蔣星鑫，劉 杲，曾莉蓉，樊 斌

(1.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院麻醉科/武漢大學(xué)恩施臨床學(xué)院，湖北 恩施 445000；2.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科/武漢大學(xué)恩施臨床學(xué)院，湖北 恩施 445000)

胃癌是我國最為常見且發(fā)病率較高的惡性腫瘤，目前其最常用的治療手段是根治性胃切除術(shù)[1-2]。對于胃上部癌患者，實(shí)施近端胃切除術(shù)后反流率較高，且全胃切除術(shù)后患者的營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)不佳[3-4]。因此，在保證腫瘤根治的同時(shí)，使胃的解剖和生理功能得到最大程度的保留，對患者術(shù)后生活質(zhì)量的提升具有非常重要的意義，臨床由此出現(xiàn)了功能保留性胃切除術(shù)，其中次全胃切除術(shù)是在近端胃和全胃切除的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的保留食管下段括約肌、賁門以及少部分胃底的功能保留性胃切除術(shù)。經(jīng)研究證實(shí)，次全胃切除具有與近端胃或全胃切除相當(dāng)?shù)陌踩院童熜5-6]。隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步與完善，腹腔鏡胃癌根治術(shù)以其微創(chuàng)優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于臨床。胃切除術(shù)后消化道重建是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，其關(guān)系到患者術(shù)后是否能獲得較好的恢復(fù)和生活質(zhì)量。為此，胃腸外科醫(yī)師不斷地對消化道重建方式進(jìn)行探索和改良。目前腹腔鏡保留賁門的次全胃切除術(shù)消化道重建方式眾多，如Roux-en-Y吻合、空腸間置(jejunal interposition，JI)吻合、空腸間置J型儲(chǔ)袋(jejunal interposition J-pouch，JIJP)吻合等，但每種方式均具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上選擇何種術(shù)式尚未達(dá)成統(tǒng)一共識[7]。因此，本研究對90例行腹腔鏡保留賁門的次全胃切除術(shù)患者開展了隨機(jī)對照研究，對Roux-en-Y吻合、JI吻合及JIJP吻合的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2020年12月本院收治的行腹腔鏡保留賁門的次全胃切除術(shù)患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組，每組30例，分別采用Roux-en-Y吻合(RY組)、JI吻合(JI組)、JIJP吻合(JIJP組)。3組患者性別、年齡、BMI、病灶大小、TNM分期、分化程度等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡及活體組織病理檢查確診為胃上部癌；②腫瘤上緣距賁門≥4 cm；③無腹腔鏡手術(shù)禁忌證；④腫瘤未侵犯其他臟器，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤無嚴(yán)重腹腔粘連及腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌急診手術(shù)，如出血、梗阻、穿孔等；②伴有心、肝、腎、肺及凝血功能障礙，不能耐受手術(shù)及麻醉；③術(shù)前接受過放化療或抗腫瘤藥物治療；④合并其他部位惡性腫瘤；⑤術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹。本研究在所有入選患者簽署知情同意書后開展，且研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(N20190911-05)。

表1 3組患者臨床資料比較(n=30)

1.2 方法

3組患者均行腹腔鏡保留賁門的次全胃切除術(shù)，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頭高足低傾斜30°，采用五孔法建立手術(shù)通道。首先對腹腔及病灶位置進(jìn)行探查，然后按照次全胃切除術(shù)行D2淋巴結(jié)清掃，最后取出標(biāo)本，完成消化道重建。RY組(圖1a)：首先將十二指腸殘端縫合，再于Treitz韌帶下方15 cm左右將空腸離斷并提起，行食管空腸端側(cè)吻合，同時(shí)將十二指腸殘端保留4 cm左右并關(guān)閉，然后于食管空腸吻合遠(yuǎn)側(cè)40 cm左右行空腸空腸端側(cè)吻合，最后關(guān)閉共同開口，完成Roux-en-Y吻合。JI組(圖1b)：于距屈氏韌帶下方遠(yuǎn)端空腸15～20 cm處將空腸切斷，再將長20 cm左右?guī)а艿俚目漳c進(jìn)行游離，并穿過橫結(jié)腸無血管區(qū)系膜，然后在橫結(jié)腸上方近端對食管行端側(cè)吻合，在遠(yuǎn)端對十二指腸行端側(cè)吻合，最后將遠(yuǎn)端空腸與近端空腸行端端吻合，完成JI吻合。JIJP組(圖1c)：首先于距屈氏韌帶下方20 cm和80 cm處將空腸切斷，并將該帶蒂游離腸端近端關(guān)閉，將小腸系膜保護(hù)好，自結(jié)腸后提出，再將距空腸近端20 cm處的間置小腸對折，行空腸空腸側(cè)側(cè)吻合，形成J型儲(chǔ)袋，然后對十二指腸和游離空腸段的遠(yuǎn)側(cè)斷端行端端吻合，空腸袋頂點(diǎn)與食管行端側(cè)吻合，最后再對遠(yuǎn)端空腸與近端空腸行端端吻合，完成JIJP吻合。

