張璐芳，于士昌，翟建賓，趙臣亮，趙宏達(dá),趙 亮

(1.河北省衛(wèi)生健康委員會綜合監(jiān)督服務(wù)中心中醫(yī)處,河北 石家莊 050200；2.河北省中醫(yī)院外三科,河北 石家莊 050200)

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤疾病，主要臨床癥狀有咳嗽、咯血、胸痛等，其發(fā)病率和病死率居惡性腫瘤首位，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。目前，臨床治療肺癌的方法主要包括手術(shù)治療、放療、化療、免疫治療等，其中手術(shù)結(jié)合化療應(yīng)用較廣泛，但手術(shù)治療會導(dǎo)致肺癌患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)一步增加能量消耗，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫力下降等現(xiàn)象，而化療亦會導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，使術(shù)后恢復(fù)效果受到影響；因此，給予肺癌術(shù)后化療患者營養(yǎng)支持對促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有積極意義[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)治療中的一種，能夠為肺癌術(shù)后化療患者提供代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)，同時可維持腸黏膜結(jié)構(gòu)及屏障功能[3]，但化療會導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)進(jìn)而影響普通飲食的營養(yǎng)攝取，而腸外營養(yǎng)治療不經(jīng)腸道吸收，可有效改善患者營養(yǎng)攝取狀況[4]。有研究認(rèn)為采用腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)可提高化療患者的生存質(zhì)量,改善預(yù)后[4]。患者的營養(yǎng)狀況及全身的免疫狀態(tài)是影響患者生存質(zhì)量和預(yù)后的重要因素，但采用腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)對肺癌術(shù)后化療患者營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響尚缺乏深入研究?；诖?，本研究選取110例肺癌術(shù)后化療患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，旨在為肺癌患者術(shù)后營養(yǎng)恢復(fù)提供有效參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年5月至2021年11月我院收治的110例肺癌術(shù)后化療患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(55例)和觀察組(55例)。對照組中，男40例，女15例；手術(shù)切口5～14 cm，平均(9.54±1.85)cm；年齡40～61歲，平均(50.54±4.98)歲；肺癌類型[5]：鱗癌21例，腺癌18例，其他16例；手術(shù)方式：肺葉切除24例，肺段或楔形切除28例，全肺切除3例。觀察組中，男41例，女14例；手術(shù)切口5～15 cm，平均(9.61±1.90)cm；年齡40～62歲，平均(50.79±5.06)歲；肺癌類型：鱗癌23例，腺癌17例，其他15例；手術(shù)方式：肺葉切除23例，肺段或楔形切除27例，全肺切除5例。2組患者性別、手術(shù)切口、年齡、肺癌類型、手術(shù)方式等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審核并批準(zhǔn)(2017-科研-16)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[6]中關(guān)于肺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診；術(shù)后預(yù)計生存時間≥3個月；無放療、化療史；營養(yǎng)風(fēng)險篩查表[7]評分≥3分；無精神系統(tǒng)疾病，具備正常溝通交流能力；依從性較好，能夠積極配合治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有手術(shù)或化療禁忌證；伴有胃腸道疾病、血液系統(tǒng)疾??；合并肝癌、胃癌等其他惡性腫瘤；伴有免疫系統(tǒng)疾病或感染性疾?。粎⑴c本實驗研究的同時參加其他研究。

1.3 方法

對照組患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，對其進(jìn)行飲食指導(dǎo)、生命體征監(jiān)測及抗感染等常規(guī)處理。經(jīng)鼻放置腸管，保證腸管末端越過十二指腸乳頭且在空腸內(nèi)，經(jīng)腸管勻速滴注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，批號：101093786，1 kcal/mL]，滴注速度：第1天70 mL/h，若患者無不適感，第2天以100 mL/h的速度進(jìn)行滴注。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予腸外營養(yǎng)治療，主要包括葡萄糖、電解質(zhì)、氨基酸、維生素長鏈脂肪乳及微量元素等營養(yǎng)液，經(jīng)過深靜脈導(dǎo)管勻速滴入腸外營養(yǎng)注射液[遼寧海思科制藥有限公司，1 000 mL/袋]，7 d后改為腸內(nèi)營養(yǎng)治療。2組均治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 營養(yǎng)指標(biāo) 于治療前、治療14 d后的清晨采取2組患者空腹靜脈血9 mL，以3 500 r/min離心10 min，取3 mL血清，采用全自動生化分析儀(深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司，BC 2200)檢測2組患者血清總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PA)水平。

1.4.2 免疫球蛋白 血液采集及血清制備同1.4.1，取3 mL血清用免疫比濁法檢測2組患者治療前、治療14 d后的血清免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G， IgG)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)水平，試劑盒購自上海原鑫生物科技有限公司。

1.4.3 T淋巴細(xì)胞 血液采集及血清制備同1.4.1，取3 mL血清，采用流式細(xì)胞儀(重慶博奧新景醫(yī)學(xué)科技有限公司，Cytonova 2040S)測定2組患者治療前、治療14 d后的血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD56+水平。

1.4.4 手術(shù)切口愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率 治療期間觀察并記錄2組患者手術(shù)切口愈合時間及并發(fā)癥(包括術(shù)后切口出血、切口感染等)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較

