姚紅兵，羅 旭,吳嘉興，蔣建暉，趙東康，陸才進，王澤文，孔 娟，徐軍紅

(1.桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科，廣西 桂林 541199；2.桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院放射介入科，廣西 桂林 541199)

肝內膽管結石是指分布于肝內的膽道結石性病變，臨床癥狀表現為上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等，嚴重影響患者身心健康[1-3]。手術是臨床治療肝內膽管結石的主要手段[4]，以開腹手術為主，通過打開腹壁，對膽管內結石進行探查、清除，但開腹手術的手術切口較大，對患者機體造成的創(chuàng)傷嚴重，會影響患者的術后恢復[5]。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，硬質膽道鏡在膽道結石取石術中逐漸得到應用。經皮經肝穿刺一期硬質膽道鏡取石術是在超聲引導下，將硬質鞘管穿刺置入，建立經皮經肝瘺道，再置入膽道鏡，采用硬質膽道鏡對膽管進行探查，通過氣壓彈道碎石桿將結石擊碎，采用生理鹽水沖洗碎石，清除一部分的膽管內結石，再采用碎石鉗將殘余的碎石取出，可實現對結石的良好清除，但該技術尚處于應用初期階段，在國內應用較少。為探討經皮經肝穿刺一期硬質膽道鏡取石術對肝內膽管結石的臨床療效，本研究選取于我院接受開腹手術治療的60例肝內膽管結石患者與接受經皮經肝穿刺一期硬質膽道鏡取石術的60例肝內膽管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，比較開腹手術與經皮經肝穿刺一期硬質膽道鏡取石術患者的取石效果和術后復發(fā)率、術后疼痛評分、炎癥因子指標、術后恢復情況，進一步驗證經皮經肝穿刺一期硬質膽道鏡取石術的可行性及實用性，以便該技術的推廣應用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對我院2019年1月至2021年9月接受開腹手術治療的60例肝內膽管結石患者(對照組)與接受經皮經肝穿刺一期硬質膽道鏡取石術的60例肝內膽管結石患者(觀察組)的臨床資料進行回顧性分析。對照組中男32例，女28例；年齡31～84歲，平均(57.65±12.24)歲；ASA分級為Ⅱ級36例，Ⅲ級24例；結石分布于左肝內膽管35例，右肝內膽管25例；結石直徑為3～9 mm，平均(6.04±1.75)mm；結石數量為6～15個，平均(10.43±2.78)個。觀察組中男31例，女29例；年齡30～83歲，平均(57.03±12.47)歲；ASA分級為Ⅱ級37例，Ⅲ級23例；結石分布于左肝內膽管34例，右肝內膽管26例；結石直徑為3～9 mm，平均(6.15±1.69)mm；結石數量為6～16個，平均(10.67±2.53)個。2組患者的性別、年齡、ASA分級、結石分布位置、結石直徑、結石數量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準(倫理審批號NO.GLKJJH-2020004)，患者均簽署對本研究的知情同意書。

納入標準：①經臨床癥狀觀察、影像學檢查確診為肝內膽管結石；②年齡≥18歲；③具備膽管取石手術指征，首次接受手術治療，既往無腹部手術史及經內鏡逆行性胰膽管造影術史；④臨床資料保存完整。排除標準：①合并其他肝膽病變；②合并凝血功能障礙；③合并心腦血管疾??；④合并嚴重感染；⑤伴有認知障礙、精神障礙。

1.2 方法

對照組實施開腹手術，患者取平臥位，行氣管插管全身麻醉，于患者右上腹直肌作約10 cm長的切口，依次將腹壁各層切開，采用可吸收生物夾夾閉膽囊管和膽囊動脈，提起膽囊頸部，顯露膽總管，采用電凝鉤將膽總管前壁預切開，采用彎剪將膽總管縱向剪開1 cm，探查膽總管內結石數量，采用膽道取石鉗及膽道軟鏡將膽管內結石分次取出，采用生理鹽水沖洗膽管及腹腔，常規(guī)留置引流管，關閉切口。

觀察組實施經皮經肝穿刺一期硬質膽道鏡取石術，患者取平臥位，行氣管插管全身麻醉，在超聲引導下采用18G穿刺套管針經皮經肝穿刺，進入目標膽管，回抽可見膽汁即可插入斑馬導絲，將經皮經肝穿刺通道擴張至18F，在擴張器上套好18F鞘管，并送至目標膽管，拔出擴張器，留下鞘管，建立經皮經肝瘺道，再置入硬質膽道鏡，探查目標膽管，確認鞘管進入目標膽管后，連接空氣壓縮機，采用氣壓彈道碎石桿將結石擊碎，注入生理鹽水沖洗出碎石，在硬質膽道鏡下確認碎石殘留情況，采用碎石鉗將剩余的碎石夾出，常規(guī)留置引流管，采用4-0可吸收縫線縫合切口。

1.3 觀察指標

比較2組患者的總有效率、一次性結石清除率、手術情況(包括手術時間、術中出血量)、術后視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、術后炎癥因子指標、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后恢復時間(包括術后首次排氣時間、術后下床活動時間)、住院時間、術后復發(fā)率(術后隨訪6個月，統(tǒng)計術后6個月的復發(fā)率)。療效評價標準[6]：顯效，上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀完全消失，術后1周復查未見結石殘留；有效，上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀有所緩解，術后1周復查未見結石殘留，對日常生活無明顯影響；無效，上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀未見緩解，術后1周復查有結石殘留，嚴重干擾患者日常生活。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。術后VAS評分：于術后1 d、2 d、3 d評估2組患者VAS評分，VAS評分為 0～10分，得分越高表示疼痛越強烈。炎癥因子指標：于術后1 d、2 d、3 d采用免疫透射比濁法測定C反應蛋白，采用酶聯免疫吸附法測定白細胞介素-6。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 總有效率、一次性結石清除率、術后復發(fā)率比較