a：RY組；b：JI組；c:JIJP組

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄3組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、消化道重建時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。采集3組患者術(shù)前、術(shù)后3 d的空腹靜脈血2～4 mL，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測定血清胃動(dòng)素(motilin，MOT)、胃泌素(gastrin，GAS)、生長抑素(somatostatin，SS)、膽囊收縮素(cholecystokinin，CCK)等胃腸激素水平。觀察并記錄3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后早期并發(fā)癥(術(shù)后1個(gè)月內(nèi))包括吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、腸梗阻；術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥(術(shù)后6個(gè)月)包括反流性食管炎、傾倒綜合征、殘胃癌。測定3組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的血清血紅蛋白(hemoglobin，HB)、總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，Alb)及BMI水平等營養(yǎng)狀況指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、消化道重建時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者首次排氣時(shí)間及首次進(jìn)食時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中JI組、JIJP組的首次排氣時(shí)間和首次進(jìn)食時(shí)間均顯著短于RY組(P<0.05)，而JI組與JIJP組的首次排氣時(shí)間和首次進(jìn)食時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 3組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 胃腸激素水平比較

術(shù)前3組患者M(jìn)OT、GAS、SS、CCK水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，3組患者M(jìn)OT、GAS、SS水平較本組術(shù)前均顯著降低，CCK水平均顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且3組患者各胃腸激素水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中JI組和JIJP組MOT、GAS、SS水平顯著高于RY組(P<0.05)，CCK水平低于RY組(P<0.05)，而JI組與JIJP組MOT、GAS、SS及CCK水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表 3 3組患者胃腸激素水平比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中JIJP組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于RY組(P<0.05)，而RY組與JI組及JI組與JIJP組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組患者術(shù)后并發(fā)癥情況[n=30，例(%)]

2.4 營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

術(shù)前3組患者HB、TP、Alb、BMI水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，3組患者HB、TP、Alb、BMI水平較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)，且3組患者各營養(yǎng)指標(biāo)水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中JIJP組各營養(yǎng)指標(biāo)水平均明顯高于RY組、JI組(P<0.05)，而RY組與JI組各營養(yǎng)指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 3組患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

