)端空腸與近端空腸行端端吻合,完成JIJP吻合。

        a:RY組;b:JI組;c:JIJP組

        1.3 觀察指標(biāo)

        觀察并記錄3組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、消化道重建時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。采集3組患者術(shù)前、術(shù)后3 d的空腹靜脈血2~4 mL,應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測定血清胃動(dòng)素(motilin,MOT)、胃泌素(gastrin,GAS)、生長抑素(somatostatin,SS)、膽囊收縮素(cholecystokinin,CCK)等胃腸激素水平。觀察并記錄3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,術(shù)后早期并發(fā)癥(術(shù)后1個(gè)月內(nèi))包括吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、腸梗阻;術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥(術(shù)后6個(gè)月)包括反流性食管炎、傾倒綜合征、殘胃癌。測定3組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的血清血紅蛋白(hemoglobin,HB)、總蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumin,Alb)及BMI水平等營養(yǎng)狀況指標(biāo)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

        3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、消化道重建時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);3組患者首次排氣時(shí)間及首次進(jìn)食時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中JI組、JIJP組的首次排氣時(shí)間和首次進(jìn)食時(shí)間均顯著短于RY組(P<0.05),而JI組與JIJP組的首次排氣時(shí)間和首次進(jìn)食時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

        表2 3組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

        2.2 胃腸激素水平比較

        術(shù)前3組患者M(jìn)OT、GAS、SS、CCK水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3 d,3組患者M(jìn)OT、GAS、SS水平較本組術(shù)前均顯著降低,CCK水平均顯著升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且3組患者各胃腸激素水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中JI組和JIJP組MOT、GAS、SS水平顯著高于RY組(P<0.05),CCK水平低于RY組(P<0.05),而JI組與JIJP組MOT、GAS、SS及CCK水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

        表 3 3組患者胃腸激素水平比較

        2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

        3組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);3組患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中JIJP組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于RY組(P<0.05),而RY組與JI組及JI組與JIJP組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

        表4 3組患者術(shù)后并發(fā)癥情況[n=30,例(%)]

        2.4 營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

        術(shù)前3組患者HB、TP、Alb、BMI水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個(gè)月,3組患者HB、TP、Alb、BMI水平較術(shù)前均顯著降低(P<0.05),且3組患者各營養(yǎng)指標(biāo)水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中JIJP組各營養(yǎng)指標(biāo)水平均明顯高于RY組、JI組(P<0.05),而RY組與JI組各營養(yǎng)指標(biāo)水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

        表5 3組患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

        3 討論

        外科手術(shù)是目前治療胃癌的首選方式,自Kitano等[10]于1994年首次報(bào)道腹腔鏡胃癌根治術(shù)以來,胃癌外科手術(shù)便步入了微創(chuàng)時(shí)代[11]。對于胃上部癌,既往多采用近端胃切除術(shù)或全胃切除術(shù),其中近端胃切除術(shù)難以達(dá)到根治的目的,同時(shí)易引發(fā)反流性食管炎、殘胃癌等并發(fā)癥,而全胃切除術(shù)后會(huì)導(dǎo)致胃功能喪失,給患者生理、心理上造成很大影響[12]。因此,如何在保證根治性切除的同時(shí)使胃功能得到最大程度的保留是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。次全胃切除術(shù)由于保留了賁門結(jié)構(gòu),在減輕患者術(shù)后食管反流癥狀、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量等方面具有一定優(yōu)勢[13-14]。同時(shí),胃切除術(shù)后消化道重建方式與患者術(shù)后生活質(zhì)量密切相關(guān),因此選擇合理的消化道重建方式對患者術(shù)后生活質(zhì)量的提升也尤為重要[15]。理想的消化道重建應(yīng)是保持進(jìn)食通道的連貫性,保證食物的儲(chǔ)存,并盡量避免反流性食管炎、傾倒綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。與全胃切除術(shù)相似,次全胃切除術(shù)的消化道重建方式眾多,但均未達(dá)到理想的效果。其中Roux-en-Y吻合是最常用的消化道重建方式,其操作簡便,反流癥狀少,但易引起胃腸道激素分泌紊亂[16]。JI吻合是根據(jù)消化道解剖生理特點(diǎn)所產(chǎn)生的一種吻合方式,其不僅可使患者術(shù)后具有胃儲(chǔ)存功能,還可使患者具有很好的胃排空功能,與生理狀態(tài)更相符[17]。而在此基礎(chǔ)上增加空腸儲(chǔ)袋可增加食物的儲(chǔ)存容量,進(jìn)一步減輕胃切除術(shù)后引起的飽脹感,延緩食物排空,從而有利于促進(jìn)食物的消化吸收。由此可見,每種吻合方式均各具特點(diǎn),但具體何種方式效果更佳尚無明確定論,因此,腹腔鏡保留賁門的次全胃切除術(shù)中消化道重建方式的選擇尚需更多臨床研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。