2組患者的總有效率、一次性結石清除率、術后6個月復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的總有效率、一次性結石清除率、術后復發(fā)率比較[n=60，例(%)]

2.2 手術情況、術后恢復時間、住院時間比較

2組患者的手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組的術中出血量少于對照組，術后首次排氣時間、術后下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者的手術情況、術后恢復時間、住院時間比較

2.3 術后VAS評分比較

術后1～3 d，觀察組的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者的術后VAS評分比較分)

2.4 炎癥因子指標比較

2組患者術前的C反應蛋白、白細胞介素-6比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1～3 d，觀察組的C反應蛋白、白細胞介素-6均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者的炎癥因子指標比較

2.5 術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=60，例(%)]

3 討論

肝內膽管結石是指分布于肝葉膽管內的結石病變，這類患者易伴發(fā)肝外膽管結石，病情相對復雜，遷延不愈，易反復發(fā)作[7-9]。如肝內膽管結石患者在發(fā)病后未能及時得到有效治療，病情會加重，導致肝內膽管狹窄，易引發(fā)膽道感染，使肝功能受損，嚴重影響患者的日常生活[10-11]，因此，肝內膽管結石發(fā)生后患者需及時接受治療。

臨床上針對肝內膽管結石主張實施膽管取石或部分肝切除術，將膽管內分布的結石有效清除[12-14]。一般肝內膽管結石的手術方式以開腹手術為主，通過切開腹壁，切開膽總管，使用膽道軟鏡可將膽管內分布的大部分結石取出，或者切除部分肝，解除膽管結石對膽管造成的阻塞，從而減輕癥狀[15-16]，但這種傳統(tǒng)術式存在手術切口大、術中出血量多等局限性，術后易發(fā)生膽管出血、切口感染等并發(fā)癥，不利于患者術后康復[17-18]。隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術在肝內膽管結石的治療中逐漸得到應用，如經皮經肝穿刺一期硬質膽道鏡取石術，該術式是在超聲引導下，將硬質鞘管穿刺置入，建立經皮經肝瘺道，再置入膽道鏡，采用硬質膽道鏡對膽管進行探查，通過氣壓彈道碎石桿將結石擊碎，采用生理鹽水沖洗碎石，清除一部分的膽管內結石，再采用碎石鉗將殘余的碎石取出，實現對結石的良好清除效果。該術式的手術切口小，利用超聲引導技術進行穿刺引導，可避免在穿刺過程中誤傷血管、膽管[19]，而采用硬質膽道鏡可清晰顯示膽道情況，避免術中盲目取石對患者膽囊壁、膽管造成損傷，從而減輕對患者機體內環(huán)境造成的刺激，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險[20-22]。但該技術尚處于應用初期階段，國內應用較少，仍需要大量臨床研究進行探索驗證。

本研究結果顯示，觀察組與對照組的總有效率、一次性結石清除率、術后6個月復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，說明經皮經肝穿刺一期硬質膽道鏡取石術用于肝內膽管結石患者可達到與開腹手術相當的結石清除效果，術后結石復發(fā)風險低，療效顯著，這主要是因為經皮經肝穿刺一期硬質膽道鏡取石術中盡管未打開腹腔，但利用膽道鏡可確保手術視野不受影響，保證了取石效果。本研究中，2組患者的手術時間比較無顯著差異，但觀察組的術中出血量少于對照組，術后首次排氣時間、術后下床活動時間、住院時間均短于對照組，術后1～3 d的VAS評分、C反應蛋白、白細胞介素-6均低于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明相比于開腹手術，經皮經肝穿刺一期硬質膽道鏡取石術可減輕手術操作對肝內膽管結石患者造成的創(chuàng)傷，實現外科手術治療的微創(chuàng)性，減少炎癥因子釋放，進一步降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，促使患者術后盡快康復，這主要是因為經皮經肝穿刺一期硬質膽道鏡取石術中經皮經肝穿刺置入硬質膽道鏡，可縮小手術切口，減少術中出血量，從而實現外科取石手術的微創(chuàng)性。本中心從2019年1月開展經皮肝膽管應用硬質膽道鏡微創(chuàng)取石技術，到目前已成功開展200余例，本研究納入觀察的60例，在硬質膽道鏡微創(chuàng)取石碎石方面積累了較豐富的經驗，并在臨床實踐過程中做了改進：通過加壓裝置進水，使視野更清晰；使用硬質鞘管頂住結石，碎石取石安全快速；使用硬質膽道鏡通過Y鞘側管負壓，可及時將沖洗水及結石殘渣吸出，避免沖洗水及結石殘渣進入胃腸道引起水中毒及感染，還可延長取石操作時間，提高單次操作的結石清除率；操作僅在腹部作1個約0.5 cm的小孔，對患者身體情況要求比開腹手術低，部分患者在靜脈復合麻醉下也可進行手術操作。該手術術后并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，恢復快，住院時間短，醫(yī)療總費用顯著減少。

綜上所述，經皮經肝穿刺一期硬質膽道鏡取石術不僅可提高肝內膽管結石患者的結石清除效果，降低術后遠期復發(fā)風險，還可減輕手術創(chuàng)傷，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，加快術后康復進展，減少住院總費用，值得向基層醫(yī)院推廣應用。但本研究樣本量較小，研究結果具有一定局限性，還需擴大樣本量進一步研究。