與治療前比較，治療14 d后2組患者血清TP水平及觀察組血清ALB、PA水平均升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療14 d后觀察組血清TP、ALB、PA水平均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 2組患者免疫球蛋白比較

與治療前比較，治療14 d觀察組患者血清IgG水平升高，且觀察組高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者免疫球蛋白比較

2.3 2組患者T淋巴細(xì)胞比較

與治療前比較，治療14 d觀察組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD56+水平均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者T淋巴細(xì)胞比較

2.4 2組患者手術(shù)切口愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療期間，觀察組手術(shù)切口愈合時間短于對照組(P<0.05)；2組患者切口感染、切口出血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者手術(shù)切口愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較(n=55)

3 討論

肺癌根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)可分為非小細(xì)胞肺癌及小細(xì)胞肺癌，其中非小細(xì)胞肺癌占肺癌的大多數(shù)。在肺癌的進(jìn)展期，癌細(xì)胞與正常的細(xì)胞爭搶營養(yǎng)，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不足，使患者生理機(jī)能及免疫系統(tǒng)受到影響[8]。目前，手術(shù)是唯一可能治愈肺癌的治療方式，但手術(shù)會增加機(jī)體對蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，導(dǎo)致肺癌患者術(shù)后營養(yǎng)不足，而化療藥物會導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)[9]。因此，營養(yǎng)補(bǔ)給對促進(jìn)肺癌術(shù)后化療患者的恢復(fù)極其重要，其中腸內(nèi)營養(yǎng)治療能夠為患者提供所需的營養(yǎng)物質(zhì)，但該方式營養(yǎng)需要經(jīng)過腸道吸收，而化療患者存在胃腸道反應(yīng)，容易出現(xiàn)惡心、腹痛、腹脹等不良反應(yīng)，影響營養(yǎng)支持效果[10]。因此，亟需探尋一種積極有效的治療手段以提高對肺癌術(shù)后化療患者的臨床治療效果。本研究將腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合使用，以提升肺癌術(shù)后化療患者營養(yǎng)狀況及免疫功能，取得了較好的效果。

由于肺癌本身、術(shù)后治療及化療等因素，大部分肺癌術(shù)后化療患者存在食欲不振的現(xiàn)象，且部分患者化療耐受力較差，化療藥物毒性會引起胃腸道反應(yīng)，增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，腸內(nèi)營養(yǎng)治療在提供營養(yǎng)支持的同時可促進(jìn)胃腸蠕動，對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收更符合生理狀態(tài)；而腸外營養(yǎng)是一種經(jīng)過靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)治療方式，適用于腸道功能較弱、營養(yǎng)吸收較差的肺癌術(shù)后化療患者，能夠為其提供有效的營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)不良狀況，同時提高患者免疫力，進(jìn)而縮短患者手術(shù)切口愈合時間，促進(jìn)患者恢復(fù)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)切口愈合時間短于對照組，而2組患者切口感染、切口出血的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步證明了腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療能夠有效促進(jìn)肺癌術(shù)后化療患者術(shù)后恢復(fù)，且安全性好，與既往研究結(jié)果一致[13]。

肺癌患者多存在營養(yǎng)惡性消耗、代謝障礙的情況，且手術(shù)會導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，增加對營養(yǎng)物質(zhì)的消耗；此外，化療會使患者食欲不振而引起營養(yǎng)不良，并且會破壞患者免疫系統(tǒng)，使患者免疫功能下降，甚至加重免疫抑制狀態(tài)[14-16]。TP、ALB、PA作為營養(yǎng)相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)，能夠反映機(jī)體肝合成儲備功能，其水平越高，表示患者營養(yǎng)狀況越良好；IgG、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD56+均為臨床常見的免疫功能指標(biāo)，其水平下降預(yù)示著肺癌術(shù)后化療患者免疫功能損傷加重[17-18]。本研究結(jié)果顯示，治療14 d后，觀察組血清TP、ALB、PA、IgG、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD56+水平均高于對照組，提示腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療能夠改善肺癌術(shù)后化療患者的營養(yǎng)狀況，提高患者免疫功能。分析其原因可能為腸內(nèi)營養(yǎng)通過胃腸道為肺癌術(shù)后化療患者提供機(jī)體代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)，符合人體生理，但對于伴有胃腸道反應(yīng)的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果不佳，而腸外營養(yǎng)治療不經(jīng)過患者胃腸道，將營養(yǎng)物質(zhì)通過靜脈通道進(jìn)行輸注，可改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀況，而保證營養(yǎng)物質(zhì)的攝入是維持人體正常免疫功能的基礎(chǔ)，營養(yǎng)不足會加重機(jī)體免疫功能的損傷[19-20]。

綜上，腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療能夠有效改善肺癌術(shù)后化療患者的營養(yǎng)狀況，進(jìn)一步提升患者免疫功能，進(jìn)而提高患者術(shù)后恢復(fù)效果。但本研究為單中心研究，且樣本量較少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚。臨床可對腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)在肺癌術(shù)后化療患者中的應(yīng)用進(jìn)行多中心研究，以進(jìn)一步提高研究結(jié)果的可靠性及準(zhǔn)確度。