        本研究結(jié)果顯示,3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、消化道重建時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明這3種消化道重建方式在腹腔鏡保留賁門的次全胃切除術(shù)中均是安全可行的。JIJP組手術(shù)更為復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間應(yīng)更長,而本研究中3組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮可能與納入樣本量較少或術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富有關(guān)。本研究中JI組、JIJP組的首次排氣時(shí)間和首次進(jìn)食時(shí)間顯著短于RY組,表明JI吻合和JIJP吻合更有利于患者胃腸道功能恢復(fù)。胃腸激素是維持胃腸功能的重要體液,其綜合平衡可以保證正常的胃排空和胃腸運(yùn)動(dòng),但胃切除術(shù)后易造成腸道損傷,導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的消化功能障礙,從而引起胃腸激素水平改變[18]。本研究中術(shù)后3 d各組患者M(jìn)OT、GAS、SS水平較術(shù)前均顯著降低,CCK水平均顯著升高,且JI組和JIJP組各胃腸激素水平顯著優(yōu)于RY組,表明3種消化道重建方式均對患者的消化功能產(chǎn)生了影響,其中JI吻合和JIJP吻合對患者的影響更小,且更有利于患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù),其原因?yàn)镴I吻合和JIJP吻合保持了十二指腸生理通道的連續(xù)性,不僅具有胃儲(chǔ)存功能,還具有較好的胃排空功能,更有利于食物的消化吸收,從而促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)。本研究中3組患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中JIJP組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于RY組,表明JIJP吻合可有效減少術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。其原因?yàn)镴IJP吻合不僅保持了十二指腸的生理通道,而且還增加了代胃容量,使患者術(shù)后進(jìn)食量增加,代胃食物的排泄減緩,從而增強(qiáng)了抗膽汁反流能力,并在一定程度上減少了傾倒綜合征的發(fā)生,進(jìn)而顯著降低了術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外,本研究中術(shù)后6個(gè)月3組患者HB、TP、Alb、BMI等營養(yǎng)指標(biāo)水平較術(shù)前均顯著降低,且JIJP組各營養(yǎng)指標(biāo)水平均明顯高于RY組、JI組,表明3種消化道重建方式均可對患者術(shù)后營養(yǎng)狀況產(chǎn)生影響,但JIJP吻合對患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的影響較小,更有利于患者術(shù)后營養(yǎng)恢復(fù)。其原因?yàn)镴型儲(chǔ)袋的建立可以延長食物的排空時(shí)間,有利于食物與胰液、膽汁的充分混合,從而使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收更充分,進(jìn)而更有助于患者術(shù)后營養(yǎng)恢復(fù)。

        綜上,腹腔鏡保留賁門的次全胃切除術(shù)中3種消化道重建方式均是安全可行的,與Roux-en-Y吻合相比,JI吻合和JIJP吻合更有利于患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù),且JIJP吻合不僅可有效降低術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),還更有利于患者術(shù)后營養(yǎng)恢復(fù),其優(yōu)勢更為明顯,具有更廣闊的應(yīng)用前景。

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