3 討論

外科手術(shù)是目前治療胃癌的首選方式，自Kitano等[10]于1994年首次報(bào)道腹腔鏡胃癌根治術(shù)以來，胃癌外科手術(shù)便步入了微創(chuàng)時(shí)代[11]。對于胃上部癌，既往多采用近端胃切除術(shù)或全胃切除術(shù)，其中近端胃切除術(shù)難以達(dá)到根治的目的，同時(shí)易引發(fā)反流性食管炎、殘胃癌等并發(fā)癥，而全胃切除術(shù)后會(huì)導(dǎo)致胃功能喪失，給患者生理、心理上造成很大影響[12]。因此，如何在保證根治性切除的同時(shí)使胃功能得到最大程度的保留是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。次全胃切除術(shù)由于保留了賁門結(jié)構(gòu)，在減輕患者術(shù)后食管反流癥狀、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量等方面具有一定優(yōu)勢[13-14]。同時(shí)，胃切除術(shù)后消化道重建方式與患者術(shù)后生活質(zhì)量密切相關(guān)，因此選擇合理的消化道重建方式對患者術(shù)后生活質(zhì)量的提升也尤為重要[15]。理想的消化道重建應(yīng)是保持進(jìn)食通道的連貫性，保證食物的儲(chǔ)存，并盡量避免反流性食管炎、傾倒綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。與全胃切除術(shù)相似，次全胃切除術(shù)的消化道重建方式眾多，但均未達(dá)到理想的效果。其中Roux-en-Y吻合是最常用的消化道重建方式，其操作簡便，反流癥狀少，但易引起胃腸道激素分泌紊亂[16]。JI吻合是根據(jù)消化道解剖生理特點(diǎn)所產(chǎn)生的一種吻合方式，其不僅可使患者術(shù)后具有胃儲(chǔ)存功能，還可使患者具有很好的胃排空功能，與生理狀態(tài)更相符[17]。而在此基礎(chǔ)上增加空腸儲(chǔ)袋可增加食物的儲(chǔ)存容量，進(jìn)一步減輕胃切除術(shù)后引起的飽脹感，延緩食物排空，從而有利于促進(jìn)食物的消化吸收。由此可見，每種吻合方式均各具特點(diǎn)，但具體何種方式效果更佳尚無明確定論，因此，腹腔鏡保留賁門的次全胃切除術(shù)中消化道重建方式的選擇尚需更多臨床研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。

本研究結(jié)果顯示，3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、消化道重建時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明這3種消化道重建方式在腹腔鏡保留賁門的次全胃切除術(shù)中均是安全可行的。JIJP組手術(shù)更為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間應(yīng)更長，而本研究中3組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與納入樣本量較少或術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富有關(guān)。本研究中JI組、JIJP組的首次排氣時(shí)間和首次進(jìn)食時(shí)間顯著短于RY組，表明JI吻合和JIJP吻合更有利于患者胃腸道功能恢復(fù)。胃腸激素是維持胃腸功能的重要體液，其綜合平衡可以保證正常的胃排空和胃腸運(yùn)動(dòng)，但胃切除術(shù)后易造成腸道損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的消化功能障礙，從而引起胃腸激素水平改變[18]。本研究中術(shù)后3 d各組患者M(jìn)OT、GAS、SS水平較術(shù)前均顯著降低，CCK水平均顯著升高，且JI組和JIJP組各胃腸激素水平顯著優(yōu)于RY組，表明3種消化道重建方式均對患者的消化功能產(chǎn)生了影響，其中JI吻合和JIJP吻合對患者的影響更小，且更有利于患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，其原因?yàn)镴I吻合和JIJP吻合保持了十二指腸生理通道的連續(xù)性，不僅具有胃儲(chǔ)存功能，還具有較好的胃排空功能，更有利于食物的消化吸收，從而促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)。本研究中3組患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中JIJP組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于RY組，表明JIJP吻合可有效減少術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。其原因?yàn)镴IJP吻合不僅保持了十二指腸的生理通道，而且還增加了代胃容量，使患者術(shù)后進(jìn)食量增加，代胃食物的排泄減緩，從而增強(qiáng)了抗膽汁反流能力，并在一定程度上減少了傾倒綜合征的發(fā)生，進(jìn)而顯著降低了術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究中術(shù)后6個(gè)月3組患者HB、TP、Alb、BMI等營養(yǎng)指標(biāo)水平較術(shù)前均顯著降低，且JIJP組各營養(yǎng)指標(biāo)水平均明顯高于RY組、JI組，表明3種消化道重建方式均可對患者術(shù)后營養(yǎng)狀況產(chǎn)生影響，但JIJP吻合對患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的影響較小，更有利于患者術(shù)后營養(yǎng)恢復(fù)。其原因?yàn)镴型儲(chǔ)袋的建立可以延長食物的排空時(shí)間，有利于食物與胰液、膽汁的充分混合，從而使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收更充分，進(jìn)而更有助于患者術(shù)后營養(yǎng)恢復(fù)。

綜上，腹腔鏡保留賁門的次全胃切除術(shù)中3種消化道重建方式均是安全可行的，與Roux-en-Y吻合相比，JI吻合和JIJP吻合更有利于患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，且JIJP吻合不僅可有效降低術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還更有利于患者術(shù)后營養(yǎng)恢復(fù)，其優(yōu)勢更為明顯，具有更廣闊的應(yīng)用前景。